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Conflit sous-acromial:recherche

Conflit sous-acromial:recherche17/03/2013

Voici 2 nouvelles publications au nom de notre société.

 

Elles ont été publiées en janvier 2014 dans la revue "International Musculoskeletal Medicine", volume 35, issue 4 (december 2013). Voir

 

 

Elles concernent le conflit sous-acromial. La première est une revue de la littérature sur les moyens diagnostiques de conflit, notamment l'échographie dynamique,  et la seconde est un essai de fiabilité sur les 2 tests dynamiques échographiques identifiés dans la revue. 

 

 

Voici quelques points intéressants:

 

 

Le conflit sous-acromial est avant tout un concept physiopathologique qui a 40 ans cette année et qui a été développé par Neer. Ce concept mécanique rend compte de la pathologie tendineuse fréquemment rencontrée au niveau de l'épaule. Selon Neer, elle est la conséquence d'un frottement de ces structures tendineuses notamment du supra épineux et de la bourse sous deltoïdienne sous l'arche acromial constitué par l'acromion, l'articulation acromio-claviculaire et le ligament acromio-coracoïdien (LAC).

 

Ce frottement serait la cause des tendinopathies du supra-épineux (épaississement, bursite, calcifications, entésopathies) voir des ruptures partielles et totales, en particulier chez les sportifs.

 

Bien que nous continuions à travailler sur la base de ce concept, nous devrions considérer un certain nombre d'éléments importants susceptibles de modifier notre approche des douleurs de l'épaule :

 

 

- Sur le plan du concept physiopathologique tout d'abord, le syndrome de Neer présente un certain nombre de failles et n'explique pas toutes les lésions observées: par exemple comment peut-on expliquer la présence de rupture partielle de la face profonde du supraépineux alors que cette partie du tendon n'est soumise à aucun frottement. Comment expliquer que certaines chirurgies d'acromioplastie (résection du LAC et d'une partie de l'acromion) ne soulagent pas le patient?

 

Sur le plan clinique, voir même dans certaines publications, il y a souvent une confusion entre le conflit (le mécanisme physiopathologique) et ses conséquences c'est à dire les tendinopathies et les bursites. Pourquoi: car les moyens diagnostiques utilisés dans les recherches (infiltrations anesthésiantes) ne permettent pas de faire la distinction entre le conflit ou ses conséquences ! La difficulté de la recherche actuelle est caractérisée par l'absence de gold standart diagnostique.

 

 

Il est aussi important de savoir qu'il existe un frottement physiologique des tendons de la coiffe pour tous les mouvements d'élévation du bras. Il est probable que pour des raisons multiples ce frottement devienne agressif dans le temps. Des facteurs anatomiques ont été identifiés comme la présence d'un acromion plus ou moins "crochu" susceptible de majorer ces frottements. Les activités physiques intenses en abduction rotation externe du bras peuvent amplifier le frottement.

 

 

Mais il existe probablement d'autres facteurs dans la genèse des douleurs de l'épaule. Les facteurs dégénératifs du tendon sont une cause probable. Un vieillissement entrainant un grossissement du tendon se trouvant piégé à son tour sous l'acromion pourrait provoquer un véritable cercle vicieux.

 

- une insuffisance musculaire est peut-être aussi à l'origine d'une instabilité articulaire. Les microtraumatismes répétés et les douleurs tendineuses inhibent le fonctionnement et la coordination des muscles péri-articulaires de la coiffe et du deltoïde. Ce faisant, la tête humérale s'excentre en haut et vers l'avant favorisant à son tour le conflit. Cette excentration est quasi systématique chez les patients souffrant de douleurs chroniques et la radio permet d'objectiver l'ascension de la tête humérale en haut et en avant.

Vous voyez donc se dessiner un multitude de causes créant un processus pathologique multifactoriel et complexe.

 

 

Quelques points pratiques sont à important à retenir:

 

 

Sur le plan diagnostic, les test orthopédiques que nous utilisons sont sensibles mais peu spécifiques. Ils ne permettent pas de faire un diagnostic causal de la douleur.

 

 

-il est donc important de s'aider d'outils diagnostiques complémentaires; l'échographie a un rôle majeur à jouer dans la reconnaissance des différents diagnostics de souffrances articulaires. La combinaison de l'échographie fonctionnelle et de l'examen physique permettent d'augmenter considérablement la spécificité de ce diagnostic. La caractère non invasif de l'examen, son coût faible et la possibilité d'étudier le patient en mouvement en fait un outil incontournable. Pour nous, qui sommes des praticiens manuels, nous pouvons imaginer l'intérêt de cet outil !

 

 

 

Gardons aussi à l'esprit que la radiographie reste un examen complémentaire majeur avec l'échographie. Les deux sont complémentaires. La radiographie permet, entre autre, de montrer une pathologie osseuse. Son rôle dans le diagnostic différentiel est indispensable. Elle permet aussi d'objectiver un acromion agressif ou une arthropathie acromioclaviculaire source de conflit.

 

 

C'est donc la raison pour laquelle, il était important de faire une étude complémentaire essayant d'évaluer la fiabilité diagnostique de l'écho dans le reconnaissance des signes de conflits (ce qui n'avait jamais été fait jusqu'à présent). 

 

 

La 2ème étude publiée est une étude de reproductibilité inter-examinateur qui a permis de montrer que "l'abduction impingement test" est fiable alors que le test de Hawkins ne l'est pas. Des études de validité clinique sont évidemment nécessaires.

 

 

 

Karl Vincent, DC, MSc