SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Jean-Yves Maigne MD, Professeur Associé au Collège des Hôpitaux de Paris, Rhumatologue, Chef de service à l'Hotel Dieu

16-11-200216-11-2002

Pr Jean Yves Maigne, MD,
President of the French Society of Manual (Orthopaedic and Osteopathic) Medicine
Head, Physical Medicine and Rehabilitation Center

Hotel Dieu Hospital, Paris, France

( http://www.sofmmoo.com/ )

Interview conducted by Karl Vincent DC,

President of the Franco-European Chiropractic society www.sofec.org
Member of the Board of Governors of the Franco-European Chiropractic Institute,
http://www.ifec.net/
Editor of vertebre.com,
www.vertebre.com

with the participation of

Cyril Fischhoff, DC

Member of the Board of Governors of the Franco-European Chiropractic Institute, http://www.ifec.net/
Co-Editor of vertebre.com

 

Translated by

Catherine Parodi, DC

Philippe Monéger, DC

 

Présentation de l’interview

J’ai contacté le Professeur J-Y MAIGNE (JYM), Rhumatologue, médecin rééducateur spécialisé en pathologie vertébrale, il y a maintenant plus d’un an (juin 2001). A l’époque, étant Enseignant à l’Institut Franco-Européen de Chiropratique (IFEC), j’ai appris que Cyril FISCHHOFF était en contact avec JYM dans le cadre de la rédaction de sa thèse concernant le « Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics ».

 

De plus, je savais que JYM venait de sortir un article très intéressant sur les pressions intra-discales dans cette revue chiropratique. Dans le cadre de mon enseignement à l’IFEC, et suite à certaines questions pertinentes de mes élèves, j’avais rencontré certaines difficultés dans la définition des lombalgies aiguës, des lumbagos, et des lombalgies chroniques. Afin de répondre à ces interrogations, je me suis rendu à la librairie Maloine de PARIS, pour y rechercher des références pouvant approfondir mes réponses. Je dois dire que le livre de JYM « Soulager le mal de dos » a répondu à mon attente. Bien plus, l’approche de la douleur que l’on rencontre en Médecine Manuelle est abordée dans son livre d’une façon remarquable, entre autre, au travers de ce qu’il nomme « les trois cercles de la douleur ».

 

De plus, son livre, pratique, concis et proche de la clinique, apporte des réponses sur l’origine des souffrances vertébrales qui ne sont pas toujours évidentes à caractériser en pratique libérale.

 

Compte tenu de l’intérêt que j’ai porté à ce travail et de ce qui précède, j’ai pris l’initiative de me mettre en relation avec JYM car je souhaitais mieux définir un certain nombre de points qui m’interpellaient. Je dois dire que j’ai eu une certaine « appréhension » avant de le contacter, dans la mesure où les rapports médico-chiropratiques n’ont pas toujours été au beau fixe …

 

J’ai été agréablement « surpris » par l’accueil qu’il m’a réservé, tant par sa disponibilité que de l’intérêt qu’il m’a porté au travers de ses réponses.

JYM témoigne aujourd’hui, vis-à-vis de la chiropratique d’un regard neuf et ouvert.

Dans une approche scientifique et rigoureuse, un dialogue particulièrement pertinent s’est donc instauré, et vous pourrez constater le résultat de cet échange, en lisant ce qui suit.

 

Introduction to Pr JY Maigne’s interview

 

I contacted Professor J.Y. Maigne (JYM), MD, rheumatologist and rehabilitation specialist in the field of spinal pathology about a year ago (June 2001). At this time, as a teacher at IFEC (Institut Franco-Européen de Chiropratique) I had heard that 6th year student Cyril Fischhoff was in touch with JYM about a thesis he was writing on JMPT. In addition, I knew JYM had just authored a very interesting article about internal disc pressure in this chiropractic journal. Also, while teaching at IFEC, and following some very relevant questions from my students, I had realised how difficult it is to define such terms as acute low back pain, lumbago, and chronic low back pain. In order to answer these questions, I went to the medical bookstore in Paris (Maloine ) looking for references.

 

I must say that JYM’s book, “Relieving back pain”, met my expectations. More so, the way pain is studied in the field of manual medicine is remarkably presented, especially through a new concept called: “the three circles of pain”. Besides his book is written in a practical and concise manner, based on clinical evidence and brings a number of answers on the various origins of spinal pains that are not always easy to define in private practice. At this point I decided to contact JYM in order to clarify some points.

 

I must say I was a little apprehensive, due to the fact that MDs and DCs always have had a difficult relationship. To my surprise Dr Maigne gave me a friendly welcome and spent much time answering my questions- which he found interesting. As a result JYM now demonstrates a new and more opened attitude towards chiropractic. Through a scientific and rigorous approach, a pertinent discussion took place, the result of which you are now about to read.

 

Q1 : Vous venez de publier un livre intitulé « Soulager le mal de dos » (aux éditions Masson). Ecrire un livre représente une entreprise longue et difficile. Cela témoigne d’un engagement scientifique important que vous avez décidé d’exposer. Quelles sont les motivations qui vous ont poussées à mener ce projet à bout?

You have just published a new book entitled « Relieving back pain » (Ed. Masson).Writing a book is a long and difficult task that requires an important scientific commitment. What were your motivations to complete this project?

 

JYM: for the past 20 years, I’ve managed people with “back pain”. I have published a number of research articles in this field. I thought it would be useful to review today’s research data, and to present a synthesis of it with my own views regarding spinal pain. This book is scholarly work but it is written in such a way that it can be understood by everyone.

 

JYM : Depuis 20 ans, je ne m’occupe, ou presque, que de patients ayant « mal au dos ». J’ai publié un certain nombre de travaux de recherche dans ce domaine. Il m’a semblé utile de faire le point, c’est à dire de présenter une synthèse de ma conception propre de la douleur vertébrale et des données actuelles. Il s’agit autant d’un travail de réflexion que d’un ouvrage de vulgarisation.


Q2 : Le mal de dos est un fléau social moderne. Pensez-vous que la prise en charge de ce mal soit rationnelle dans notre société ?

From a medical standpoint, do you think that today’s management of back pain is rational?

 

JYM: The French situation isn’t bad, even if spinal pathology is still treated as a minor subject in medical schools.

 

JYM : La situation française n’est pas mauvaise, même si la pathologie vertébrale reste encore le parent pauvre des études médicales.



Q3 : La difficulté de cette prise en charge n’est-elle pas liée, entre autre, à la difficulté d’établir exactement l’origine des souffrances ?

 

Would you agree that one of the reasons it is so difficult to manage back pain is that it is very difficult to clearly establish the origin of pain?

 

JYM: Yes, it is obvious. We’ll say more about it later in the interview.

 

JYM : C’est évident. Nous y reviendrons dans l’interview.

 


Q4 : WADDELL, Chirurgien Orthopédique, connu pour son livre « The Back Pain Revolution » et dont l’influence ostéopathique est connue, est le premier auteur à avoir incorporé une dimension psychique et sociale à la pathologie vertébrale commune (du moins dans les cas où la douleur passe d’un stade dit aigue à un stade chronique). Que pensez-vous de son approche?

Gordon Waddell, an orthopaedic surgeon and well-known author of the a book entitled « The Back Pain Revolution » , a man who also has great influence on osteopathy, is the first author to include a psycho-social dimension to the different etiologies of common spinal pathology (at least in cases where acute pain becomes chronic). What do you think of his approach to this problem?

 

JYM: I read his book with great interest, and wrote an article on it that was published in our Journal “La revue de médecine vertébrale” (see www.sofmmoo.com). Waddell first notices the failure of what he calls the Cartesian model, according to which one can link a given spinal pain to a specific spinal level

Indeed, there are many pains without obvious lesions, and many spinal lesions) with no clinical evidence or pain (for example discopathies).

The acute phase -the first 3 months- is of little interest to him. He sees no reason to look for a causative lesion, and as far as the treatment is concerned, he contends, everything works, more or less.

If the treatment doesn’t work, then comes the sub-acute phase, when what he calls the « yellow flags » should be looked for, as they herald the risk of chronicity. These yellow flags consist of false ideas that the patient is starting to have about his/her condition, like “I will become disabled”, and of an overall withdrawn attitude based on the fear to move, etc. At this point, Waddell becomes very interesting, since these psychological and social factors are real. How can one act upon them and prevent the advent of chronicity, which is the third phase? How to “re-activate” the patient and stimulate him? That is where the problem lies

 

JYM : J’ai lu son livre avec grand intérêt, et en ai rendu compte dans un article de notre revue, la Revue de Médecine Vertébrale (cet article est visible sur notre site http://www.sofmmoo.com/ ). Waddell constate d’abord la faillite de ce qu’il appelle le modèle cartésien, à savoir la conception selon laquelle « à chaque douleur (vertébrale), sa lésion (vertébrale) ».

Effectivement, il y a beaucoup de douleurs sans lésion évidente, et beaucoup de lésions vertébrales (par exemple des discopathies) sans traduction clinique. Puis il distingue trois phases évolutives en pathologie lombaire.

La phase aiguë, les trois premiers mois, lui semble sans intérêt. Il ne sert à rien de chercher une lésion causale, et pour le traitement, tout marche un peu.

Si ça ne marche pas vient la phase subaiguë, où il faut rechercher ce qu’il nomme les « drapeaux jaunes », annonciateurs d’un risque de chronicité. Ces drapeaux jaunes sont faits de fausses certitudes du patient sur son mal (« je vais devenir handicapé »), d’un repli sur soi, d’une peur de bouger… Là, Waddell devient très intéressant, car ces facteurs psychologiques et sociaux sont bien réels. Peut-on avoir une action sur eux et prévenir le passage à la chronicité, qui représente la troisième phase ? Peut on « réactiver » le patient, le stimuler ? C’est là tout le problème.

 

Q5 : Néanmoins ne pensez-vous pas que ce modèle de réflexion ne donne au mal de dos une connotation principalement psychologique ?

However, don’t you think that this model tends to consider back pain mostly as a psychological condition?

 

JYM: Certainly. Factors leading to chronicity cannot be only psychological in nature. The « -psychological model -only » makes no description of the pain distinctive features- for example if the pain is sharp or recent- and in fact does not take pain into consideration at all at this stage..

But if a pain becomes chronic, then it must have been acute at some point. Why wouldn’t there be a solution to treat back pain in its acute stage? Can’t we make the effort of understanding the pain process from its acute beginning?

There is a whole medical school of thought (of which Waddell is a representative) that thinks that way.

As far as I am concerned, I think that the inflammation of one of the component of the mobile segment (vertebral unit) is a major factor leading to chronicity (among others).

 

JYM: Certainement. Les facteurs qui mènent à la chronicité ne sont sans doute pas seulement psychiques. Le « tout psychologique » se reflète dans l’absence de description de la douleur aiguë ou récente et l’absence totale de réflexion à ce niveau. Si j’avais mal au dos, je n’irais sûrement pas consulter Waddell… Mais si une douleur est chronique, il a bien fallu qu’elle soit d’abord aiguë. Ne peut-on vraiment rien faire à ce stade ? Est il inutile d’essayer de comprendre ?

Il y a toute une école médicale (dont Waddell est un porte drapeau) qui pense ainsi.

En ce qui me concerne, je pense que l’inflammation d’un des constituants du segment mobile est un facteur majeur de passage à la chronicité parmi d’autres.

 

Q6 : Bien que vous souligniez l’importance des facteurs psychosociaux dans la genèse du mal de dos, vous insistez sur la frontière souvent floue entre les douleurs aigues et chroniques. Quelles sont ces limites?

Although you insist on the importance of psycho-social factors in the development of back pain syndromes, you also insist on the often unclear frontier between acute and chronic pain.) What are these limits?

 

JYM: An existing pain doesn’t’ suddenly undergo a change in nature after 3 months of evolution. It’s the same problem that is persisting- which means we haven’t been able to understand its mechanism, or that it was managed inappropriately or insufficiently when it started. Chronicity, according to Waddell, is only related to psychology. To me psychology is only one parameter among many. Some back problems resolve quickly and spontaneously, other stay. In both occurrences we may or may not have an efficient treatment to offer.

 

JYM : Une douleur ne change pas de nature, brusquement, au troisième mois d’évolution. C’est le même problème qui persiste, ce qui signifie que l’on n’a pas compris son mécanisme et qu’il a été mal ou insuffisamment pris en charge au début. La chronicité telle que la voit Waddell est uniquement liée à la psychologie. Ce n’est à mon sens qu’un facteur de risque parmi d’autres. Il y a des lombalgies qui guérissent vite et spontanément, d’autres qui sont durables. Dans les deux cas, on peut disposer, ou l’on peut ne pas disposer, d’un traitement efficace.

 

Q7 : Il semblerait, par conséquent, que les difficultés de classification des douleurs vertébrales vous aient poussé à développer un autre système d’interprétation. Ce système est avant tout pratique et se base sur la clinique. Il se nomme les « trois cercles de la douleur » et représente un élément fondamental et nouveau dans votre livre. Pourriez-vous nous expliquer en quoi consiste cette nouvelle classification ?

It would appear, as a consequence, that the difficulty in classifying spinal pains led you to develop another system to analyze pain). This system is mostly practical and clinic-based. It is called “the three circles of pain” and represents a fundamental and new element in your book. Could you explain what this new classification is all about?

 

JYM: I first asked myself: what are medical doctors being taught? When examining patients suffering from back pain, medical doctors are asked to eliminate the so-called secondary causes of low back pain. It is the only objective of the office visit, if I am to believe all the books, articles, and reports I read from French or foreign sources. So, out of 1000 patients, one or two cases will be helped (the actual frequency of these low back pain cases of secondary origin). As for the 998 other patients, they’re left alone with their problem. But, nothing is easier to eliminate than secondary low back pain (there are alert signs also called red flags) and if this distinction isn’t done at the first visit, it will be at the second or third one. To differentiate common low back pain from secondary (symptomatic) low back pain is therefore necessary, but not sufficient in practice.

It seemed to me that we could go further. I first tried to answer the following question: what should I do when I see a patient for the first time? What is the objective of the visit?

To make it simple, how to classify his/her pain and direct my investigations and treatment according to this classification? There is a need for classification in order to know where we are, and what to do. Some very sparse elements can become very significant if they allow the doctor to classify the pain in a category or another. It seemed to me that back pain could be classified into three different categories or circles.

 

First circle: pain coming from the mobile segment. They are characterized by what I called an “organ pattern” (or mechanical pattern, based on anatomy and physiology). If a given structure is the cause of pain, then aggravating or relieving its circumstances (ex: its position) will put more stress on it or on the contrary relieve it. I isolated a number of other criteria: the topography of pain, imagery, response to care, all of them following this “organ” or mechanical pattern.

 

Second circle: symptoms directly or indirectly linked to a dysfunction in the neurological pain transmission pathways, somewhere in the CNS. It is often said to these patients “it’s in your head”, because their pain is diffuse, permanent, does not respond to treatment, and because imaging gives us no explanation. There is no mechanical pattern here. These are in fact neurological pains meaning that they come from a dysfunction in the CNS. They are of course very different- and totally separate- from other neurological pains such as deafferentation. Fibromyalgia and masked depression are the two most common causes of this dysfunction in the neurological pain transmission pathways.

 

Third circle: pain with a strong psycho-social component. In this case, environmental factors play a major role. Pain becomes mostly a behavioural issue, one of the most obvious factors being kinesiophobia, or fear of moving. Associated with it is the certainty, anchored in the patient’s mind, that there is no future. Imaging studies are normal. Nothing can be found to explain the patient’s pain and suffering.

 

JYM : Je suis d’abord parti d’un constat. Qu’enseigne-t-on aux médecins ? Face à une lombalgie, on leur demande d’éliminer la fameuse lombalgie secondaire. C’est le but unique de la consultation, si j’en crois les livres, articles et traités, aussi bien français qu’étrangers. Autrement dit, sur 1000 patients, on les aide pour un ou deux cas (la fréquence réelle de ces lombalgies). Pour les 998 autres, on les laisse se débrouiller. Or, il n’y a rien de plus facile que d’éliminer une lombalgie secondaire (il y a des signes d’alerte), et si ce n’est pas fait à la première consultation, ce sera fait à la deuxième ou la troisième. La classification entre lombalgies communes et lombalgies secondaires est donc nécessaire, mais très insuffisante en pratique.

Il m’a semblé que l’on pouvait aller plus loin. J’ai d’abord essayé de répondre à la question : qu’est ce que je fais quand je voie un patient pour la première fois (après avoir éliminé une lombalgie secondaire) ? Quel est le but de ma consultation ?

Pour faire simple, comment puis je classer sa douleur et orienter mes investigations et mon traitement en fonction de ce classement ? Il faut classer pour savoir où l’on en est et quoi faire. Quelques éléments épars peuvent devenir très significatifs s’ils vous permettent de classer la douleur dans une catégorie précise. Il m’a semblé que les douleurs de dos pouvaient se répartir en trois niveaux ou cercles.

 

Premier cercle : les douleurs provenant du segment mobile. Elles se caractérisent avant tout par ce que j’ai appelé une logique d’organe. Si telle structure est en cause, les circonstances aggravantes ou calmantes sont celles qui, justement, mettent cette structure en contrainte ou au repos. J’ai isolé un certain nombre d’autres critères : distribution de la douleur, imagerie, réponse aux traitements, qui témoignent tous de cette logique d’organe.

 

Deuxième cercle : les douleurs liées de près ou de loin à un dysfonctionnement des voies de la douleur dans le système nerveux central. On dit souvent de ces patients « c’est dans la tête » car leur douleur est diffuse, permanente, rebelle à tous les traitements et sans explication sur l’imagerie. Il n’y a aucune logique d’organe. Ce sont en fait des douleurs « neurologiques » (ou « neurogènes »), en ce sens qu’elles proviennent d’un trouble du système nerveux central. Elles sont bien sûr différentes d’autres douleurs neurologiques, comme par exemple les douleurs dites de déafférentation, qui n’ont rien à voir. Fibromyalgie et dépression masquée en sont les deux causes principales.

 

Troisième cercle : les douleurs à forte composante psychosociale. Là, ce sont les facteurs extérieurs qui jouent un rôle majeur. La douleur devient surtout un trouble du comportement dont l’un des facteurs les plus évidents est la kinésiophobie, ou peur de bouger. Il s’y associe la certitude, ancrée dans la tête du patient, que l’avenir est bouché. En très grand contraste avec cette situation, une imagerie rachidienne normale. Rien pour expliquer une telle souffrance.

 

Q8 : Le premier cercle de la douleur regroupe donc les douleurs provenant d’un élément du segment mobile. À la lecture de votre travail, il apparaît clairement que le disque intervertébral représente la source principale de ces souffrances. N’avez vous pas l’impression de revenir au « tout discal » décrit par de de Sèze en son temps ?

The first circle of pain puts together all pains originating from the mobile segment. In your book it appears clearly that the inter-vertebral disc is the main cause of this type of pain. To Pr De Seze, a prominent French rheumatologist and spine specialist from the 50’s and 60’s, the disc was ‘the’ source of pain. Is it also your opinion?

 

JYM: The first circle of back pain (it is the English word « back pain » which to me also includes cervical pain) is about pain coming from the spine. I think it is important to insist on this, putting it in a paradoxical way: an important number of back pains come from the spine. They are truly spinal pain syndromes. These pains have a number of characteristics. As I said before, mechanical pains follows an anatomical and physiological logic in their distribution, their mode of onset, what alleviates them and what makes them worse. They come from the motion segment.

The major component of this segment is the disc. The disc has then to be the number one “suspect”.

Its biomechanics have been thoroughly studied. Experimentally, the stresses that damage it are those which, clinically, produce or aggravate low back pain in a number of cases. Clinically speaking, its responsibility is evident in a number of cases (sciatica with disc herniation, lumbago, severe disc pathology) but, as well as for the other joints, there is a number of a-symptomatic disc lesions.

De Sèze used to consider only one cause to discogenic pain: the posterior bulge stretching the richly innervated PLL. This single explanation is no longer valid.

Since then, three different types of fissures have been described, plus abnormal distribution of internal disc pressures, the presence of an inflammation possibly spreading out to adjacent vertebral plates, not to mention disc herniation and instability. The intervertebral disc is a small entity, but relatively prone to description.

 

JYM : Le premier cercle des douleurs de dos (c’est le « back pain » des anglo-saxons ; j’y met aussi les douleurs cervicales), ce sont celles qui viennent du rachis. Je pense qu’il est important d’insister sur ce point, en l’énonçant de façon paradoxale : un nombre important de douleurs de dos proviennent de la colonne vertébrale…Ce sont bien des douleurs vertébrales. Ces douleurs ont un certain nombre de caractéristiques. Comme je viens de le dire, la première d’entre elles est d’avoir une logique anatomique et physiologique dans leur distribution, leur mode de survenue, dans ce qui les calme et les aggrave. Elles viennent donc du segment mobile.

Le constituant majeur de ce segment, c’est le disque. C’est donc lui le suspect numéro un.

Il a été très complètement étudié au plan biomécanique. Expérimentalement, les contraintes qui le lèsent sont celles qui, en clinique, déclenchent ou aggravent un bon nombre de lombalgies.

En clinique toujours, sa responsabilité est certaine dans un bon nombre de cas (sciatiques avec hernie discale, lumbago, discopathies sévères) mais, comme pour les autres articulations, il y a beaucoup de lésions discales asymptomatiques.

De Sèze ne voyait qu’une cause à la douleur discale : le bulgus postérieur qui distendait le ligament longitudinal postérieur, très innervé. C’est un peu court.

On a décrit depuis trois différents types de fissures, des anomalies de répartition des pressions intra-discales, la présence d’une inflammation qui peut s’étendre aux plateaux vertébraux adjacents, sans parler de la pathologie herniaire et de l’instabilité. Le disque est un petit monde en soi, compliqué mais relativement descriptible.

 

Q9 : Le concept de dérangement intervertébral mineur (DIM) développé par votre Père appartient au premier cercle de la douleur. Mais, il est difficile de le situer dans votre livre. Comment l’expliquez-vous?

The concept of “painful minor inter-vertebral dysfunction” (PMID) developed by your father belongs to the first circle. But it is difficult to find it in your book. Why?

 

When my father described this concept 40 years ago, it was really a new paradigm. MDs were told for the first time: there is a reversible cause of pain coming from the mobile segment. Not everything comes from the disc. Here is the explanation for back pain with normal X-rays and relieved by manipulations. Even if the disc appears to be decreased in height, it is not the cause the pain.

However, this concept, in its original wording, is difficult to defend. First of all, its definition is unclear since, on one hand, the PMID was presented as a biomechanical lesion, reversible and benign, but, on the other hand, we don’t know the type of biomechanical lesion we are dealing with.

It’s impossible to show a PMID on a drawing, and this lesion, which would involve both the cervical and the lumbar spine was never seen radiologically despite the progress made by modern imaging studies.

Could there be no lesion of anatomical or physiological origin as the cause of spinal pain? I don’t believe so.

Secondly, the PMID would have been the ideal indication for spinal manipulation, but nothing, clinically speaking, can differentiate it from a “non PDIM” segmental lesion.

Finally, can we infer that a specific lesion must exist, since manipulations do work, relieve the pain and restore the motion (ajout)? Here are true problems.

Objectively, the clinical examination of a patient complaining of spinal pain (if one keeps in mind my conception of the three circles of pain, a spinal pain patient is someone whose pain comes from the spine, meaning the mobile segment, others only have “back pain”…) often reveals segmental pain.

It seems possible to find a plausible cause for that pain in many cases when you put together the findings of your clinical analysis, imaging, and response to care (for example, if my patient’s pain is relieved by AINS, then I may deduce that his pain came from an inflammation in the mobile segment).

It is in the other cases, where, indeed, no lesion can be found, that we could use the term PMID. It wouldn’t be a diagnosis, but an absence of diagnosis. Something is happening in the mobile segment, but I don’t know what. This could be a new definition, or an updating of the PMID concept.

 

JYM : Lorsque mon père a décrit ce concept il y a 40 ans, il s'agissait vraiment d'une conception nouvelle puisque l'on disait aux médecins : il existe une cause réversible de douleur qui provient du segment mobile. Tout n’est pas discal. Voilà l’explication des douleurs à radio normale et des douleurs qui disparaissent après manipulations (même si le disque paraît pincé sur les radios, il n’est donc pas le responsable).

Cependant, cette notion, si l’on s’en tient à la conception d’origine, se heurte à des obstacles redoutables. D’abord à cause d’une définition floue, puisque d'un côté, le DIM était présenté comme une lésion mécanique, réversible et bénigne du segment mobile, mais de l’autre, on ne sait pas laquelle.

Il est impossible de représenter un DIM par un schéma et cette lésion, qui toucherait aussi bien la colonne cervicale que lombaire, n'a jamais été mise en évidence malgré l'imagerie moderne. Voilà tout de même un problème.

Peut on envisager qu’il n’y ait aucune lésion organique à l’origine des douleurs vertébrales ? Je ne le crois pas.

Ensuite, le DIM constituerait l'indication idéale des manipulations, mais rien, à l’examen clinique, ne le différentie d’une souffrance segmentaire « non DIM ».

Enfin, peut-on dire que, puisque les manipulations marchent, c’est forcément qu’il existe une lésion spécifique qu’elles ont traitée ? Voilà de vrais problèmes.

Objectivement, l’examen d’un rachialgique (NB : si l’on s’en tient à ma conception des trois cercles, un rachialgique est quelqu’un dont la douleur provient du rachis, donc en règle du segment mobile. Les autres n’ont que des douleurs de dos…) révèle très souvent une souffrance segmentaire.

Il paraît possible de lui trouver une cause plausible dans pas mal de cas en confrontant l’analyse clinique, l’imagerie et la réponse aux traitements (par exemple, si mon patient est soulagé par un traitement anti-inflammatoire, j’en déduis que sa douleur provient d’une inflammation du segment mobile).

C’est pour les autres cas, où, justement, l’on ne sait pas trouver facilement une lésion, que l’on pourrait parler de dérangement intervertébral mineur. Ce ne serait pas un diagnostic, mais une absence de diagnostic. Il se passe quelque chose, mais je ne sais pas quoi. Ce pourrait être là une nouvelle définition, ou une mise à jour du DIM.

 

Q10 : Ne pensez-vous pas que le dérangement intervertébral (DIM), ou plus largement la notion de dysfonction, constituait justement une alternative à ce concept du tout discal ?

Don’t you think that this PMID, or, more widely, the concept of dysfunction, would be an alternative to the « all -disc » paradigm?

 

JYM: Dysfunction only means something isn’t functioning properly. Once again, at the present time, the only use of the PMID concept would be to keep this term for segmental pains (meaning spinal pain that are neither neurological, nor psychological in origin) from unknown origin, and to wait until the progress in imaging finds the real cause. Regarding the “all-disc” approach one must repeat that the disc lesions are many and that there isn’t only ONE type of discogenic pain but DIFFERENT ONES with different mechanisms.

 

JYM : La dysfonction (qui est un anglicisme, on devrait dire dysfonctionnement) signifie que quelque chose ne fonctionne pas. Il n’y a donc pas grande différence avec un dérangement, qui signifie que quelque chose n’est pas en ordre… Je le répète, la seule application actuelle du DIM (ou de la dysfonction) serait de réserver ce terme aux souffrances segmentaires (c’est à dire que la douleur est bien vertébrale, et non neurogène ou psychogène) d’origine indéterminée, en attendant que les progrès de l’imagerie leur trouvent, un jour, une cause. Quant au « tout discal », il faut répéter que les lésions discales sont diverses, et qu’il n’y a pas UNE lombalgie discale, mais DES lombalgies discales de mécanisme très différent.

 

Q11 : Que représentent alors les manipulations s’il n’existe pas de lésion caractérisée ?

Where do manipulations fit, if there is no clear lesion?

 

JYM: Contrary to what has been taught so far, I think that a specific lesion from the mobile segment that would respond only to manipulations simply doesn’t exist. Apart from the case of the posterior zygapophyseal joint fixation, which would be the only case where something is actually “put back into place”.

I believe that manipulations mostly act upon paraspinal muscle spasm or tension associated with disc lesions. In most low back pain cases, paraspinal muscles are sensitive to pressure at the level of the involved segment, often over a few centimetres. This can’t be ignored by manual practitioners (but apparently has not been noticed by those who don’t palpate). I even think that some of the pain felt by the patient comes from there.

This painful tension is probably equivalent to a reflex contraction aiming to immobilise the mobile segment. Obviously, this locking mechanism is efficient only if the lesion is important.

If the disc lesion (or any other lesion) which produced it is mild or moderate, or on its way to healing manipulative treatment will be efficient in the mid and long term, because the spasm won’t have a tendency to come back.

If the disc lesion is very active, aggressive, and intense (inflammation, herniation under high pressure for example) pain and muscle spasms will come back quickly despite manipulative treatment, if not making this treatment impossible.

Finally, it seems that there could be a conditioning effect of the motor neuron synapse in the spinal cord. This is of the utmost importance to us. A disc lesion sends information to the motor neurons in order for them to contract spinal muscles. Synapses get conditioned. The lesion reduces and disappears. But this conditioning effect does not stop and motor neurones keep sending information to contract muscles. In a trial using monkeys, this conditioning effect lasted for 2 months, meaning that an isolated spasm (ongoing contraction from a healed or inactive lesion) would be a good target for manipulations.

This model has my preference, and I developed it in a recent article of the French “Revue du Rhumatisme”.

Clearly, the more severe the lesion of origin – severity being associated to nerve root inflammatory , compression factors, or to neurological factors such as the “pain memory” – the less chance you have to bring your patient any relief using manipulations. This is why I think that the lesion which is more likely going to respond favourably to manipulation is what I termed the ‘disc sprain’.

 

JYM : Mon idée, qui va à rebours de ce qui était enseigné, est que la lésion spécifique du segment mobile qui ne répondrait qu'aux manipulations n’existe tout simplement pas (en dehors du cas de l’hypothétique blocage articulaire postérieur, qui serait la seule lésion ou quelque chose est réellement « remis en place »).

Je pense que les manipulations ont surtout une action sur la contracture ou la tension musculaire paravertébrale qui accompagne les lésions discales. Dans la plupart des lombalgies, les muscles paravertébraux sont sensibles à la pression en regard du segment atteint et souvent sur quelques centimètres. Ceci ne peut échapper aux praticiens manuels (mais ne semble pas avoir été remarqué outre mesure par ceux qui ne palpent pas). Je pense même qu’une partie de la douleur ressentie par le patient vient de là.

Cette tension douloureuse est sans doute l’équivalent d’une contraction réflexe dont la finalité est de verrouiller le segment mobile. Ce verrouillage n’est évidemment efficace que si la lésion est importante.

Si la lésion discale (ou tout autre lésion) qui lui a donné naissance est modérée ou en voie de guérison, le traitement par manipulation sera efficace sur le moyen et long terme, car la « contracture » n’aura pas tendance à revenir.

Si la lésion discale est très active, agressive et intense (inflammation par exemple, hernie sous pression), les douleurs et les contractures musculaires reviendront très vite malgré le traitement manipulatif, voire rendront ce traitement physiquement impossible.

Enfin, il semble qu’il puisse exister un conditionnement de la synapse du motoneurone dans la moelle. C’est quelque chose qui pourrait nous concerner au plus haut point. Une lésion discale envoie des influx au motoneurone pour qu’il contracte les spinaux. Les synapses se conditionnent. La lésion diminue puis disparaît. Le conditionnement fait que les motoneurones continuent à fonctionner et à contracturer les muscles. Dans une expérience sur le singe, ce conditionnement a tenu deux mois… Dès lors, une contracture isolée (survivance d’une lésion qui aurait guéri ou ne serait que peu active) serait une très bonne cible pour les manipulations.

C’est ce modèle conceptuel qui a ma préférence, et que j’ai développé dans un article récent de la Revue du Rhumatisme.

En clair, plus la lésion causale est sérieuse, la gravité étant liée à des facteurs d’inflammation ou de compression radiculaire ou des facteurs neurologiques de « mémoire de la douleur », moins vous avez de chance de soulager par des manipulations. C’est ainsi que la lésion qui me semble répondre le plus typiquement aux manipulations est ce que j’ai nommé « entorse discale » (voir question 17).

 

Q12 : Ne considérez-vous pas qu’une action directe sur les voies de la douleur puisse s’associer, comme semble le démontrer une étude chiropratique récente dans le JMPT de Janvier 2002 (Changement de l’excitabilité neurocentrale après manipulation) ?

Don’t you think that manipulations have some direct effect on pain transmission pathways, as shown in a recent chiropractic study published in JMPT (Jan 2002)(Change in neuro-central excitability after manipulation) ?

 

JYM: Aside from having an effect on paraspinal muscles, which seems to me the most important, one can describe other effects on pain transmission pathways (analgesic effect) and on disc pressure (de-pressurizing effect)

The first effect is non-specific: case reports have been published of patients with spinal metastases, who had been manipulated (by mistake of course) and relieved (sometimes during several days)… In more benign cases, one can imagine short term success of spinal manipulations for peripheral DJD, or tendinitis. One should not come to the conclusion that these are spinal pains.

But manipulations are not only like a “mechanical” aspirin. Their action goes much further. Understand that their effects are of very short term duration, that’s why a reflex mechanism should be considered.

 

JYM : A côté de l’action sur les muscles paravertébraux, qui me semble la plus importante, on peut décrire d’autres actions, sur les voies de la douleur (action antalgique) et sur la pression du disque (action dépressurisante).

La première action est non spécifique : il a été publié des observations de patients porteurs de métastases vertébrales, manipulés (à tort, évidemment) et soulagés (parfois plusieurs jours)… Dans un registre plus bénin, on peut aussi imaginer des succès passagers des manipulations vertébrales pour des arthroses périphériques, ou des tendinites. Il ne faut pas en conclure qu’il s’agit de douleurs d’origine vertébrale. Donc, l’action antalgique non spécifique des manipulations me semble bien réelle.

Mais les manipulations ne sont pas qu’une aspirine chimique. Leur action va beaucoup plus loin. Un point à noter : ces actions semblent être de très courte durée. D’où la nécessité d’envisager une action réflexe.

 

Q 13 : Concernant le mode d’action des manipulations vertébrales, vous avez publié dans le JMPT de d’octobre 2000 une recherche sur la modification des pressions intra-discales entraînées par les manipulations vertébrales que vous développez à nouveau dans votre livre. N’est-ce pas là une preuve de l’action biomécanique des manipulations ?

Regarding the mechanism of action of spinal manipulations, you published in the October 2000’s issue of JMPT a research article on internal disc pressure modifications after manipulations. You develop that subject again in your book. Isn’t it a proof of the biomechanical action of manipulations?

 

JYM: Here is a typical example of an action which was only hypothetical and that we were able to demonstrate using internal disc pressure transducers. The two lumbar manoeuvres that were tested (thrusts on a side-posture patient) resulted in an important – but short – fall of internal disc pressure- more pronounced with the spine in flexion than in extension.

Manipulations have numerous effects, almost all of them playing a role in pain reduction, but these effects are not equally present with all techniques. Some manoeuvres could have mostly a stretching effect, others would act upon disc pressure (de-pressurizing effect), while others have more of a pain-relieving effect…

We may some day be able to give each technique an identity card with crosses (+, ++, +++) assigned to each effect: effect on muscular tension, effect on internal disc pressure, effect on pain, psychological effect…

In my opinion, manipulations have no effect on a specific lesion (the so-called manipulable lesion) that could be detected only by the practioners using manipulations. (“L5 has gone left posterior and I will do a manoeuvre that will bring it back into place”) but on a group of physical elements-all contributing to pain- and which are present at various degrees.

(Article to be read on www.vertebre.com column: scientific publication, mode of action of spinal manipulations).

http://www.vertebre.com/?rub=publications&choixrub=1&cat=mode_d_action_des_manipulations&precis=0

 

JYM : Voilà un exemple typique d’une action qui n’était qu’hypothétique et que nous avons pu mettre en évidence avec des capteurs de pression intra-discaux. Les deux manœuvres lombaires (impulsion sur un patient en décubitus latéral) que nous avons testées entraînaient une baisse importante (mais brève) de la pression intra-discale, plus marquée si le rachis lombaire est en flexion qu’en extension.

Les manipulations ont de nombreux effets qui vont presque tous dans le sens du soulagement de la douleur, mais ces effets ne sont pas tous également présents dans toutes les techniques. Certaines manœuvres pourraient surtout avoir une action d’étirement musculaire, d’autres une action de dépressurisation du disque, d’autres une action antalgique prédominante…

Peut être qu’un jour, on sera capable de donner, pour chaque technique, une fiche d’identité avec des croix (+, ++, +++) attribuées à chacun des effets : effet sur la tension musculaire, effet sur la pression intra-discale, effet sur la douleur, effet psychologique…

A mon sens, une manipulation n’agit pas sur une lésion déterminée et spécifique que seuls les manipulateurs seraient capables de détecter (« L5 est en position postérieure gauche et je fais une manœuvre pour lui faire parcourir le chemin inverse »), mais sur un ensemble d’éléments physiques participant à la douleur et qui sont présents à des degrés divers.

(Article à consulter dans le rubrique « publications scientifiques » de vertèbre.com, rubrique : mode d’action des manipulations vertébrales).

http://www.vertebre.com/?rub=publications&choixrub=1&cat=mode_d_action_des_manipulations&precis=0

 

Q 14 : Pourquoi avez-vous choisi une revue chiropratique pour publier vos travaux ?

Why did you choose a chiropractic journal to publish your work?

 

JYM: My study had been denied publication by two major journals, because of the small sample size (2 cadaver cases, a third one unpublished for technical reasons).

For different reasons, it had been impossible to continue the work. What could I do? JMPT is a journal of good scientific standing and is a peer-reviewed publication –which the Journal of Orthopaedic Medicine is not.

Finally, for a researcher, having one’s work published in English is essential on an international level. That’s why I wrote to this journal and gave them the facts: we only have 2 cases (and I explained why) but our results are coherent from a disc to the other and from a body to the other.

I also had a letter from a German colleague (Dr HJ Wilke) who had had a voluntary patient, a surgeon, manipulated by a chiropractor, and who had lived 24 hours with a pressure transducer in the L3-L4 disc for the sake of a study on intradiscal disc pressure. He told me his result curves were similar to mine. I then told the journal that this gave some reliability to my work and that, despite the fact that we only had 2 cases, my work could help research. They accepted it.

 

JYM : Mon étude avait été refusée par deux revues majeures, en raison du faible nombre de cas (deux cadavres publiés seulement, un troisième non publié car des problèmes techniques).

Pour diverses raisons, il avait été impossible de poursuivre ce travail sur d’autres corps. Que faire ? Le JMPT me paraissait d’un bon niveau et est indexé, ce que n’est pas le Journal of Orthopaedic Medicine.

Enfin, l’anglais est indispensable au plan international. J’ai donc écrit à cette revue et leur ai dit ceci : nous n’avons que deux cas (et je leur ai expliqué pourquoi), mais nos résultats sont cohérents d’un disque à l’autre et d’un corps à l’autre.

J’avais également la lettre d’un collègue allemand (le Dr HJ Wilke) qui avait fait manipuler par un chiropracteur un volontaire (chirurgien) qui avait vécu 24 heures avec un capteur de pression dans L3-4 pour les raisons d’une étude sur la pression intra-discale. Il me disait avoir trouvé une courbe semblable aux miennes. Je leur ai donc dit qu’il y avait des garanties de fiabilité et que, malgré nos deux seuls cas, notre travail pouvait faire avancer la recherche. Ils l’ont accepté.

 

Q15 : Vous écrivez d’ailleurs que : « les chiropraticiens publient des travaux de recherche sérieux dans des revues internationales et participent activement aux grands congrès de pathologie vertébrale ». Ne pensez-vous pas qu’une collaboration médico-chiropratique puisse être bénéfique ?

You also write: “chiropractors publish solid research articles in international journals and actively participate to spinal pathology congresses”. Don’t you think that medico-chiropractic collaboration could be somewhat beneficial?

 

JYM: Things are slowly changing. The fact that I am answering your questions is a proof of it, as I certainly wouldn’t have done it 10 or 15 years ago. But it takes time…

 

JYM : Les choses évoluent lentement. Le fait que je réponde à votre interview en est la preuve, je ne l’aurais sûrement pas fait il y a 10 ou 15 ans. On ne peut cependant aller « plus vite que la musique ».

 

Q16 : Ne pensez-vous pas que la reconnaissance récente de notre profession, intervenue en mars dernier puisse modifier les rapports entre chiropraticiens et médecins français ?

Don’t you think that the recent legalization of our profession, in March 2002, could change the relationship between chiropractors and medical doctors?

 

JYM: I think-and told the Ministry of Health- that Chiropractic in France will be easier to evaluate than osteopathy because it is less fanciful.

 

JYM : Je pense, et je l’ai dit au ministère (de la Santé), que la chiropratique sera plus facile à évaluer que l’ostéopathie en France, car moins fantaisiste.

 

Q 17 : Le disque, source majeure des souffrances vertébrales, fait l’objet d’un développement prépondérant dans votre livre. Vous avez développé depuis 1992 la notion nouvelle d’entorse discale ? En quoi consiste cette notion et comment la reconnaît-on cliniquement ?

 

The disc, as a major source of spinal suffering, has been at the centre of an important development in your book. You have developed since 1992, the concept of disc sprain. What is it exactly, and how can it be identified clinically?

 

JYM: I had heard Nick Bogduk, a prominent Australian anatomist, explain at a congress that the annulus was the only inter-vertebral ligament (the others being too weak or without any mechanical role). So I thought: if the annulus is a ligament, it means that tears, or at least some of the tears observed in its structure are like sprains.

By this I mean small tears, usually radial tears, rim-lesions, meaning that the periphery of the annulus is ripping from the rim of the bone.

There is a clinical picture that we see almost every day in practice : after a heavy lift or unusual effort, a patient, often less than 50 years old, feels lumbar pain without sciatica (so it isn’t a disc prolapse) and with no spinal lateral bending (so it is not a lumbago either).

This pain is relieved by rest and side posture, and aggravated by forward flexion and the reproduction of the movement that caused it.

It often heals spontaneously in a few weeks, but sometimes persists. Couldn’t we imagine this to be the clinical expression of an internal disc tear (radial or peripheral)? The involved area would be the posterior aspect of the disc- which is the most at risk bio-mechanically-. Forward flexion, by stretching the torn annulus, would reproduce the pain. This is what disc sprain is: considering a plausible link between a real clinic situation and a lesion.

If the tear is complete, some nuclear material can go through it, and we have a herniated disc. If the tear is fairly small, the nucleus stays inside under pressure, and it is lumbago. But I don’t have any proof of the link between the clinical signs and the anatomy.

But we will publish in Spine (January 2003) an observation of a typical torticollis (stiff neck) on a teenager with MRI at day 0 (12 hours after it started!) and 3 weeks later. The lesion is indeed a tear from the annular fibres on the lateral aspect of C2-C3 disc, with, in addition, a liquid effusion within the tear causing a cervical antalgic lean. Three weeks after, everything had disappeared.

The term « disc sprain » then seems to me appropriate. I am sure that as MRI technology progresses, we’ll be able someday to visualize small tears and show their recent nature. Finally, we know that the disc has a potential for healing, very modest, but real.

 

JYM : J’avais entendu Nick Bogduk, un anatomiste australien de renommée mondiale, déclarer dans un congrès que l’annulus était le seul ligament intervertébral (les autres étant faibles ou sans rôle mécanique). Donc je me suis dit : si l’annulus est un ligament, les déchirures (ou du moins certaines déchirures) que l’on observe en son sein sont des entorses.

J’entends par là les déchirures de petite taille, en principe des fissures radiales ou bien ce que les Anglo-Saxons nomment rim lesions, c’est à dire des désinsertions de la périphérie de l’anulus (qui s’arrache de l’os du listel marginal).

Il y a un tableau clinique que l’on voit presque tous les jours en consultation : suite à un effort de soulèvement ou à des efforts inhabituels, un sujet, souvent de moins de 50 ans, ressent une douleur lombaire sans sciatique (il ne s’agit donc pas d’une hernie discale) ni attitude antalgique en baïonnette (il ne s’agit donc pas non plus d’un lumbago).

Cette douleur est soulagée par le repos et le décubitus, et aggravée par l’anté-flexion et la reproduction du geste (ou du faux mouvement) qui lui a donné naissance.

Elle guérit souvent spontanément en quelques semaines mais persiste parfois. Ne peut-on imaginer qu’il s’agisse de l’expression clinique d’une fissure intra-discale (fissure radiale ou lésion périphérique) ? La zone atteinte serait la partie postérieure du disque, la plus menacée d’un point de vue biomécanique), et l’anté-flexion, en tirant sur l’anulus fissuré, reproduirait la douleur. C’est ça, l’entorse discale : envisager un lien plausible entre un tableau clinique bien réel et une lésion.

Si la fissure est complète, du nucléus passe au travers et c’est la hernie. Si elle est simplement un peu large, le nucleus reste sous pression dedans et c’est le lumbago. Je n’ai pas de preuve directe du lien entre la clinique et l’anatomie.

Mais nous allons publier dans Spine (en janvier 2003) l’observation d’un torticolis typique de l’adolescent avec IRM à J0 (12 heures après le début !) et trois semaines après. La lésion est bien une déchirure de fibres annulaires de la partie latérale du disque C2-C3, avec en plus un petit épanchement responsable de l’attitude antalgique. Tout a disparu trois semaines plus tard.

Le terme d’entorse discale me semble donc justifié. Je suis sûr qu’avec les progrès de l’IRM, on pourra un jour mettre en évidence de petites fissures et prouver leur caractère récent. Enfin, on sait que le disque a un potentiel de cicatrisation, très modeste mais réel.

 

Q18 : D’autres atteintes discales caractéristiques font l’objet d’un développement particulier, comme l’insuffisance discale et plus particulièrement l’inflammation intra-discale. Cette dernière est caractérisée par un rythme purement inflammatoire. Ne pensez-vous pas qu’il s’agisse plus d’une lombalgie symptomatique plutôt que commune ?

In your book you also study other specific disc injuries such as disc insufficiency, and intradiscal inflammation. This last one is characterized by a purely inflammatory rhythm. Don’t you think that due to its particular symptomatology intradiscal inflammation should be classified under symptomatic low back pain rather than common low back pain?

 

JYM: Actually not. This low back inflammatory rhythm is characterized by a pain that wakes the patient up in the second half of the night, associated with morning stiffness, but it is not a type of symptomatic low back pain (ankylosing spondylitis or cancer for instance).

Why? First of all because it affects an overwhelming majority of women (80 % in a study of 105 cases that we are about to publish!) when Ankylosing Spondylosis is mostly a male pathology -up to 70 %. And if these patients had bone metastases, we would have diagnosed it rather quickly… Cancer pain is generally violent, compelling the patient to spend the night seated. Here, the pain is felt only during the night and sometimes only a change in position triggers it. In doubt, I would still advise you to refer the patient to an M.D., even more so because their pain doesn’t respond to manipulative treatment.

 

JYM : Justement non. Ce rythme inflammatoire lombalgique se caractérise bien par une douleur qui réveille le patient en deuxième partie de nuit, et qui s’accompagne d’une raideur matinale, mais ce n’est pas une lombalgie symptomatique.

Pourquoi ? D’abord, nous avons une écrasante majorité de femmes (80% dans l’étude de 105 cas que nous allons publier !), alors que la spondylarthrite est une maladie masculine à 70%.

Et s’il s’agissait de patients avec métastases osseuses, nous nous en serions rendu compte assez vite… La douleur cancéreuse est en général violente, obligeant le patient à passer sa nuit assise. Ici, il ne s’agit que d’une présence nocturne de la douleur, parfois seulement aux mouvements de retournement. En cas de doute, je vous conseille tout de même de prendre l’avis d’un médecin, d’autant qu’une autre particularité de ces patients est l’absence de réponse aux traitements manipulatifs.

 

Q19 : N’y a-t-il dans ce cas là une limite délicate entre pathologie mécanique (commune) et symptomatique, et de leur appartenance respective au premier cercle de la douleur ?

In this case, isn’t it difficult to draw a line between mechanical (common) and symptomatic pathology, and how come they both belong to the first circle of pain?

 

JYM: In practice, what Anglo-saxons call “red flags” seem to be a good guarantee not to miss severe conditions? We are here, without any doubt, at a stumbling block between chiropractic and medicine. Should the chiropractor act upon medical prescription (but it is unlikely that an MD would accept to take the responsibility of prescribing a chiropractic treatment? or should the chiropractor be encouraged to seek medical advice in case of doubt?

Personally, I would prefer the second solution.

 

JYM : En pratique, ce que les Anglo-Saxons appellent les drapeaux rouges me semblent une bonne garantie de ne pas passer à côté d’un diagnostic de gravité. On se trouve ici, sans nul doute, sur un point d’achoppement entre médecine et chiropratique. Le chiropraticien doit il agir sur prescription médicale (mais quel médecin voudra engager sa responsabilité ?), ou faut il l’encourager à demander un avis en cas de doute ?

Je penche, à titre personnel, pour la deuxième solution.

 

Q20 : Le lumbago revêt en thérapie manuelle un caractère de première importance, dans la mesure où la plupart des patients associent son traitement aux manipulations. L'indication manipulative est délicate et les avis sont partagés. Vous notez, néanmoins, que celles-ci semblent aider dans certains cas. Compte tenu de l'évolution ou des complications possibles de cette affection, la prudence est de rigueur. Le risque médico-légal est un point très important. Quels sont les cas où les manipulations semblent aider ?

Lumbago, in manual therapy, is very important, since most patients tend to associate its treatment to manipulations. The indication for manipulation is delicate, and somewhat controversial. You will notice, however, that they will help, in some cases. Knowing the evolution or possible complications of this complaint, one should be careful. Medico-legal risk is very important. In which cases are manipulations more likely to help?

 

JYM: It seems to me that manipulations can help in acute lumbago, in a way that is inversely proportional to the clinical picture.

The severity of the condition must be evaluated according to pain, importance of spinal antalgic lateral bending (especially forward flexion or bayonet) the decrease in lumbar extension and the presence or absence of a gluteal radiating pain –which indicates that sciatica is about to start.

When these symptoms aren’t too pronounced, manipulations seem to increase lumbar ROM. It is also possible to manipulate far above the lesion (at the thoraco-lumbar junction) since any manoeuvre at this level will have a stretching effect on lumbar musculature.

Last point, in every case, the manipulation should be performed without using more force than usual. If a strong resistance is felt, the manipulation should be stopped, and replaced by relaxing manoeuvres.

 

JYM : Il me semble que les manipulations peuvent aider les lumbagos aigus, de façon inversement proportionnelle à la gravité du tableau clinique.

Cette gravité se juge sur l’intensité de la douleur, sur l’importance de la déformation antalgique (en particulier en latéroflexion ou baïonnette), sur l’importance du blocage de l’extension lombaire et sur la présence ou non d’une irradiation fessière (qui témoigne un début de sciatique).

Lorsque ces symptômes sont relativement peu marqués, les manipulations semblent apporter plus de liberté lombaire pour le patient. D’autre part, il est également possible de manipuler largement au-dessus de la lésion (c’est à dire la charnière thoraco-lombaire), toute manœuvre à ce niveau ayant un effet d’étirement des muscles lombaires.

Dernier point, dans tous les cas, la manipulation doit pouvoir passer toute seule, sans forcer plus que d’habitude. Si l’on sent vraiment une forte résistance, il faut renoncer et pratiquer de simples manœuvres de détente.

 

Q21 : Quelles sont les mesures médicales dont il faut s'entourer (examen neurologique) ?

What neurological and orthopaedic tests should be performed during the patient’s exam?

 

JYM: As for the neurological examination, when dealing with a lumbago (i.e. without sciatica) the Achille’s tendon test is the only test that seems to bring any significant information. If it’s absent on one side, it means the lumbago is associated with a herniated disc.

But it isn’t in any case a contra-indication to manipulation.

The only rule is that one of no-pain: painful movements should never be forced. If you obey this rule there isn’t any risk.

 

JYM : En ce qui concerne l’examen neurologique, à partir du moment où il s’agit d’un lumbago (donc sans sciatique à priori), seule la percussion du réflexe achilléen me semble pouvoir apporter un renseignement significatif. S’il est aboli d’un côté, c’est la preuve que le lumbago s’accompagne d’une hernie discale.

Mais il ne s’agit en aucun cas d’une contre-indication à un traitement manipulatif.

La seule règle, c’est celle de la non douleur : on ne force que des mouvements indolores. Dans ces conditions, on ne risque rien.

 

Q22 : Quelle est l'attitude à tenir face aux patients (information préalable sur les complications éventuelles, comment exprimer ces informations) ?

What information should we give our patients? How should they be told about possible complications?

 

JYM: The most important information you can give your patient is a prognosis of their condition.

Most lumbagos have a good prognosis and resolve quickly –which is not the case with sciatica.

Manipulations can shorten the period of pain in the less severe cases, but they obviously cannot interrupt the onset of a disc herniation which can develop progressively during the days following the lumbago, whatever the treatment.

I have seen quite often lumbago cases, or acute low back pain cases, that were not manipulated for various reasons, and with both Achilles DTR present, come back 8 days later (after having had an infiltration or NSAID treatment) in a similar clinical state (meaning not much better) but with an absent Achille’s DTR , meaning the herniation had gone out progressively, with no mechanical cause added. One step further, it’s a sciatica.

 

JYM : En ce qui concerne les explications à fournir au patient, la principale porte sur l’évolution bénigne et rapidement résolutive de la plupart des lumbagos, ce qui n’est pas le cas de la sciatique.

Les manipulations peuvent écourter cette évolution dans les cas les moins graves, mais elles ne peuvent en aucun cas empêcher la constitution d’une sciatique (c’est à dire, anatomiquement, d’une hernie discale), qui peut survenir de façon progressive dans les jours qui suivent la constitution d’un lumbago et ce, quel que soit le traitement qui a été employé.

J’ai pu vérifier ce fait à plusieurs reprises : des lumbagos (ou des lombalgies aiguës), non manipulées pour des raisons X ou Y et dont les deux réflexes achilléens étaient présents, revenaient huit jours plus tard (après infiltration ou traitement anti-inflammatoire) dans un état clinique similaire (c’est à dire pas franchement améliorés) mais avec un achilléen aboli, ce qui signifie qu’une hernie discale s’était extériorisée progressivement, sans cause mécanique surajoutée. A un degré de plus, c’est la sciatique.

 

Q 23 : Puisque vous considérez que sciatique discale et lumbago font partie d'un même processus (quelques fois même, la cause est commune : hernie discale), pourquoi les manipulations, contre-indiquées en phase aiguë de sciatique, ne le seraient pas dans le cas du lumbago ?

Since you consider discogenic sciatica and lumbago as being different manifestations of one same process (with sometimes a common cause: a disc hernia) why would manipulations be indicated with a lumbago if they are contra-indicated in case of acute sciatica ?

 

JYM: Sciatica and lumbago do indeed belong to the same disc- tearing process, but as soon as a fragment of the nucleus goes out and compresses the nerve root, manipulations won’t act upon this compression anymore, whereas they can, theoretically, mobilise a nucleus fragment locked in the annulus by modifying internal disc pressure.

It was Cyriax’s theory and our study on internal disc pressure confirmed that it was possible (only if the lumbago was caused by a nucleus fragment stuck into the annulus).

On the other hand, keep in mind that it is the inflammation associated to the disc herniation, which makes any manipulation impossible.

 

JYM : Sciatique et lumbago appartiennent bien au même processus de déchirure discale, mais dès lors qu’un fragment de nucléus est extériorisé et comprime la racine, les manipulations ne peuvent plus avoir d’action directe sur cette compression, alors qu’elles peuvent, du moins en théorie, en modifiant les pressions intra-discales, mobiliser un fragment de nucléus bloqué dans l’annulus.

C’était la théorie de Cyriax, et notre étude sur les pressions intra-discales a confirmé que ce fait était possible (si toutefois la cause du lumbago est bien une incarcération d’un fragment de nucleus).

D’autre part, n’oubliez pas l’inflammation associée à la hernie, qui rend inefficace toute manipulation.

 

Q 24 : Robert MAIGNE dans son livre de 1989 sur « le diagnostic et le traitement de la pathologie vertébrale commune » considérait que les articulaires postérieures pouvaient être à l’origine de lumbago, qu’il s’agisse d’ailleurs d’une atteinte lombaire basse ou de la charnière dorsolombaire. Pensez-vous que ces notions soient toujours d’actualité?

Robert Maigne, in his 1989 textbook entitled “Diagnosis and treatment of common spinal pathology” considered the posterior zygapophysial joints as a possible cause of lumbago, either at the lumbosacral or the thoracolumbar junction. Do you think that this hypothesis is still valid?

 

JYM: If we stick to the lumbago’s definition as a posterior lumbar pain associated to an antalgic forward and/or lateral bending of the trunk, the disc is the only structure involved. On the other hand, acute low back pain with no antalgic trunk bending can indeed have its origin in the posterior facet joints.

 

JYM : Si l’on conserve au lumbago sa définition de douleur lombaire associée à une attitude antalgique, seule la pathologie discale est impliquée. En revanche, des lombalgies aiguës sans attitude antalgique peuvent sans doute provenir des articulaires postérieures.

 

Q 25 : Votre livre bouscule aussi certaines idées reçues. Les articulaires postérieures semblaient représenter une alternative au concept du tout discal. Il était communément admis qu’une souffrance à ce niveau (dite de syndrome facettaire) soit caractérisée par une douleur lombaire latéralisée, favorisée par l’extension et se projetant quelque fois dans la jambe, jamais au dessous du genou. Or il n’en est rien car ce type de douleur correspondrait encore à une souffrance discale. Les données actuelles basées sur les travaux d’un professeur Français, Michel Revel, montre qu’une souffrance à ce niveau se définit par des critères bien différents. Comment se présentent les patients atteints par cette pathologie?

Your book also calls into question some well-established ideas. Posterior zygapophysial joints seemed to be an alternative to the “all-disc” paradigm. It was commonly accepted that pain at this level (the so-called facet-syndrome) was characterized by lateral lumbar pain, provoked and/or aggravated by extension, with an occasional radiating leg pain,down to the knee but never below it. This, to you, is not true and should be attributed to disc damage or inflammation). Today’s data based on French professor Michel Revel’s works; show that a damage or inflammation at this level has other characteristics. What is the clinical picture for this condition?

 

JYM: Revel showed, using anaesthetic blocks, that these patients (those whose pain was relieved by facet joint anaesthesia) had some common characteristics.

Most of them were above 65 years old, and their spine was painless in flexion as well as in extension and lateral flexion. The Lasègue test was negative and they had no pain on coughing. It is the opposite of a disc herniation.

 

JYM : Revel a montré, à l’aide de blocs anesthésiques, que ces patients (ceux dont la douleur était soulagée par une anesthésie de leurs articulaires) avaient certaines caractéristiques communes.

Il s’agissait de gens plutôt âgés (plus de 65 ans en moyenne) et dont la colonne était indolore en flexion comme en extension ou en latéro-flexion. Ils n’avaient pas de Lasègue ni d’impulsivité à la toux. C’est un tableau inverse de celui de la hernie discale.

 

Q 26 : Quelle est la cause de cette atteinte ?

What is the cause of this condition?

 

JYM: Knowing the patients’ age, what causes it is most likely a degenerative process in its inflammatory phase.

 

JYM : Vu l’âge des patients, il s’agit probablement d’une arthrose en phase de poussée inflammatoire.

 

Q 27 : Le Professeur REVEL dans ses 2 études consacrées aux articulaires postérieures ne parle pas de cause. Les critères de Cochin représentent simplement, selon lui, des signes de reconnaissance de douleurs à ce niveau. Pourquoi considérez-vous que les poussées inflammatoires « constituent la cause majeure, sinon la seule » du syndrome articulaire postérieur ?

Professor Revel, in his studies on posterior facet joints, doesn’t mention any cause. The Cochin criteria (medical consensus) only represent, according to him, signs of pain recognition at this level. Why do you look at the inflammatory phase of DJD as the major cause, if not the only one, of a facet syndrome?

 

JYM: On which other pathology could the anaesthetic be working? It is injected into the joint. Let’s suppose the existence of facet sprains. Posterior ligaments won’t be reached by the anaesthesia.

 

JYM : On ne voit pas sur quelle autre pathologie pourrait agir l’anesthésique. Il est intra-articulaire. Imaginons qu’il existe des entorses articulaires postérieures. Les ligaments ne seraient pas atteints par l’anesthésique.

 

Q 28 : Les manipulations ont-elles un rôle à jouer dans ce type d’atteinte ?

Do manipulations play a role in this type of condition?

 

JYM: It seems to me that the patients who respond better to AINS or to posterior joints injections are those actually who didn’t respond to manipulations.

JYM: Il me semble que les patients qui répondent bien aux anti-inflammatoires ou aux infiltrations articulaires postérieures sont justement ceux qui ne répondent pas aux manipulations.

 

Q29 : Il existe par contre un signe clinique caractéristique important qui témoigne de l’inefficacité manipulative qu’il convient d’intégrer dans son examen. Quel est-il?

On the other hand, there is a typical clinical test that can predict the pointless use of manipulation and that should be included in the exam. Which one?

 

JYM: You are talking about the internal disc inflammation, a condition I have been thinking about for many years- looking for associated clinical signs.

Internal disc inflammation is responsible for (chronic) long-term low back pain. After some months of evolution, modified MRI signals appear (but these abnormal signals can exist without any pain).

Clinically, we are talking about patients with moderate pain during the second half of the night, morning stiffness lasting up to 10 minutes and a spine that is painful in motion.

The best diagnostic criteria seem to be the complete suspension of symptoms after a short cortisone oral treatment.

The use of manipulation brings an additional element, in that the manipulation cannot be completed successfully, with a locking sensation at the end of it (muscular contractions make it impossible for the spinal segments to quickly move one upon another). Even if the manipulation is forced, there is usually no cracking sound, no audible release. In some others cases, there is an audible cracking sound but the manipulation brings no relief.

It is now part of my normal clinical examination to put my patient’s lumbar spine under tension. When such a lumbar locking is present, I conclude that there is probably an internal disc inflammation, and that an AINS treatment is probably the best treatment of choice.

To me the disc is the only structure that can trigger –as a protective mechanism- such a powerful segmental contraction, that no manipulation can overcome.

 

JYM : Vous faites allusion à l’inflammation intra-discale, sur laquelle je réfléchis depuis quelques années, en en recherchant les éléments cliniques.

L’inflammation intra-discale est responsable de lombalgies durables. Après quelques mois d’évolution apparaissent des modifications du signal discal IRM (mais ces anomalies IRM peuvent aussi exister en l’absence de toute douleur).

Cliniquement, il s’agit de patients avec des douleurs nocturnes modérées en deuxième partie de nuit, une raideur matinale pendant quelques minutes ou dizaines de minutes et un rachis douloureux à la mobilisation.

Le meilleur critère diagnostique me semble être la suspension complète des symptômes lors d’un court traitement cortisonique per os.

La pratique des manipulations apporte un élément supplémentaire, c’est que la manipulation ne « passe pas », comme s'il y avait un blocage en fin de course (la contracture musculaire empêchant tout mouvement rapide des corps vertébraux l’un par rapport à l’autre). Même si l’on force un peu, ça ne « craque pas ». Dans d’autres cas, ça craque, mais il n’y a aucun soulagement à la clé.

J'ai intégré ces mises en tension poussées dans mon examen clinique. Lorsqu’un tel blocage lombaire est présent, j'en tire la conclusion qu’il s’agit probablement d’une inflammation intra-discale qu'un traitement anti-inflammatoire est plus adapté.

Il n’y a à mon sens que le disque pour pouvoir déclencher une telle contracture segmentaire protectrice, que même une manipulation ne peut vaincre.

Pour moi, seul le disque peut entraîner un tel verrouillage musculaire lombaire rendant toute manipulation impossible à réaliser.

 

Q30 : Le syndrome de la charnière thoraco-lombaire a été développé par votre Père. Vous considérez qu’une atteinte articulaire postérieure est probablement à l’origine de cette forme de lombalgie. Pour quelles raisons avoir développé un chapitre entier à ce syndrome, plutôt que de l’intégrer dans le chapitre plus général des articulaires postérieures ?

The thoraco-lumbar junction syndrome had been developed by your father. You consider that the origin of this type of low back pain is most likely to be found in the posterior facet joints. Why did you choose to write an entire chapter on this syndrome rather than include it in the chapter on posterior zygapophyseal joints?

 

JYM: The thoraco-lumbar syndrome is a very important pathology in manual medicine. It cannot be treated using the classical low back pain approach. The T-L junction’s involvement (or T-L syndrome) is extremely frequent, whether alone or associated to a lumbo-sacral problem.

In my book, I treated it separately from the posterior facet syndrome for two reasons.

The number one reason is that it was first described as a separate entity.

The second reason has to do with physiology because, in my opinion, this syndrome is before anything else, a topographic pattern of pain. In the same way that sciatica is a characteristic symptom of a lumbo-sacral junction’s involvement, lateral pain with an iliac crest painful point and cellulalgia are characteristic symptoms of a thoraco-lumbar junction’s involvement (also with pain radiating into the groin).

At this point, let us now look at the causes of this syndrome:

I believe that there are 2 major causes to this syndrome : local ones (T-L junction involvement by itself) and more distant ones (L4-L5 or L5-S1 disc involvement via its sensory fibres that travel along with the pre-spinal sympathetic, up to the T-L junction, and then anastomose with the cutaneous T-L rami, as shown in some very interesting Japanese studies.

In the first case, posterior facet joints involvements seem to be predominant with the possible formation of a fixation. But the disc is probably involved also.

In the second case, the lumbo-sacral disc involvement seems to be the major cause.

 

Le syndrome thoraco-lombaire est un point important en médecine manuelle, qui nous sépare de l’abord classique des lombalgiques. L’atteinte de cette charnière (réalisant le syndrome thoraco-lombaire) est extrêmement fréquente, isolément ou en association avec celle de la charnière lombo-sacrée.

Le syndrome thoraco-lombaire est séparé du syndrome des articulaires dans mon livre pour deux raisons.

Une raison historique d'abord, puisqu'il a été décrit en tant que tel.

Une raison physiologique ensuite, puisqu'à mon sens, il s'agit avant tout d'une forme topographique de douleurs. De même que la sciatique caractérise une atteinte de la charnière lombo-sacrée, une douleur latéralisée avec point de crête et cellulalgie peut caractériser une atteinte de la charnière thoraco-lombaire (c’est aussi le cas d’une irradiation vers l’aine).

A ce stade, il n'est pas encore question de cause.

Pour aller plus avant dans ma réflexion, je pense qu'il existe en fait deux grandes causes à ce syndrome : des causes locales (atteinte de la charnière thoraco-lombaire elle-même) et des causes à distance (atteinte des disques L4-5 ou L5-S1, dont les fibres sensitives passent dans le sympathique pré-vertébral, remontent jusqu’à la charnière thoraco-lombaire et s'anastomosent aux rameaux cutanés thoraco-lombaires, comme l'ont montré de très intéressants travaux japonais).

Dans le premier cas, les causes articulaires postérieures me semblent prédominantes, probablement à type de blocage (?). Mais il y a sans doute aussi des causes discales.

Dans le second, ce sont les causes discales lombo-sacrées qui me semblent dominer.

 

Q31 : Je me demande dans quelle mesure cette deuxième hypothèse ne rejoindrait pas, du moins sur le plan clinique, le syndrome des "zones transitionnelles" décrites en 1989, par votre Père ?

I am wondering if this second hypothesis is not similar, to some extent, to the « transition zone » syndrome described by your father in 1989?

 

JYM: This is true. The hypothesis according to which the T-L junction would be so to speak a satellite of the lumbo-sacral joint can be related to the aforementioned Japanese study (But only on the lumbar spine).

 

JYM : Votre remarque est juste. L'hypothèse selon laquelle la charnière thoraco-lombaire serait une sorte de satellite de la charnière lombo-sacrée rejoint les travaux des auteurs japonais dont je viens de parler. Ceci peut expliquer le syndrome des zones transitionnelles mais uniquement pour sa partie basse (charnières lombo-sacrée et thoraco-lombaire).

 

Q 32 : Ne pensez-vous pas que la forme clinique de dysfonction thoraco-lombaire, telle que vous nous la décrivez (et pour laquelle les articulaires postérieures semblent jouer un rôle majeur), se rapproche plus des données cliniques classiques (ancien syndrome facettaire), plutôt que des données actuelles (critères de Cochin) ?

JYM: Don’t you think that the clinical form of T-L dysfunction, as you describe it (in which the posterior facet joints seem to play a major role) is closer to classic clinical findings (the former facet syndrome) than to the more recent Cochin’s criteria?

 

JYM: I agree with you, since pain on extension is very frequent with a T-L syndrome. Why? I don’t know. It may be due to the anatomical difference between T-L and L-S facet joints.

 

JYM : Je suis d'accord avec vous, puisque la douleur en extension est très fréquente en cas de syndrome thoraco-lombaire. Pourquoi ? Je l'ignore. Peut-être est-ce lié au fait que l'anatomie des articulaires thoraco-lombaires est différente de l'anatomie lombo-sacrée.

 

Q33 : Par conséquent,s n’y aurait-il pas d’autres causes de souffrance articulaire postérieure ?

As a consequence, wouldn’t there be other causes to facet joints pain?

 

JYM: To begin with, the data provided by Revel is purely statistical. There is a possibility that younger patients may suffer from facet joint pain (with other causes than DJD).

Then I think that there may be mechanical fixations affecting these joints (for example the presence of some disc ligament laxity allowing for abnormal motion at this level) which could respond to manipulation. This pathology could be compared to a wood drawer jamming when pulled out…

 

JYM : D’une part, les données fournies par Revel sont purement statistiques. Il n'est pas exclu que des sujets plus jeunes puissent souffrir de leurs articulaires (avec d’autres causes que de l’arthrose).

D’autre part, je pense qu'il existe des blocages mécaniques de ces articulaires (par exemple s'il existe une légère hyperlaxité discale qui autorise un jeu anormal à leur niveau), qui seraient sensibles aux manipulations. Cette pathologie pourrait être comparée à un tiroir en bois qui se coince quand on le tire…

 

Q34 : Dans ce cas existe-t-il une clinique caractéristique ?

In this case, are there specific clinical findings?

 

JYM: It’s only an hypothesis. It is therefore impossible to describe any sign; however, the immediate and definitive disappearance of pain after manipulation may be related, sometimes, to cases of this type.

 

JYM : Il ne s’agit que d’une hypothèse. Il est donc impossible de décrire des signes, néanmoins, la disparition immédiate et définitive d’une douleur après manipulation correspond peut être, parfois, à des cas de ce type.

 

Q 35 : L’examen clinique des souffrances vertébrales segmentaire est avant tout basé sur la palpation statique et la recherche de segments douloureux. L’hypothèse d’une hypomobilité est selon vous, critiquable. Votre livre en fournit les arguments. Sans revenir sur ces arguments, votre raisonnement s’appuie-t-il sur une conviction pratique et confirmée de la palpation dynamique ?

The clinical exam for segmental spinal pain is mostly based on static palpation and the search for painful segments. The hypothesis of joint hypo-mobility, according to you, should be re-evaluated. Your book explains why. Is it your opinion as a practioner and do dynamic palpation tests confirm the doubts you expressed on this hypothesis?

 

JYM: Following my father’s works, my spinal examination only consists of tests aiming to produce or reproduce pain, based on the fact that a normal structure is painless under pressure or shearing.

Motion evaluation meets two obstacles:

1/ a restriction of joint motion does not imply that hypomobility is the source of the pain?

Cases of discarthrosis and spinal stiffness - without x-ray signs and no pain –are extremely common.

2/what are we measuring? Can we really pretend that we are measuring a sacro-iliac joint or facet joint mobility, knowing that these articulations are so deep and their ranges of motion are so limited?

And mostly, how can one say that this mobility is diminished? Compared to what?

 

JYM : A la suite des travaux de mon père, dans mon examen rachidien, je n’utilise que des tests visant à produire ou à reproduire une douleur, en partant du principe qu’une structure normale est indolore à la pression ou au cisaillement.

L’appréciation de la mobilité se heurte à un double écueil.

1) En quoi une mobilité diminuée serait l’indication que la douleur vient de là ? Les cas de discarthrose ou d’enraidissement sans lésion radiologique et évoluant en l’absence de toute douleur sont légion.

2) Que mesure t’on ? Comment prétendre que l’on mesure la mobilité d’une sacro-iliaque ou d’une articulaire postérieure, qui bougent si peu et qui sont profondes ? Et surtout comment dire que cette mobilité est diminuée, et par rapport à quoi ?

 

Q 36 : Je sollicite, d’autre part, votre avis afin de mieux comprendre pour quelle (s) raison (s) existe une telle détermination à préserver cette technique controversée ?

Then why is this controversial technique so widely used?

 

JYM: Let me give you another example of a popular controversial technique that is still widely used. It is the so-called “somatic dysfunction”. A number of English speaking authors and practitioners (MDs or Dos) believe that somatic dysfunction is the very essence of manual medicine. To me, this dysfunction simply doesn’t exist.

 

JYM : Je peux vous donner un autre exemple de « détermination à préserver une technique controversée », c’est la « dysfonction somatique » (MD et DO). Beaucoup d’auteurs et de praticiens Anglo-Saxons pensent que c’est la substance même de la Médecine Manuelle. Pourtant, je pense que cette dysfonction n’existe tout simplement pas…

 

Q 37 : Concernant les tests de palpation dynamique, il est vrai qu’ils semblent, pour l’instant, peu fiables et peu reproductibles. Je note que la recherche en ce domaine émane principalement de travaux chiropratiques. À ce propos, une dernière étude, semble-t-il sérieuse, vient d’être publiée dans le journal de l’Association Canadienne de Chiropratique. Il s’agit d’un travail francophone effectué par Justin Marcotte, DC, MSc, et Martin C Normand, DC, PHD, tous deux professeurs à l’université de Québec Trois-Rivières : elle semble démontrer (après analyse critique des recherches précédentes) que la standardisation des tests de palpation sur des critères précis (cinématique du test, pression de palpation, interprétation, choix des sujets et des examinateurs) augmente de manière significative l’agrément intra et inter examinateur (analyse avec indice de concordance kappa ).

Regarding dynamic palpation tests, it is true that they hardly seem to be reliable or reproducible. Chiropractic research confirms it.

However, a recent and serious study by the Canadian Chiropractic Association has just been published in French. It is written by Justin Marcotte, DC, MSc, and Martin Normand, DC, PhD, who both teach at the University of Trois-Rivières: the study seems to show (after a critical analysis of previous works) that the standardization of palpation tests using some definite criteria (kinematics of the tests, pressure on palpation, interpretation, selection of subjects and examiners) increases significantly intra and inter examiners’ reliability (analysis using kappa’s concordance index).

 

JYM: It is not impossible that under very strict conditions, the reproducibility may be acceptable. I recall that this has also been shown for SI joints. But, again, in the absence of any “gold standard”, we can’t be absolutely sure that we are measuring mobility. Maybe it is only muscle resistance to fingers pressure…

 

JYM : Il n'est pas impossible que, pratiquée dans des conditions très strictes, la reproductibilité soit acceptable. Ceci me semble aussi avoir été montré pour la sacro-iliaque. Mais, encore une fois, du fait de l'absence de "gold standard", il n'est pas certain que ce soit la mobilité que l'on mesure. Peut être est-ce tout simplement la résistance des muscles à la pression du doigt…

 

Q38 : Concernant les dorsalgies, il y a un tableau clinique que l’on rencontre fréquemment en pratique libérale, mais que nous ne retrouvons pas dans votre livre dont voici 5 éléments caractéristiques :

- les patients se présentent avec une douleur hyperalgique dorsale, paravertébrale (à 5 cm des épineuses, droites ou gauches), de niveau T7, voire plus bas ;

- il n’existe pas de souffrance cervicale basse ;

- cette douleur est transfixiante et s’associe quelquefois à des irradiations costales latéralisées ;

- la pression de l’arc postérieur de la côte correspondante est très sensible en comparaison avec son homologue controlatéral ;

- enfin, le traitement manipulatif à ce niveau semble donner un résultat rapide et radical. Considérez-vous qu’une dysfonction costo-vertébrale puisse expliquer la symptomatologie ?

 

Regarding thoracic pain, there is a common clinical picture often seen in private practice, but which is absent in your book, and which is characterized by the five following points :

- patients present with acute para-spinal thoracic pain (2 inches from the Lt or Rt spinous processes ) T 7 –T8 level, sometimes lower;

- there is no sign of lower cervical pain

- Knife-like, lanscinating pain with occasional radiating pain in the intercostal region.

- Pressure on the corresponding rib’s posterior arch is very tender compared to the opposite side;

- Finally, manipulative treatment at this level seems to give quick and definite results. Can a costo-vertebral dysfunction give rise to these symptoms?

 

JYM: The clinical picture you’re describing looks very much like what my father described as costovertebral sprain, a clinical feature he had been able to observe among judo practitioners. His findings were published in 1957. The hypothesis was that of a “costovertebral sprain” and manipulations are an excellent treatment for it. More recently, there have been other studies on this subject, especially from a rheumatologist, C.L.Benhamou, who isolated cases involving DJD or AS, these cases being treated with intra-articular injection under x-ray control (a study published in Spine in 1993, called’ costo-vertebral joint and pseudo-abdominal pain” I believe).

 

JYM : Le tableau que vous décrivez ressemble effectivement à ce que mon père avait décrit sous le terme d'entorse costale, tableau qu'il avait pu observer chez des judokas. L'article date de 1957. L'hypothèse formulée était celle d'une "entorse" costo-vertébrale et les manipulations en constituent un excellent traitement. Il y a eu ensuite d'autres travaux sur ce sujet, en particulier un rhumatologue, C-L Benhamou qui a isolé des cas d'origine arthrosique ou en rapport avec une spondylarthrite ankylosante, ces cas étant traités par infiltration de l'articulation sous contrôle radio (son travail a été publié dans Spine en 1993, avec un titre sur "Articulation costo-vertébrale et douleur pseudo-abdominale" me semble-t-il).

 

Q 39 : Quelques mots sur le syndrome sacro-iliaque auquel vous réservez un chapitre entier : les douleurs mécaniques en provenance de ces articulations ont longtemps étaient considérées comme « suspectes » dans le milieu médical (seules les douleurs du post-partum pouvaient être considérées comme provenant de cette région). Or, vous expliquez que ces souffrances peu fréquentes, ont une réalité clinique.

Quels sont vos critères de reconnaissance ?

A few words now on the sacro- iliac syndrome which makes up an entire chapter in your book: mechanical pains originating from these joints have long been suspicious in the medical field (only postpartum pains were thought to come from these articulations). Today you explain that this pain, although not too frequent, is a real clinical condition.

 

JYM : I have been the first researcher to clarify this matter, using a double SI joint block (two anaesthetic blocks, seven days apart, the patient having to be relieved twice, in order to eliminate the placebo effect) on patients with a potential SI lesion being responsible for their low back pain, and to publish my findings. Common low back pain from S/I origin does exist (some rheumatologists told me that I had enrolled AS patients, which could be true for one or two, but not for the 45 of them. Besides there also was also a majority of women). Concomitantly, we tested the different clinical manoeuvres aiming to reproduce the pain. Not one of them had any predictable value!

As for now, I think that low back pain can be of SI origin if the following conditions are met:

1) topography (pain distribution) SIJ

2) Pain upon pressure on the SI sulcus, and

3) Absences of a clear lumbar cause (clinic + imaging studies). If needed, I use an anaesthetic block.

 

JYM : J’ai été le premier à essayer de débroussailler cette question en utilisant un double bloc sacro-iliaque (deux blocs anesthésiques à sept jours d’intervalle, le patient devrant être soulagé à deux reprises, pour éliminer un effet placebo) chez des patients potentiellement porteurs d’une lésion sacro-iliaque responsable de leur lombalgie et à publier ce travail. Il y a une réalité de la lombalgie sacro-iliaque « commune » (des rhumatologues m’ont dit que j’avais enrôlé des spondylarthrites ankylosantes, ce qui pourrait être vrai pour un ou deux patients, mais pas les 45, où il y avait de toute façon une majorité de femmes).

Parallèlement, nous avons testé les différentes manœuvres cliniques reproduisant la douleur. Aucune n’avait une valeur prédictive !

Actuellement, je pense qu’une lombalgie peut être sacro-iliaque (SI) si les conditions suivantes sont remplies :

1) Topographie SI

2) Douleur à la pression du sulcus SI

et 3) Absence de cause lombaire nette (clinique + imagerie). Si besoin, je fais un bloc.

 


Q 40 : L’absence de signe lombaire net représente un élément important. Ne pensez-vous pas, vu l’extrême fréquence des signes d’atteinte de souffrance lombaire basse, qu’elle ne puisse être concomitante à une souffrance sacro-iliaque ?

The absence of a clear lumbar sign is something important. Don’t you think, knowing the extreme frequency of low back lesion signs, that they could be concomitant to a SI dysfunction?

 

JYM: My medical background and beliefs have made me a “unicist”. I try to explain all signs and symptoms by a unique cause. As a medical researcher I only work on clear situations. I won’t look for a SI lesion on a patient suffering from pain all over. Too bad if I miss a few cases…

 

JYM : Le fond de ma culture médicale, c’est que je suis uniciste. Tous les signes et symptômes doivent pouvoir être expliqués par une cause unique. Le fond de ma culture de chercheur, c’est de ne réfléchir que sur des situations nettes. Ce n’est pas sur un patient ayant des douleurs partout que je chercherais une lésion SI. Tant pis si cela m’amène à passer à côté de quelques cas...

 


Q 41 : D’autre part, vous notez que les tests orthopédiques seuls n’ont pas de réelle valeur de diagnostic. Cependant, une étude récente du JMPT tend à démontrer que lorsque 5 tests au minimum sont retenus en même temps, la méthode de diagnostic de dysfonction sacro-iliaque s'avère fiable (JMPT, 25, 42-47, 2002). Ces tests ne peuvent-ils pas être justement utilisés pour différencier le syndrome sacro-iliaque d’une souffrance lombaire basse ?

On the other hand, you state that orthopaedic tests by themselves do not have any diagnostic value. However, a recent JMPT study tends to demonstrate that when 5 or more tests come to the same conclusion, then the method of diagnosing SI dysfunction can be considered reliable.

(JMPT, 25, 42-47, 2002). Why couldn’t these tests be used to differentiate SI syndrome from lumbar pain?

 

JYM: By multiplying tests, you always end up with something positive… I keep thinking that the decisive component is the normality of the lumbar spine: nothing clear shows up during the exam, flexion and extension are painless, nothing clear shows up on the imaging studies, and when injections are tried, they give no result. At that point you can think of an SI dysfunction. All is in the “nothing clear”, as often in spinal pathology.

 

JYM : En multipliant les tests, on va bien finir par trouver quelque chose… Je persiste à penser que l’élément déterminant, c’est le caractère normal du rachis lombaire : rien de bien net à l’examen, flexion et extension indolores, rien de bien net à l’imagerie et, s’il y eu des infiltrations, échec complet. Là, on peut penser à la sacro-iliaque. Tout est dans le « rien de bien net », comme souvent en pathologie vertébrale.

 

Q 42 : L’instabilité vertébrale est aussi un thème relativement nouveau. Comme pour les sacro-iliaques vous lui réservez un chapitre complet. Vous redéfinissez dans un premier temps la notion d’instabilité qui recouvre selon les spécialités (biomécanique, chirurgien, radiologues) des notions bien différentes. Quelles sont donc les principales données à retenir dans le diagnostic clinique de cette affection que vous caractérisez ?

Spinal instability is also a relatively new theme. As for the S/I join , it makes up a full chapter in your book . You first re-define the term “instability” which, depending on the fields (biomechanics, surgery, and radiology) has very different meanings. What data should we keep in mind to clinically diagnose this problem?

 

JYM: Spinal instability is above all a failure of the ligamentous function of the disc. . Some positions, especially the sitting posture, encourage muscle laxity. In that case the mobile segment isn’t firmly kept in place and the vertebra above can move abnormally. It is usually an anterior or posterior translation, usually in the vicinity of 5 mm. This abnormal movement is often painful, but we’ve observed it on some a-symptomatic patients.

We should pay much attention when the patient declares having back pain in the sitting position (pain must be immediate or start within a few minutes) and be relieved when he stands up.

Our study to be published in Spine shows that this symptom is rare (one case out of 70 chronic low back pain) and mostly feminine.

It’s interesting because it shows a difference between male and female low back pain. To stay in the domain of spinal pathology (I mean, without entering the field of psychological or neurological pain) it can be said that women bend and men break. Men traumatise their spine by breaking the disc’s collagen fibres that cannot stretch too much. They mostly suffer from lumbagos, disc sprains and disc herniations. Women are more flexible. They show less pathologies due to fibre tears or ruptures and more pathologies due to an abnormal stretching of fibres allowing for abnormal movements and inflammation.

 

JYM : L’instabilité est avant tout une défaillance de la fonction ligamentaire du disque. Dans certaines positions favorisant le relâchement musculaire (en particulier la station assise), le segment mobile n’est plus « tenu » et la vertèbre sus jacente se déplace d’une façon anormale. Il s’agit en général d’une translation antérieure ou postérieure. Son amplitude est d’environ 5mm. Ce mouvement anormal est souvent douloureux, mais nous l’avons observé chez des sujets asymptomatiques.

On doit avoir l’attention attirée lorsque le patient déclare avoir mal au dos dès lors qu’il s’assoit (la douleur doit survenir immédiatement) et qu’il est soulagé quand il se relève.

Notre étude à paraître dans Spine montre que ce symptôme est rare (1 cas sur 70 lombalgies chroniques…) et essentiellement féminin.

C’est intéressant car il s’agit là d’une différence entre lombalgies de l’homme et de la femme. Pour rester dans la pathologie vertébrale (je veux dire : sans parler des douleurs psychogènes ou neurogènes), on peut dire que la femme plie et que l’homme casse. L’homme traumatise sa colonne en brisant ses fibres collagènes du disque, peu capables d’étirement. A lui une majorité de lumbagos, d’entorses discales et de hernies discales. La femme est plus souple. Il y a moins de pathologie de rupture, et plus de pathologie d’étirement qui autorise des mouvements anormaux et de l’inflammation.

 

Q 43 : Vous procédez actuellement à une recherche sur les coccygodynies. Il semblerait que la thérapie manuelle ait un effet bénéfique dans leur traitement.

Où en êtes-vous dans vos travaux et quand allez-vous les publier ?

You are now doing some research on coccydynia. It would seem that manual therapy could have a positive effect in their treatment. How far advanced are you in your work, and when do you think you will publish it?

 

JYM: I’ve been working on coccydynia for the past 12 years. My first idea was that patients needed to be x-rayed in the sitting position (the one causing their pain) and not only in the standing position, in which all images are normal. This idea, that seems so obvious, has brought some new light on this embarrassing condition that many thought to be psychological.

I was able to describe a number of pathological entities and assign them specific clinical signs. I have published five major articles on this sole topic (all of them different) in top medical journals.

When surfing on the internet- I feel good when I see patients from far away countries ask their MDs to prescribe these x-rays, and sometimes finding the cause of their ailment.

Regarding manual treatment, a first open study showed a modest success rate of 20 to 25%.

The important point is that these treatments are more successful when the lesion seen on r-rays is mild. On the contrary, if a dislocation (luxation) is present (the most severe among coccyx lesions) results are really poor.

This echoes what I said about manipulations at the beginning of the interview “the more serious the causing lesion is, the less successful we will be in relieving it using manipulations”. What is true for the disc also applies to the coccyx.

If a modest or healing lesion gives rise to painful muscle spasms, and if these spasms remain via reflex pathways, you will cure them with manipulation. If the lesion is more severe (aggressive), and spasms are constantly being re-activated, manipulations won’t help. A control study is now taking place in my department.

 

JYM : Je travaille depuis 12 ans sur les coccygodynies. Mon idée de base a été qu’il fallait radiographier les patients en position assise (celle où ils avaient mal) et pas seulement debout, position où les clichés sont toujours normaux. Cette idée, simple comme l’œuf de Collomb, a été à l’origine d’un démantèlement complet de cette affection pour le moins gênante que beaucoup considéraient comme « psychique ».

J’ai pu décrire plusieurs entités pathologiques et leur attribuer des signes cliniques particuliers. J’ai publié sur ce seul sujet cinq articles majeurs (et tous différents) dans des revues de premier plan.

Je suis heureux, en parcourant l’internet, de voir que des patients de pays lointains réclament ces clichés à leur médecin et que parfois, ils y trouvent la solution à leurs maux.

En ce qui concerne les traitements manuels, une première étude ouverte a montré un taux de succès modeste de 20 à 25%.

Le point important est que ces traitements sont d’autant plus efficaces que la lésion coccygienne mise en évidence par la radio est plus modeste. Au contraire, s’il y a une luxation (la plus sévère des lésions du coccyx), les résultats deviennent mauvais.

Ceci rejoint ce que je disais au début de l’interview sur les manipulations : « plus la lésion causale est sérieuse, moins vous avez de chance de soulager par des manipulations ».

Ce qui est vrai pour le disque l’est aussi pour le coccyx.

Si une lésion modeste ou en voie de guérison déclenche des contractures musculaires douloureuses qui persistent pour des raisons réflexes, vous aller les guérir par des manipulations. Si la lésion est plus active, et que les contractures sont sans cesse réactivées, manipuler ne sert à rien. Une étude contrôlée est en cours dans mon service.

 

Q 44 : À l’issue de cette interview, auriez-vous un autre aspect du livre que vous voudriez exposer ?

We’re now reaching the end of this interview, is there any other aspect of your book that you would like to comment?

 

JYM: I have been criticized for not insisting enough on psycho-social factors. It is true but it was done that way for several reasons.

1) I am aware of these factors, but other researchers are much more qualified than I am to discuss them. To everyone his or her own specialty…

2) My contribution to spinal pain is the search for a spinal component and the ways to identify it. That is what I wanted to share.

 


JYM : On m’a reproché de ne pas avoir assez insisté dans ce livre sur les facteurs psycho-sociaux, et c’est vrai. J’ai plusieurs raisons à cela.

1) Je ne les méconnais pas, mais d’autres en parlent beaucoup mieux que moi. A chacun sa spécialité.

2) Mon apport dans la douleur de dos est la recherche d’une composante vertébrale et des moyens de l’identifier. C’est cela que j’ai voulu exposer.

 


Q 45 : En guise de conclusion, je souhaiterais attirer votre attention sur le titre que vous avez choisi. Pourquoi avez-vous retenu le verbe « soulager », lui attribuez-vous une importance particulière ?

Finally the title of your book surprised me. Why did you choose the word “relieve”? Any particular reason?

 

JYM: It’s not me! The editor wanted it in a self-help collection. I would have preferred “Understanding back pain”. Anyway, in order to relieve pain, you must try first to understand it.

 

JYM : Ce n’est pas moi ! C’est l’éditeur, qui voulait inscrire le livre dans une collection pratique. J’aurais préféré « Comprendre le mal de dos ». De toute façon, pour soulager, il faut d’abord essayer de comprendre.

 

Dr Jean Yves MAIGNE, je tiens au nom de toute l’équipe de vertèbre.com à vous remercier pour cette participation à cette interview et de votre disponibilité. Je recommande vivement à tous les passionnés par les thérapies manuelles la lecture de votre livre « soulager le mal de dos ».

 

Dr J.Y. Maigne, on behalf of www.vertebre.com ’s team, I would like to thank you for answering my questions so thoroughly. I highly recommend to all who are interested in manual therapy the reading your book: “Relieving back pain”.

 

Karl VINCENT.


Les recherches du Dr JYM

1 The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: a randomized controlled study. Spine. 2006 Aug 15;31(18):E621-7.

Link

2 Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Maigne JY, Vautravers P. Joint Bone Spine. 2003 Sep;70(5):336-41.

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3 Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Maigne JY, Lapeyre E, Morvan G, Chatellier G. Spine. 2003 Jun 15;28(12):1327-34.

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4 Acute torticollis in an adolescent: case report and MRI study. Maigne JY, Mutschler C, Doursounian L. Spine. 2003 Jan 1;28(1):E13-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12544967&dopt=Abstract

5 Comparison of three manual coccydynia treatments: a pilot study. Maigne JY, Chatellier G. Spine. 2001 Oct 15;26(20):E479-83; discussion E484.

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6 Assessment of sexual activity in patients with back pain compared with patients with neck pain. Maigne JY, Chatellier G. Clin Orthop. 2001 Apr;(385):82-7.

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7 Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G. Spine. 2000 Dec 1;25(23):3072-9.

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8 Highlighting of intervertebral movements and variations of intradiskal pressure during lumbar spine manipulation: a feasibility study. Maigne JY, Guillon F. J Manipulative Physiol Ther. 2000 Oct;23(8):531-5.

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9 Instability of the coccyx in coccydynia. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. J Bone Joint Surg Br. 2000 Sep;82(7):1038-41.

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10 Cervical spine manipulation and the precautionary principle. Vautravers P, Maigne JY. Joint Bone Spine. 2000;67(4):272-6.

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13 Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Maigne JY, Tamalet B. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2588-93.

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14 Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Spine. 1996 Aug 15;21(16):1889-92.

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15 Altered lower limb vascular perfusion in patients with sciatica secondary to disc herniation. Maigne JY, Treuil C, Chatellier G. Spine. 1996 Jul 15;21(14):1657-60.

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17 Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Maigne JY, Deligne L. Spine. 1994 Jan 15;19(2):189-91.

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18 Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation. Maigne JY, Rime B, Deligne B. Spine. 1992 Sep;17(9):1071-4.

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19 Frequency and size of ossifications in the caudal attachments of the ligamentum flavum of the thoracic spine. Role of rotatory strains in their development. An anatomic study of 121 spines. Maigne JY, Ayral X, Guerin-Surville H. Surg Radiol Anat. 1992;14(2):119-24.

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20 Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study. Maigne JY, Maigne R. Arch Phys Med Rehabil. 1991 Sep;72(10):734-7.

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21 X-ray computed tomographic study of the outcome of lumbar disk hernia after conservative medical treatment (34 cases)] Maigne JY, Rime B, Royer P, Maigne R. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1991 May;58(5):355-9.

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22 Upper thoracic dorsal rami: anatomic study of their medial cutaneous branches. Maigne JY, Maigne R, Guerin-Surville H. Surg Radiol Anat. 1991;13(2):109-12.

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23 The lumbar mamillo-accessory foramen: a study of 203 lumbosacral spines. Maigne JY, Maigne R, Guerin-Surville H. Surg Radiol Anat. 1991;13(1):29-32.

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24 The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoraco-lumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. Surg Radiol Anat. 1989;11(4):289-93.

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