SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Nadège Lemeunier a effectué une thèse sur l'évolution naturelle de la lombalgie commune. Elle nous explique comment classer les lombalgies et envisager un pronostic pour chaque patient....

Nadège Lemeunier, PhD épidémiologiste27/10/15

Nadège Lemeunier

Master 2 en Biologie

Docteur en Science (épidémiologie)

Post-doctorante au Canada (Toronto)

Enseignant/chercheur à L’institut Franco-Européen de Chiropraxie

 

Interview proposé par Karl Vincent, DC Président de la SOFEC

 

 

1/ Quel est votre parcours académique?

Mon parcours académique est universitaire et spécialisé dans la biologie. J’ai un master II Professionnel en Vectorologie et Thérapie génique à l’Université Paul Sabatier de Toulouse. Dans le cadre de ce master, j’ai du effectué un stage de 6 mois en tant que cadre junior de recherche, qui s’est conclut par un CDD de deux ans, dans les laboratoires Pierre Fabre. Durant cette expérience, j’ai adoré travailler en équipe et transmettre ma passion et mes connaissances aux stagiaires et autres membres du groupe, c’est pour cette raison que je me suis ensuite réorientée vers l’enseignement. J’ai travaillé pour plusieurs établissements supérieurs privés dont l’IFEC, qui m’a rapidement proposé de m’embaucher à temps plein et de me financer une thèse en parallèle de mes enseignements. J’ai obtenu mon doctorat en épidémiologie en janvier 2015 qui avait pour objectif l’étude des douleurs lombaires dans la population générale, et plus spécifiquement son évolution et ses classifications.

 

2/ Quelles sont vos fonctions actuelles ?

Je suis enseignante/chercheur à l’Institut Franco-Européen de Chiropraxie (IFEC) sur le site de Toulouse, mais actuellement je suis en post-doctorat à Toronto au Canada pour une durée d’un an, où je travaille sur l’élaboration de recommandations de bonne pratique en chiropraxie selon la méthodologie de la Haute Autorité de Santé (HAS) en collaboration avec l’équipe de recherche du Pr Pierre Côté (DC, MSc, PhD).

 

3/ Vous avez effectué une thèse sur la lombalgie. En France, le terme de lombalgie commune est le plus souvent utilisé à la différence des anglo-saxons qui utilisent plutôt celui de lombalgie non spécifique. Pourriez-vous nous éclairer ?

Les deux termes sont à mon avis exacts et complémentaires.

La lombalgie est dite non spécifique, lorsqu’aucune cause précise ne peut être identifiée. Le seul argument pour ce diagnostic est l’absence d’anomalie radiographique et biologique « convaincante » en faveur d'une atteinte spécifique. Le diagnostic de lombalgie non spécifique reste donc un diagnostic d'élimination et la cause anatomopathologique précise sous-jacente demeure le plus souvent indéterminée. A l’inverse, la lombalgie est dite spécifique, lorsqu’il est possible de la mettre en relation avec une atteinte identifiée de la colonne vertébrale ou une autre pathologie notamment inflammatoire, infectieuse ou métabolique. Cette occurrence est peu fréquente et voilà pourquoi la lombalgie non spécifique est synonyme de commune car la plus représentée dans la population générale.

 

4/ Les cliniciens utilisent aujourd’hui une classification en trois catégories dîtes aigue, subaiguë ou chronique. Pourriez-vous les définir ?

La douleur aiguë est considérée comme une douleur de courte durée allant de 4 à 6 semaines maximum, qui évolue en général vers la guérison, même si les récidives ou la chronicité ne sont pas exclues.

La douleur subaiguë, moins fréquente que la douleur aiguë, est considérée comme une douleur qui dure au delà de 4 à 6 semaines pour s’étendre jusqu’à 3 mois maximum.

Après 3 mois, la douleur évolue en douleur chronique, quasi constante. Cette catégorie est considérée comme la moins fréquente mais la plus invalidante.

 

5/ Quelles sont les limites de cette classification ?

Cette classification évolutive, encore très utilisée par les cliniciens, est en fait un simple constat à posteriori, permettant de distinguer les patients avec un pronostic favorable ou non. Elle se base sur un seul épisode de douleur, ce qui ne suffit pas pour décrire l’évolution des douleurs lombaires dans le temps.

 

6/ Ne serait-il pas préférable d’envisager les choses de manière différente ?

Il est préférable de réfléchir différemment, c’est à dire sur le long terme, en considérant la lombalgie commune comme une affection, qui est souvent récurrente, et où les antécédents douloureux sont liés à l’occurrence de futurs épisodes. Ces épisodes douloureux sont dépendants les uns des autres et donc indissociables. Le rythme des épisodes douloureux est une information importante à prendre en compte pour un clinicien.

 

7/ Sur le plan épidémiologique, la caractérisation de l’évolution de la douleur lombaire se fait souvent à l’aide du « questionnaire nordique ». Que caractérise t-il exactement ?

Le questionnaire Nordique prend en compte cinq périodes basées sur le nombre total de jours avec douleurs dans l’année précédente : Aucune douleur (0 jours), 1 à 7 jours,  entre 8 et 30 jours, plus de 30 jours de douleurs mais pas tous les jours, et douleurs quotidiennes. Cependant, aucune information ne mentionne si les limites entre chaque groupe sont appropriées. Ces périodes, fixées de façon arbitraire, ne révèlent peut-être pas la véritable distribution des réponses. En fait, les groupes de cette classification, n’ont pas été formellement validés.

Une simplification de la classification précédente a ensuite été proposée. Elle repose sur le fait que les personnes ayant au maximum 30 jours de douleurs dans l’année précédente, ont un profil complètement différent de celles qui ont plus de 30 jours douloureux dans l’année précédente. D’autres études montrent que le seuil de 30 jours sépare deux groupes de personnes significativement différents à l’aide de variables psychosociales, et que les pronostics sont également différents entre ces deux groupes. Cette classification simplifiée, dissociant 3 groupes (0, 1 à 30 et >30 jours douloureux), est depuis utilisée dans plusieurs études épidémiologiques et cliniques.

Grâce au suivi SMS effectué pendant un an dans la population générale, la distribution réelle du nombre de jour avec douleur dans une année a pu être étudiée. La distribution réelle du nombre total de jours avec des douleurs lombaires par individu dans une année révèle 5 groupes visuels, dont les deux derniers (entre ‘175 et 364 jours’ et ‘douleurs quotidiennes’) sont très peu représentés (n=8 et 6/261 respectivement). Les trois groupes restant coïncident à quelques jours près avec les trois groupes de la classification simplifiée du questionnaire Nordique (‘sans douleur’, entre ‘1 et 30 jours’ et ‘plus de 30 jours’ avec douleurs), consolidant ainsi l’utilisation de cette classification dans les études épidémiologiques. En revanche, les groupes ‘1 à 7 jours’ et ‘8 à 30 jours’ de douleurs de la classification originale du questionnaire Nordique forment un groupe homogène dans la distribution naturelle, confirmant ainsi les résultats à l’origine de la classification simplifiée.

 

8/ Ce questionnaire présente lui aussi certaines limites. Quelles sont-elles ?

Les classifications du questionnaire Nordique, qu’elles soient originale ou simplifiée, ne prennent pas en compte le rythme des épisodes douloureux dans le temps.

 

9/ Une étude suédoise récente a permis d’étudier l’évolution de la douleur lombaire de manière différente grâce à l’utilisation des téléphones portables des patients et de SMS ? Pourriez vous nous expliquez en quoi cela consiste ?

Des SMS, constitués de questions courtes, sont envoyés automatiquement à intervalles réguliers (toutes les semaines par exemple) à toute la population étudiée. Un taux de réponse très élevé (autour de 80 %) a été obtenu par cette étude suédoise, à condition que les participants soient bien encadrés. L’utilisation de ce système permet de pallier à la dégradation progressive de la mémoire identifiée lors du remplissage rétrospectif des questionnaires, indiquant que ces données peuvent être utilisées avec une grande confiance. Toutefois, la principale limite de ce suivi est le petit nombre et le libellé limité des questions.

Dans ma thèse, des données en temps réel dans la population générale danoise âgée de 49/50 ans ont été recueillies grâce au suivi SMS. Une nouvelle classification basée sur des profils d’évolution alternant épisodes douloureux et épisodes non douloureux sur un an a pu ainsi être mis en place. Un  épisode non douloureux avait déjà été défini au préalable, par d’autres auteurs, comme une période de quatre semaines consécutives sans douleur lombaire.

Trois principaux groupes d’évolution ont été identifiés : 

1)    Le groupe ‘pas ou peu de douleurs’ qui concerne les personnes sans douleur et celles avec un épisode douloureux bref de 15 jours maximum, sans récidive.

2)    Le groupe de ‘douleurs épisodiques’ incluant soit les personnes avec quelques épisodes douloureux brefs, soit celles présentant au moins un épisode douloureux d’un mois minimum.

3)    Et le groupe de ‘douleurs plus ou moins constantes’ composé de personnes ayant de longues périodes douloureuses et persistantes d’au moins 3 mois, celles sans épisode non douloureux et celles avec des douleurs quotidiennes.

 

10/ Qu’est ce que cela apporte de différent par rapport au questionnaire nordique ?

Dans cette classification la durée et le rythme des douleurs dans le temps sont pris en compte. Si la lombalgie se définie comme fluctuante et récurrente, cet aspect est donc très important.

 

11/ Votre thèse a permis de comparer les 2 méthodes d’évaluation. Quelles sont les différences?

La classification épisodique, obtenue par suivi SMS, permet d’apporter des informations plus détaillées sur la durée et l’enchaînement des épisodes douloureux dans le temps, informations qu’il n’est pas possible de récolter par questionnaire.

Ces classifications ont donc une utilité différente, tout dépend de ce que le clinicien veut observer et/ou étudier. La caractérisation et la description du dernier épisode douloureux doit se faire grâce à la classification du questionnaire Nordique, en revanche pour en savoir plus sur l’évolution des douleurs dans le temps et avoir une idée du pronostic, il est plus pertinent d’utiliser la classification épisodique. Cette dernière peut permettre au clinicien d’avoir une idée du rythme des épisodes douloureux pour mieux anticiper la fréquence de ces consultations. De plus, le thérapeute peut ainsi rassurer son patient en lui expliquant que la fréquence des épisodes douloureux n’est pas alarmante et qu’elle fait partie de l’évolution naturelle des douleurs lombaires.

 

12/ Les facteurs dits biopsychosociaux sont susceptibles de jouer un rôle importants dans cette évolution ? Quels sont ces facteurs ?

L’implication des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux dans les douleurs lombaires est bien acceptée et leur prise en compte est également indispensable. Plusieurs études cliniques étudient l’importance de ces facteurs dans l’évolution des douleurs lombaires, mais très peu se sont intéressées à la population générale, et ont utilisé des suivis répétés dans le temps.

Dans ces études, les populations sélectionnées comprennent des personnes de tous âges. Or, le risque de masquer des informations n’est pas négligeable si l’on considère que l’évolution des douleurs lombaires est peut-être dépendante ou influencée par l’âge. On peut supposer qu’à chaque tranche d’âge, l’accumulation progressive au cours de la vie d’épisodes douloureux, mais aussi l’exposition à des facteurs physiques, psychiques, sociaux ou environnementaux contribueraient ensemble à faire évoluer la lombalgie.

La base de données utilisées dans cette thèse, comprends des personnes du même âge (40 ans en début d’étude) qui rapportent pendant près de 10 ans des informations biologiques, psychologiques et sociales les concernant. Certaines de ces données ont servir à confronter les classifications décrites plus haut.

Les variables biologiques regroupent le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC) et le score IRM. Le score de santé psychique et le score de croyances sur les douleurs lombaires représentent les variables psychologiques. Le niveau d’éducation, le type d’emploi, la charge physique au travail, le type d’activités physiques et le nombre d’heures par semaine passées à faire du sport décrivent les variables sociales.

 

13/ Avez-vous évalué leur impact sur l’évolution de la douleur lombaire ?

L’étude de l’impact de ces facteurs sur l’évolution des douleurs lombaires est en cours et un article en fera le compte rendu.

Il faut noter que ces facteurs sont surtout impliqués dans la chronicité des douleurs lombaires.

 

14/ A l’issue de cette comparaison qu’est ce que cela nous apprend sur l’évolution de la douleur lombaire et de ces sous-groupes éventuels ?

Dans la littérature, la prévalence annuelle de la lombalgie non spécifique est stable quelque soit la définition des douleurs lombaires, le temps entre les suivis et la durée des études. D’après notre étude, la prévalence annuelle moyenne dans la population générale danoise entre 40 et 50 ans est d’environ 65%, avec un quart des participants qui rapportent des douleurs lombaires supérieures à un mois. 

Sur le plan individuel, l’absence de douleur en début d’étude représente environ un quart de la population générale, et apparaît comme un facteur protecteur. Concernant les personnes avec des douleurs lombaires en début d’étude, le profil d’évolution stable est le plus rapporté, même si quelques fluctuations sont aussi visibles. Quelques soient les classifications utilisées, ces fluctuations se font plutôt entre catégories voisines de classification mais rarement entre catégories extrêmes. Par exemple, les personnes n’ayant jamais de douleurs en début d’étude peuvent évoluer dans le groupe de 1-30 jours avec douleurs dans l’année mais ne passent jamais dans le groupe avec plus de 30 jours douloureux par an, et vice versa, de même pour la classification épisodique.

 

15/ Pour en revenir à la pratique clinique, en quoi cela peut-il modifier l’approche de la lombalgie commune ?

Les connaissances sur l’évolution naturelle d’une pathologie aident à orienter les cliniciens dans leur pronostic et renseignent les attentes des patients. De plus, l’évolution naturelle d’une pathologie sert de base, ou de référence, à laquelle se référer pour analyser par la suite les effets d’une prise en charge. Ces connaissances aident donc à déterminer l’efficacité des traitements en établissant si l’intervention en question améliore, empire ou stabilise l’évolution naturelle de la pathologie.

 

16/ Quels sont les éléments pertinents à retenir pour un praticien  de santé ?

Trois points sont à retenir dans ces études :

1)    La stabilité des douleurs lombaires dans le temps qui permet de « prédire » l’évolution future d’un patient

2)    La classification de ces douleurs lombaires en fonction de la durée mais aussi du rythme des épisodes douloureux dans le temps permet un triage des patients

3)    La lombalgie non spécifique est un modèle biopsychosocial qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire prenant en compte les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux de façon équivalente.

 

 

17/ En quoi cela peut-il modifier la prise en charge d’un patient lombalgique ?

La stabilité des douleurs lombaires dans la population générale permet aux praticiens de santé d’avoir une meilleure connaissance sur l’histoire naturelle de la lombalgie non spécifique. Ils peuvent ainsi en fonction de l’anamnèse en partie basée sur la durée et l’enchaînement des épisodes douloureux dans le passé de leurs patients, orienter et améliorer la prise en charge, estimer la fréquence des consultations et présager le pronostic.

 

18/ Qu’est ce cela implique pour le patient ?

La principale raison d’insatisfaction pour un patient après un soin médical pour une douleur lombaire est l’absence ou le manque d’informations et d’explications adéquates concernant leurs douleurs lombaires. A partir de ces données, le praticien est en mesure d’expliquer plus en détail la nature de l’affection à ses patients qui comprennent alors l’impact de cette évolution sur leur vie quotidienne ainsi que l’efficacité quelquefois limitée des traitements, retrouvant ainsi une confiance plus stable en leur praticien.

 

19/ Et pour les recherches futures ?

Pour les chercheurs, ces résultats permettent d’en savoir plus sur la propre logique de la lombalgie non spécifique. Les classifications mises en avant dans cette thèse peuvent maintenant être utilisées. Si les classifications basées sur le nombre total de jours avec douleurs et le rythme des épisodes douloureux sont différentes, il est maintenant intéressant d’étudier en quoi elles différent précisément.

La lombalgie non spécifique est plus qu’une douleur dans le bas du dos, il reste à comprendre comment les dimensions biologiques, et psychosociales interagissent pour déterminer l’évolution et la progression des douleurs en fonction de différentes tranches d’âges. La recherche doit étudier la charge accumulée tout le long de la vie et comment les individus y font face. Chercher des liens de causalité entre ces facteurs biologiques, psychologiques et sociaux et les différents groupes d’évolution permettraient de créer des profils de personnalités lombalgiques qui apporteraient un nouvel aperçu des mécanismes causals, des facteurs pronostics et des stratégies de traitements plus efficaces.

 

20/ A l’issue de cet interview auriez-vous quelque chose à rajouter ?

Par le biais de ces travaux, j’aimerais faire passer un message. La recherche est un outil supplémentaire qui sert aux professionnels de santé dans l’évaluation de leurs patients et dans leurs prises de décisions thérapeutiques. Ignorer cet outil ou ne pas savoir s’en servir empêche les praticiens de santé d’exercer leur profession dans tous les aspects qu’elle offre. Par définition, un praticien de santé doit savoir mener sa prise en charge en tenant compte de son expérience clinique, de l’individualité du patient et des connaissances en recherche dans son domaine. Si une de ces qualités est défaillante ou manquante la prise en charge n’est pas complète.

 

21/ Toute l’équipe de la SOFEC se joint à moi pour vous remercier de votre participation à cette interview.

Merci à vous, je reste disponible pour tous commentaires, discussions ou questions par mail : nlemeunier@ifec.net