SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Mario Millan, MD, PhD. L'effet des manipulations vertébrales sur la douleur induite et le mouvement

Mario Millan, MD, PhD14/04/14

Interview conduite par Karl Vincent DC, MSc

Président de la Société Franco-Européenne de Chiropraxie

Membre du conseil d'administration de l'Institut Franco-Européen de Chiropraxie, http://www.ifec.net/

Editeur de www.vertebre.com

 

 

 

 

Présentation de Mario Millan

Arrivé en 1993 de l’Argentine, pays où il est né et a obtenu son diplôme de Docteur en Médecine, Mario MILLAN s’installe dans le Var et exerce comme médecin généraliste pendant 7 ans dans le Centre Hospitalier de Pierrefeu du Var. Dans ce cadre, il anime une activité hospitalière très riche : Vice-président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), membre de la Commission des Gardes et Astreintes, de la Commission Locale de Matériovigilance, promoteur de divers projets tels qu’un Programme d’Initiative Communautaire (PIC) sur projet européen de réinsertion des malades mentaux : «Horizon », ou encore le projet de jumelage de ce centre hospitalier avec l’Hôpital grec d’Attiki à Athènes. Il y organise également les urgences somatiques et devient tout naturellement enseignant et coordonateur de son programme de formation.

 

En 2000, il intègre l’Ecole Nationale de Santé Publique pour devenir directeur d’établissements sociaux et médico-sociaux. Il prend son premier poste de direction en 2002 au Centre Départemental de l’Enfance et de la Famille de Gironde. Deux ans plus tard, il est affecté à l’Etablissement public St Antoine (EPSA), chargé, dans un premier temps, de la création et la direction d’un Foyer d’accueil médicalisé (FAM) pour traumatisés crâniens. Dans un deuxième temps, il dirigera l’ensemble de l’EPSA.

 

En 2007, il est nommé chargé de mission « Métiers et compétences » à la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, au ministère de la Santé, à Paris. Deux ans plus tard, quand il est promu adjoint au chef de bureau « Démographie et formations initiales», il suit une formation continue à l’ l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, pour être Médecin Inspecteur en Santé Publique.

 

Pendant toute cette période il continue son activité d’enseignant commencée en Argentine dans la chaire Microbiologie à la Faculté de Sciences Médicales en Mendoza, dans de nombreux organismes français , notamment à l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) dans le module GRH, sur la Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC).

 

Son activité de recherche se poursuit par l’inscription à l’université en qualité d’étudiant doctorant et par son départ au Danemark en qualité de chercheur au Centre Hospitalier Lillebælt, service des pathologies du dos, à Middelfart, d’avril 2011 à août 2012.

 

Depuis septembre 2012, il est nommé à l’Institut Franco-Européen de Chiropraxie (IFEC) en qualité directeur général et vient d’obtenir son doctorat en science, objet de notre interview.

 

 

1/ Pourriez-vous nous décrire succinctement le thème de votre doctorat ?

La douleur d'origine musculo-squelettique est un véritable fléau dans le monde occidental. L'un des traitements proposés est la manipulation vertébrale (MV). Cependant, malgré l'utilisation très fréquente de cet acte thérapeutique, son mécanisme d'action n'est pas encore complètement élucidé. La littérature, bien que prolixe, demeure confuse et parfois contradictoire. Nous avons voulu faire le point sur la recherche actuelle de manière critique et objective pour dégager des axes de travail afin de comprendre le mécanisme d'action de la MV, pour en définir les indications et la rendre encore plus efficace.

 

2/ Pourquoi avez-vous choisi de focaliser votre recherche sur la douleur induite expérimentalement ?

Le but principal de la recherche est d'aider les praticiens. Partir de situations cliniques, nous aurait très vite limités. Les variables à étudier sont trop nombreuses pour tirer des conclusions. L'une des raisons de ces incertitudes est dans l'objet même de l'étude. Nous sommes confrontés souvent à des "lombalgies" ou des "cervicalgies", qui ne sont que des symptômes très interspécifiques sans donner une idée de l'étiologie exacte provoquant cette douleur. Evaluer l'action d'un traitement sur quelque chose d'inconnu ne permet donc pas de conclure si l'effet constaté est le résultat du traitement ou de l'évolution naturelle de la maladie. De plus, si on tient compte du fait que dans la pratique clinique les moyens thérapeutiques sont souvent combinés (MV+exercice+ d'autres choix), il semble peu probable de tirer des conclusions sérieuses. Il nous a donc semblé pertinent d'isoler chaque paramètre pour l'étudier individuellement. Il s'agissait d'étudier l'effet de la MV sur une douleur induite expérimentalement.

 

3/ Qu’est ce qu’une douleur induite expérimentalement ?

C'est une douleur qui est provoquée afin être étudiée. Elle a l'avantage d'être mesurée, appliquée de la même manière à tous les sujets, reproductible autant de fois que nécessaire. Elle est le plus souvent produite par pression, grâce un algomètre qui permet aussi d’en mesurer le seuil. Elle peut aussi être produite par la température, ce qui est très intéressant, car ce moyen permet d'examiner les voies rapides et plus lentes de transmission de la douleur. Il existe également d'autres moyens de la produire comme l'électricité, l’injection de capsaïcine (substance qu'on trouve dans les piments), les étirements, etc.

 

4/ Vous expliquez que la manipulation vertébrale est rattachée à deux notions qui semblent liées. Quelles sont-elles ?

Parmi les explications proposées sur les mécanismes d'action de la MV sur la douleur, un certain nombre de chercheurs justifient cet effet à partir d'une approche biomécanique. C'est à dire qu'en améliorant le mouvement, la douleur musculo-squelettique diminuerait. D'autres ont une approche neurobiologique argumentant un effet direct de la MV sur la douleur. C'est donc l'objet de la thèse de comprendre ces mécanismes. Pour ce faire, nous avons commencé par un état des lieux réalisant deux revues critiques de la littérature scientifique: l'une sur l'effet de la MV sur la douleur et l'autre sur son effet sur l'amplitude du mouvement.

 

5/ Dans votre première revue quels sont les principaux critères qui vous ont permis de jauger de la qualité et de la pertinence des études que vous avez identifié sur la douleur ?

Nous avons commencé avec les critères classiques et validés par des conventions scientifiques telles que celle de Cochrane, Prisma ou encore Consort pour les essais cliniques. Mais nous avons très vite été confrontés au manque de distinction de la qualité des études des articles sélectionnés. Ces critères ne sont pas assez discriminants pour ces études car elles sont assez particulières. Nous avons donc complété ces critères par d'autres plus spécifiques. Le choix et la justification des critères sont expliqués et en libre accès dans la revue disponible sur PubMed.

 

6/ Combien d’articles pertinents de haute qualité avez-vous retrouvé sur la douleur ?

Sur la douleur en général, des milliers. Mais répondant strictement à nos critères d'inclusion, seulement 22. Ils regroupaient 43 essais cliniques, dont la plupart évaluent l'effet de la MV sur la douleur provoquée par pression.

 

7/ Peut-on dire de manière fondée que la manipulation vertébrale a une action sur la douleur induite expérimentalement ?

La réponse est assez claire: oui. Elle mérite cependant d’être nuancée selon la manière dont la douleur est produite. Mais ces nuances, loin d'attendrir les conclusions, ouvrent des pistes dans la compréhension des mécanismes d'action de la MV sur la douleur.

 

8/ Sur quel type de douleur induite expérimentalement la manipulation vertébrale agit-elle ?

Elle a une action claire sur la douleur provoquée par la pression. L'effet est mesuré, validé, reproduit et ne pose pas de soucis d'interprétation. Cependant, la réponse n'est pas la même si l'on observe son effet sur la douleur provoquée par la température. Or, ce mode de production de la douleur a l'avantage de pouvoir étudier distinctement l'effet sur la première douleur (plus rapide, transmises par des fibres Aδ, myélinisées) de la seconde (plus diffuse, non spécifique, lente, transmises par des fibres C, non myélinisées). Nous avons observé que les essais portant sur l'effet de la MV sur la première douleur n'obtenaient pas de résultat, par rapport aux groupes contrôles, alors qu'un effet hypoalgésique est constaté sur la seconde douleur. Ce constat d'action sur les fibres C permet de proposer des hypothèses sur les mécanismes d'action plus précis.

 

9/ Cette action antalgique est-elle locale ?

C'est ce que nous avons observé à partir des 43 essais cliniques, bien que la plupart des auteurs expliquent son action par un mécanisme systémique.

 

10/ Existe t-il une action à distance ou systémique ?

C'est l'un des apports de la lecture critique des articles publiés. Sur les 43 essais cliniques, 9 cherchaient à évaluer l'effet systémique de la MV. Cependant, ces essais n'ont pas tous réalisé les mesures en aveugle ; c'est à dire que la personne qui évalue la douleur n'est pas la même qui applique le traitement ou le placebo. Ceci est pour nous un critère important de qualité. C'est la raison pour laquelle, bien que nous observons que la MV n'a pas une action systémique, nous ne tirons pas une conclusion définitive, en attendant des études de meilleure qualité.

 

11/ Quelles sont les limites des données actuelles sur la douleur induite ?

La simplification du phénomène pour son étude, par essence, l'éloigne de la réalité clinique. Le but de la MV n'est évidement pas de se limiter à la pratique de laboratoire. Il faut aller plus loin et étudier l'ensemble complexe que présente une situation clinique. Par exemple, si nous prenons une pathologie mécanique, il y aura une composante de douleur similaire à celle produite par la pression. Mais il y aura aussi un phénomène inflammatoire qui va stimuler les nocicepteurs chimiques (chémorécepteurs), qui produira de la chaleur (thermorécepteurs), qui "réveillera" les nocicepteurs silencieux et les polymodaux. De surcroit, si la douleur persiste passant à la chronicité, les mécanismes vont varier et nous serons aussi confrontés à d'autres phénomènes comme l'allodynie (un stimulus non douloureux en situation normale fait mal) et hyperalgésie (un stimulus douloureux fait plus mal que ce qui ne devrait).

 

12/ Bon nombre de praticiens rattache la notion de douleur à celle du mouvement. Pourquoi selon vous ?

L'une des explications possibles pourrait être le manque de recherche fondamentale dans ce domaine. Les hypothèses avancées sont donc formulées par ceux qui utilisent la MV au quotidien, donc les cliniciens, qui observent directement ses effets d'amélioration du mouvement. Cela étant, en clinique, on ne peut pas attribuer cette amélioration à une action sur le mouvement ou sur la douleur.

 

13/ Quels ont été les critères principaux vous permettant de juger la qualité des études sélectionnées sur le mouvement ?

La démarche fut similaire à celle de la première revue. Elle fut cependant plus rapide en raison de l'expérience capitalisée. Nous avons été encore plus attentifs aux conditions dans lesquelles les mouvements ont été évalués.

 

14/ Combien d’articles de haute qualité avez-vous trouvé?

Nous avons trouvé 9 articles évaluant l'action de la MV sur l'amplitude du mouvement cervical, 3 lombaire et deux sur l'ouverture de la bouche. Nous n'avons trouvé aucune action au niveau lombaire et une faible action sur les autres sites. Il est à préciser que nous n'avons sélectionné que des études chez des volontaires sains, pour les mêmes raisons de simplification que celles qui ont motivé le choix de la douleur expérimentale. La précision est importante car en clinique on observe fréquemment des patients qui améliorent leur mouvement après une MV. Ceci n'était pas l'objet de notre étude.

 

15/ Peut-on confirmer ce lien entre mouvement et douleur ?

A partir du moment où nous observons une action directe de la MV sur la douleur et que nous n'en observons pas sur l'amplitude du mouvement, nous concluons que c'est parce que la MV diminue la douleur que le patient peut rétablir le mouvement et non l'inverse.

 

16/ Comment expliquer les résultats sur la mobilité cervicale ?

Une partie importante de la rotation du cou dépend d'une seule articulation (atlanto-axoïde). Libérer cette articulation restitue une partie importante à la mobilité du cou. Alors que dans la région lombaire, le mouvement dépend d’un complexe musculo-squelettique plus renforcé et difficile à bouger.

 

17/ Finalement en quoi votre recherche diverge-t-elle des données de la littérature actuelle ?

Elle diverge dans les explications sur les mécanismes d'action de la MV sur la douleur. La plupart des auteurs affirment que la MV a une action sur les voies descendantes d'inhibition de la douleur et que par conséquence, elle aurait un mode d'action systémique (sur tout le corps). Or, nous avons observé un effet clair au niveau local et sommes restés critiques sur les études qui montraient un effet systémique. Nous avons bien entendu cherché à comprendre la raison de la différence. Pour ce faire, nous avons étudié toutes les références des articles revus et suivi successivement les références citées pour arriver à la source des connaissances dans le domaine. Ce faisant, nous avons constaté un biais généré par la distorsion des citations successives. En effet, un article très intéressant et de bonne qualité publié en 1995 par Anthony Wright émet l'hypothèse que la MV a une action sur le noyau dorsal de la substance grise périaqueducale. Cette hypothèse est bien documentée par des recherches fondamentales, mais elle ne reste qu'une hypothèse. A partir de là, un autre auteur le cite affirmant que "une hypothèse récente affirme que...", puis quelqu'un d'autre le cite disant "il est supposé que", puis cela devient "il est admis que..." pour finir par "il est démontré que...". De surcroit le nombre de chercheurs dans le domaine est extrêmement réduit. Ainsi, ils se citent mutuellement générant le biais qui expliquerait que 17 auteurs sur les 22 revus argumentent cet effet systémique à partir de ce même article de 1995.

 

18/ Quels sont les conséquences possibles de vos découvertes sur l’approche clinique?

La recherche a pour but d'améliorer la pratique clinique. Mais avant de tirer les conclusions, il faut rester prudent. Dans les articles revus les auteurs montrent l'augmentation des seuils de la douleur de 5% à 45%. Ces augmentations sont-elles pour autant cliniquement significatives? Il n'y a pas de réponse évidente à cette question. Dans la littérature on trouve une limite à 15%, mais nous considérons qu'elle est basée sur des situations qui ne ressemblent pas à celles étudiées dans nos articles. La question mérite, selon notre point de vue, d'être approfondie.

En revanche, ce qui en sort clairement est le fait que la notion de lésion manipulable perd de la pertinence. Nous avons vu que les études qui prédéterminaient le segment vertébral à manipuler obtenaient les mêmes résultats que ceux dont un clinicien déterminait une "lésion" ou que le segment était "fixé" , "hypo-mobile" , "hyper-mobile", ou encore qu'il présentait d'autres signes de type contractures, etc.

Nous avons également constaté que les résultats sont les mêmes, que la manipulation soit indistinctement réalisée vers la droite ou vers la gauche, que l'articulation produise le bruit de cavitation caractéristique ou pas.

Enfin, le fait que l'action hypoalgésique de l'acte se fasse sentir de manière bilatérale, mais aussi probablement en dessous et au-dessus du segment vertébral manipulé, permet de repenser ses indications spécifiques notamment dans le cadre de pathologies douloureuses. Si l'on prend en compte que l'effet est légèrement plus manifeste si l'on manipule au-dessus du foyer douloureux, on pourrait donc manipuler un ou deux segments vertébraux au-dessus des phénomènes douloureux, inflammatoires, etc. La diminution de la douleur, importante dans la prise en charge de ces pathologies, pourrait présenter un intérêt supplémentaire dans la pratique clinique.

 

19/ Quelles sont les limites de votre propre recherche ?

Nous cumulons les limites inhérentes aux articles revus (études non aveugles, problèmes dans l'interprétation des résultats, etc) qui sont examinés en détails dans les revues critiques avec nos propres limites. Parmi celles-ci, comme toute revue critique, nous ne pouvons pas être certains d'avoir assuré une exhaustivité des articles revus, même si nous avons cherché dans plusieurs bases de données, et nous sommes fait aider par un bibliothécaire professionnel. On pourrait aussi critiquer l'adaptation des critères de qualité définis par la communauté scientifique (PRISMA, Cochrane, Consort), mais nous avons choisi de croiser nos résultats avec d'autres critères pour ne pas pénaliser injustement les articles. Nous n'avons pas fixé de seuil d'exclusion, ce qui veut dire que nous tirons nos conclusions à partir de tous les articles, sans en écarter.

 

20/ Quels sont les points forts ?

C’est justement cette lecture critique qui nous a permis de déceler des biais de citation ou d'attribution injustifiés d'un mécanisme d'action de la MV systémique, alors que les essais montrent un effet locorégional. Un autre point fort est que les listes de contrôle sont assez détaillées pour permettre aux lecteurs de réaliser leur propre analyse de l'information; et que, dans les deux revues, il y avait un nombre assez important d'études pour examiner l'ensemble des questions posées.

 

21/ Quelles sont vos pistes pour les recherches à venir ?

Il faut sans doute chercher une meilleure compréhension des mécanismes d'action de la MV sur la douleur. Pour cela il faut continuer la recherche clinique, mais aussi réaliser de la recherche fondamentale. Sur la première, il me semble inutile de réaliser un énième essai pour savoir si la MV a un effet sur la douleur. En revanche, se posent des question auxquelles on se doit de répondre. Par exemple:

 

- Quelle est la durée de l'effet hypoalgésique produit par la MV ?

- Qu'est-ce qui pourrait potentialiser cet effet?

- Toutes les articulations génèrent-elles le même effet ?

- Les résultats sont-ils en rapport avec l'origine de la douleur?

- Existe-t-il une relation dose/effet?

- Quelles différences existent entre les effets de la MV et ceux de la mobilisation?

 

Ceci renvoi à quels sont les aspects de la MV à privilégier (force? vitesse? amplitude du mouvement? etc.).

Je pense également qu'il faut vérifier l'effet systémique sur la douleur et aussi étudier l'effet de la MV sur l'amplitude de mouvement chez les patients, chez qui elle est diminuée.

 

22/ A l’issu de cette interview, auriez vous quelque-chose à rajouter ?

J'ai pris un énorme plaisir à réaliser ce travail qui, je l'espère, sera relayé et complété par d'autres chercheurs. J'ai pu constater que la manipulation vertébrale à une place certaine dans le traitement des douleurs musculo-squelettiques et paradoxalement il n'y a que très peu de recherche dans ce domaine. Ce manque de matériel est parfois comblé par des spéculations qui altèrent l'image de cet acte thérapeutique. Il est temps d'objectiver autant que possible la MV afin qu'elle puisse rendre un service de qualité aux patients.

 

Dr Millan, toute l’équipe de la SOFEC vous remercie pour votre participation à cette interview.

 

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