SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Jean-Yves Maigne, MD, Professeur Associé au Collège des Hopitaux de Paris, Rhumatologue, chef de service à l'Hotel Dieu

12-04-2012

Interview de Jean Yves Maigne (suite)

Rhumatologue et médecin de Médecine Physique

Praticien hospitalier à temps partiel

Service de Médecine Physique de l’Hôtel-Dieu, Paris

Professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris

Karl Vincent DC

Président de la Société Franco-Européenne de Chiropratique

Editeur associé de www.vertebre.com

Le Mal de dos - Pour une prise en charge efficace

 

 

La pathologie du dos, qui reste un des motifs les plus fréquents de consultation, est une affection mal caractérisée et difficile à traiter. Le praticien est peu aidé dans sa prescription par une symptomatologie uniforme - « j'ai mal au dos » - et par la quasi-absence d'examens complémentaires réellement concluants. Mis à part les antalgiques, le praticien dispose de peu de traitements pour soulager et soigner son patient et sa démarche thérapeutique se limite souvent à la prescription de séances de kinésithérapie. Pour répondre à ces besoins, cet ouvrage a pour double objectif de rendre cette affection compréhensible et de permettre une meilleure prise en charge de ceux qui en souffrent. L'auteur, spécialiste des pathologies vertébrales, s'appuie dans cette 2e édition sur une nouvelle classification des douleurs de dos. Il guide pas à pas le praticien dans sa stratégie thérapeutique, de l'interrogatoire du patient à la prescription appropriée. Sont ainsi décrits, pour chaque catégorie de douleur, des rappels anatomiques, les signes à l'examen clinique, l'apport éventuel de l'imagerie, les diagnostics et les traitements. Des chapitres spécifiques sont consacrés aux traitements par médicaments et infiltrations, aux traitements physiques, aux manipulations, à la rééducation et à la chirurgie. Cette nouvelle édition, entièrement revue et actualisée, prend en compte les dernières avancées du domaine et les recommandations européennes pour la lombalgie.

 

 

Introduction

Jean Yves Maigne a publié un nouveau livre intitulé « Le mal de dos, pour une prise en charge efficace » (édition Masson, 2009) qui fait suite à « Soulager le mal de dos » publié en 2002. Nous avons repris notre dialogue de l’époque en espérant apporter un éclairage à cette nouvelle édition. Nous conseillons au lecteur de lire l’interview précédent puisque nous ferons référence aux évolutions entre les 2 livres.

 

Interview

1/ Pourquoi cette nouvelle édition ?

La première était épuisée et le livre s’était bien vendu… Mais l’éditeur ne souhaitait pas un simple retirage. Il voulait un livre plus compact, plus synthétique, dans la ligne de la collection des « Abrégés » où l’ouvrage paraît maintenant. C’est donc à sa refonte complète que je me suis livré.

 

2/ Vous commencez directement le livre par la classification des douleurs de dos. Aux termes de « 1er, 2ème et 3ème cercle de la douleur », vous préférez ceux de rachidien, central et social. Est-ce là un moyen pour vous d’insister sur l’origine probable des douleurs vertébrales communes ?

L’idée est justement qu’il n’y a pas de douleurs vertébrales communes, mais des douleurs de dos communes. Car comment peut on dire qu’elles sont d’origine vertébrale sinon au terme d’une démarche diagnostique ? Et au terme de cette démarche, on se rendra compte que certaines douleurs de dos ne sont sûrement pas d’origine « vertébrale » - on devrait d’ailleurs dire rachidienne car vertébrale se rapporte plutôt à la vertèbre en tant qu’os – mais ont plus à voir avec une hypersensibilisation à la douleur d’origine centrale tandis qu’un troisième groupe est sous la dépendance forte de facteurs psychologiques ou sociaux. Ces trois groupes ont une présentation bien différente. L’étiquette « rachidien », « central » et « social » m’a semblé plus parlante que des numéros.

 

3/ Nous avions noté les limites du modèle biopsychosocial utilisé par les anglo-saxons qui permet surtout de comprendre l’impact de la chronicité dans l’incapacité lombalgique. Vous écrivez néanmoins dans votre premier chapitre que votre classification en trois groupes (rachidien, central et social) ne contredit pas le modèle biopsychosocial de Gordon Waddell. Bien au contraire, que ce dernier s’intègre très bien dans votre classification. Vous avez changé d’avis ?

Je reste sur la même ligne. Le modèle biopsychosocial est reconnu, et pas seulement dans le monde anglo-saxon. Il a permis de grandes avancées sur les lombalgies chroniques, mais il présente un certain nombre de faiblesses. La première est qu’il néglige le rôle des lésions anatomiques rachidiennes et ne donne aucun outil, aucune méthode pour leur identification. La seconde est qu’il fait de la lombalgie chronique une maladie unique et homogène où seuls (ou presque) interviennent les facteurs psychologiques et sociaux. Nous sommes abondamment pourvus en questionnaires de toutes sortes pour les dépister et les quantifier mais est-on sûr que toutes les lombalgies chroniques sont liées à ces facteurs ? Ce n’est pas mon avis : je vois dans les lombalgies chroniques un groupe très diversifié et complexe, un peu comme le « mal au ventre ». Inversement, il y a des lombalgies aiguës où les facteurs psychologiques sont au premier plan, et le modèle de Waddell ne nous est d’aucune aide pour les reconnaître. La troisième est que ce modèle ne s’applique plus dès qu’il existe une irradiation sciatique ou quand il s’agit d’une douleur cervicale ou autre. Il n’est pas universel.

 

4/ Ces facteurs psychologiques et sociaux ont fait l’objet d’une étude pronostique par les équipes suédoises menée par Charlotte Leboeuf-Yde afin de savoir si leur prise en compte avait une utilité dans la prise charge chiropratique (traitement manuel). Le résultat montre qu’ils n’ont aucune influence sur les résultats thérapeutiques. Qu’en pensez-vous ?

Mon hypothèse est que la clientèle consultant un chiropraticien est relativement homogène et les patients « lourds » y sont peut-être sous-représentés ? De plus, la prise en charge manuelle n’est pas seulement mécanique. Il y a l’aura du praticien, son empathie pour le patient qui jouent aussi pour des douleurs à composante centrale.

 

5/ Vous expliquez néanmoins que cette classification en trois groupes (rachidien, central ou social) présente des formes « intermédiaires » où des passages cliniques du premier au deuxième groupe ou au troisième groupe sont possibles. Comment identifier ces stades intermédiaires ?

Les trois groupes que je décris sont un peu schématiques. Il y a des cas où l’anxiété du patient va se focaliser sur une petite lésion rachidienne : c’est une forme intermédiaire et les deux aspects du problème doivent être considérés : l’élément organique et le psychologique, qui amplifie la douleur et la crainte d’avoir mal. Il y en a d’autres où tout semble commencer bien, par exemple une NCB avec un petit conflit disco-radiculaire, donc avec un bon pronostic attendu à deux mois, mais où la douleur va persister et étendre son territoire d’irradiation de façon progressive vers la tête et le haut du dos. Un passage du premier cercle vers le deuxième ou le troisième est donc possible. Beaucoup de lombalgies chroniques invalidantes commencent par un simple lumbago.

 

6/ Quelles sont alors les conséquences sur la prise en charge ?

Il faut s’adapter et considérer le problème dans sa globalité. Un patient qui ne répond pas à des traitements « rachidiens » (manipulations, thérapeutiques anti-inflammatoires diverses, physiothérapie) qui semblaient indiqués en première analyse est peut-être en train de développer un syndrome dépressif ou une fibromyalgie. D’autres, bien que présentant une douleur récente d’origine à priori rachidienne simple, ont besoin d’être rassurés sur la bénignité de l’atteinte. Ce besoin est naturel mais on sent bien que certains patients en ont besoin plus que d’autres, qu’il faut recommencer à chaque consultation et que la guérison est à ce prix. Mais la conséquence principale est de savoir remettre à tout moment son diagnostic en question.

 

7/ Avec ce livre, pensez-vous avoir répondu à la critique qui vous avez été faite lors de la première édition, à savoir un développement insuffisant des facteurs psychosociaux ?

Mon rôle est d’abord de diffuser mes propres idées ! Ceux qui ont travaillé sur les facteurs psycho-sociaux ont largement approfondi le concept. Je ne minimise pas leur rôle, mais j’essaie d’améliorer la classification des douleurs de dos et d’apporter des idées dans des secteurs autres que le domaine psycho-social.

 

8/ L’expression « logique d’organe » rattachée au groupe rachidien (origine réellement vertébrale de la douleur) est une notion essentielle sur laquelle vous insistez. D’ailleurs, les groupes central et social se définissent en partie par cette absence de logique d’organe. Pouvez-vous nous éclairer ?

C’est le pivot de ma classification. Chaque organe du corps a sa façon d’exprimer sa souffrance ou son dysfonctionnement. La douleur est le symptôme numéro un et ses caractéristiques dépendent de l’organe atteint, et plus précisément de sa situation anatomique et de sa fonction. Prenons l’estomac. Les douleurs d’estomac sont épigastriques (parfois dorsales) et sont rythmées par les repas. Les douleurs cardiaques sont préchordiales avec parfois une irradiation vers le bras gauche et sont déclenchées par l’effort. Les douleurs pulmonaires ou pleurales par la respiration, la toux, la position… On peut multiplier les exemples. Le rachis n’échappe pas à la règle, mais son rôle est complexe. Il soutient, il bouge et il protège le système nerveux. On doit donc s’attendre à ce que la douleur rachidienne se distribue en regard de la partie atteinte ou plus à distance selon le trajet des nerfs (rameaux dorsaux ou ventraux), et qu’elle soit déclenchée soit au cours de positions longtemps maintenues (rester assis, rester debout sans bouger), soit au cours de mouvements (se pencher en avant ou en arrière, se relever d’un siège, éternuer, etc.), soit, si elle est de nature inflammatoire, la nuit avec présence d’une raideur le matin. Inversement, elle peut être calmée par la marche à pied ou des postures qui mettent le rachis en décharge. Ainsi, une douleur radiculaire est très probablement d’origine rachidienne, de même qu’une douleur de cou calmée par les anti inflammatoires… C’est cette logique dans le déclenchement, l’entretien ou la sédation de la douleur que j’appelle logique d’organe. L’organe en cause est le rachis et il parle en fonction de sa physiologie, de l’étage et de la structure atteinte. Un autre exemple est celui de la douleur coccygienne, déclenchée électivement par la station assise. Cette logique d’organe est parfois renforcée par la découverte d’une lésion à l’imagerie, qui rend compte des symptômes ou par le succès d’une thérapeutique spécifique, qui conforte le thérapeute sur son diagnostic.

Inversement, certaines douleurs sont dépourvues de cette logique d’organe. Elles sont diffuses, sans distribution anatomique, et/ou permanentes. Elles ont parfois un retentissement sur la vie personnelle ou professionnelle qui n’est pas explicable si l’on ne considère que le rachis, d’autant qu’il est souvent normal sur l’imagerie. Il va sans dire que la prise en charge de ces groupes de patients est totalement différente. Et il va sans dire aussi que la notion de chronicité n’est pas au premier plan, même si les douleurs du 2ème et 3ème groupe (groupes central et social) ont dès le début de leur installation un fort potentiel de chronicité. Les douleurs rachidiennes peuvent aussi durer longtemps, tant que l’on n’en a pas trouvé l’origine ou le traitement. La chronicité n’est donc pas un élément discriminant. La logique d’organe l’est bien davantage.

 

9/ Nous avons peu parlé de groupe social (3ème cercle) dans notre interview précédente. Quelles sont, sur le plan clinique, les différences avec le groupe central ?

Dans la deuxième édition de mon livre, j’ai développé les groupes central et social, dont la description était un peu succincte au départ. Ce qui définit le 3ème groupe, c’est le déséquilibre, le contraste, entre le retentissement de la douleur, majeur car le patient déclare ne plus pouvoir travailler, et l’absence de toute lésion rachidienne pouvant rendre compte de cette incapacité. Si un patient souffre d’un cancer osseux, d’une fracture ou de n’importe quelle lésion sévère, on comprend qu’il soit inapte au travail. Si l’imagerie est normale, ou sub-normale, cette inaptitude, associée à une cinésiophobie, n’est plus explicable par l’état du rachis. Elle le devient si l’on considère les facteurs psychologiques et sociaux à l’œuvre dans nos sociétés. Je pense aussi que ces facteurs qui conditionnent l’individu interviennent dans la localisation de la douleur, qui n’est en général pas diffuse, mais lombaire, parfois avec sciatique, ou cervicale. Dans le groupe central, le deuxième, les facteurs sociaux ne me semblent pas intervenir. L’incapacité est beaucoup moins marquée ; la plupart des patients travaillent. En revanche, la douleur est beaucoup plus diffuse, ce qui traduit à mon sens un dysfonctionnement central des voies de la douleur.

 

10/ La forme majeure de ce groupe social semble caractérisée par une lombalgie dite « chronique et invalidante ». Quels sont les critères diagnostiques de cette atteinte ?

Plutôt que de parler simplement de lombalgie chronique (un fourre tout hétéroclite) comme on le fait dans la littérature, j’ai préféré isoler cette forme particulière que j’ai nommée lombalgie chronique invalidante. L’élément majeur est l’invalidité, encore que la langue anglaise soit plus précise en parlant d’incapacité (à travailler, à mener une vie sociale) avec le mot disability. Disons pour simplifier qu’invalidant, le mot français, à la même signification, ce qui en fait n’est pas tout à fait vrai. Le patient déclare donc ne pas pouvoir travailler. Ceci se traduit par un arrêt de toute activité professionnelle depuis au moins trois mois. C’est une durée arbitraire, on aurait pu dire un ou deux mois, mais trois correspond au seuil de chronicité. On va chercher à comprendre pourquoi, et ô surprise, on ne va rien trouver. Le rachis est normal ou presque. Les articulations fonctionnent… Ce contraste est suffisant pour affirmer le diagnostic et organiser une prise en charge multidisciplinaire (je pense au ré-entraînement à l’effort, à la prise de contact avec le lieu de travail). Il n’y a qu’avec des questionnaires spécialisés que l’on va mettre en évidence des éléments explicatifs : on retrouve tout un ensemble de fausses certitudes et croyances sur le mal de dos, une crainte non fondée d’être handicapé à vie, une vision pessimiste de son état de santé, un fort sentiment d’isolement, etc. Mais, je le répète, ces questionnaires ne sont pas indispensables pour simplement poser le diagnostic. Le contraste entre une douleur sans cause et l’importance de son retentissement est suffisant.

 

11/ Les thérapies manuelles ont-elles un rôle à jouer dans leur prise en charge du groupe social ?

Ce n’est sûrement pas leur terrain d’excellence, encore qu’il n’y ait pas d’étude sur ce sujet précis à ma connaissance. Plus que la thérapeutique appliquée, c’est la relation thérapeute patient qui doit jouer. Il faut avant tout redonner confiance à ces patients et les motiver en leur offrant une démarche thérapeutique qui leur convienne. Dans ce cadre, les thérapies manuelles peuvent être considérées comme un adjuvant, de même que les médicaments.

 

12/ Nous avions longuement discuté des différentes formes d’atteintes discales dans notre interview précédente, étant entendu que nous étions dans le cadre strict des lombalgies communes. Les premières, entorse discale, lumbago et insuffisance discale, sont d’allures mécaniques. Les deuxièmes nommées discopathies inflammatoires seraient comme leur nom l’indique plutôt liées à une inflammation intra-discale (vous avez d’ailleurs modifié leur nom). Quelles sont les caractéristiques cliniques des discopathies inflammatoires ?

J’ai décrit, en 1992 soit il y a vingt ans, un tableau clinique évocateur d’une atteinte inflammatoire du disque, sur des bases purement d’observation clinique. Il s’agissait de l’association de douleurs nocturnes, de douleurs matinales définies comme les plus intenses de la journée et d’une douleur reproduite par l’extension lombaire plus intense que celle éventuellement reproduite par la flexion lombaire. Cette description s’appuyait sur l’observation clinique, sur un travail que j’avais mené, étudiant l’effet des AINS sur l’amplitude de la flexion et de l’extension lombaire et sur le recours à un test au Cortancyl oral chez ces patients. L’efficacité de ce dernier chez ces patients (alors que la corticothérapie est notoirement sans effet en cas de lombalgie) permet de confirmer le diagnostic.

 

13/ Les travaux chiropratiques de Charlotte Lebeouf ont permis d’identifier la présence d’un signe Modic de type 1 (œdème du corps vertébral identifié à l’IRM) comme un facteur indépendant de lombalgie chronique. N’y a t-il pas un lien entre ce signe et les discopathies inflammatoires que vous décrivez ?

Nous venons de terminer, avec des collègues rhumatologues, une étude des signes et symptômes cliniques chez les patients présentant une lombalgie avec signe de Modic 1 à l’IRM et chez ceux ne présentant pas ce signe. Ma description de 1992 est amplement confirmée par ce travail. On peut donc considérer qu’il y a un tableau clinique correspondant au Modic 1. Mais attention, ce syndrome clinique est parfois présent, avec la même sensibilité aux AINS et au Cortancyl, chez des patients ne présentant pas (pas encore ?) ce signe. Inversement, certains patients avec Modic 1 n’ont pas de symptôme de discopathie inflammatoire. Le chevauchement est très significatif, mais pas total. Il y a encore beaucoup à chercher dans ce domaine.

 

14/ Vous faites référence aux critères de Cochin (Revel) dans le cadre des lombalgies d’origine articulaire postérieure. Or les recherches de Laslett (blocs anesthésiques) semblent montrer que ces critères diagnostiques seraient peu sensibles (Se < 17%) mais surtout spécifiques (Sp > 93%). Que doit-on en penser ? Quelles conséquences pour la pratique clinique ?

Dans cette étude, plus de 50% des patients étaient en arrêt de travail et près de 30% avaient été opérés du dos. Il s’agissait globalement de lombalgies très chroniques (trois ans en moyenne). Dans mon expérience, la douleur articulaire postérieure survient chez des gens plutôt âgés et son intensité n’est pas suffisante pour entraîner un arrêt d’activité professionnelle. C’est de plus une douleur qui répond assez bien aux AINS, donc finalement assez bénigne. Quant aux douleurs post-opératoires, elles me semblent plutôt discales ou sacro-iliaques, ou liées à une hyper-sensibilisation à la douleur, mais quasiment jamais articulaires postérieures. La question de la pré-sélection des patients est donc posée.

 

15/ D’autres travaux de Laslett ont permis d’identifier une règle clinique permettant d’identifier des souffrances d’origine articulaire postérieure, toujours à l’aide de blocs anesthésiques. Les principaux facteurs sont l’absence de centralisation (absence d’une origine discale comme critère majeur), âge > 50 ans, symptômes améliorés par la marche et la position assise, douleur vertébrale au test de Kemp (extension et latéroflexion combinée). Que pensez-vous de ces travaux ?

Nous retrouvons le même type de conclusions que celles de Revel : une douleur d’allure non discale (absence de centralisation, amélioration par la station assise), un âge plus élevé que la moyenne des maux de dos (45 ans environ). Par contre, pour le test de Kemp, il me semble que Revel n’ait rien trouvé de tel. Mais globalement, il y a une relative convergence entre ces études.

 

16/ Ne trouvez-vous pas que ce syndrome colle parfaitement au « syndrome de la charnière dorso-lombaire » et conforte l’hypothèse que l’origine de cette entité clinique est bien articulaire postérieure pour une grande majorité de cas ?

Il faut prendre garde à différentier le syndrome de la charnière thoraco-lombaire du syndrome articulaire postérieur. Le premier désigne une douleur trouvant sa source dans l’une des structures de la charnière thoraco-lombaire, en général un des éléments constitutifs du segment mobile mais aussi, dans certains cas le corps vertébral. Cette douleur a la particularité d’être référée dans le territoire des nerfs issus de cette charnière, soit plus bas vers la fesse et vers l’aine. Le syndrome articulaire postérieur désigne quant à lui une douleur provenant de l’une de ces articulations, quel que soit l’étage concerné. Quelle est l’origine anatomique de la douleur dans le syndrome thoraco-lombaire ? Franchement, nous n’en savons rien et pour différentes raisons, le disque me paraît un bon candidat, tout autant que les articulaires postérieures.

 

17/ Les hernies discales sont source de lombo-sciatiques. On pourrait supposer que le pronostic des sciatiques discales soit lié à la grosseur de la hernie (compression de la racine nerveuse). Pourriez nous aider à faire le point sur ce sujet ?

Lorsque j’ai publié mon étude sur l’histoire naturelle des hernies discales lombaires il y a 20 ans, j’avais montré que les hernies les plus grosses étaient celles qui régressaient le plus vite. Un nombre suffisant de cas collectés appuyait cette démonstration. Mais il n’y avait pas de clinique dans cette étude. Autrement dit, nous ne nous étions pas occupés des symptômes. Mais si la hernie régresse plus vite, il est clair que les symptômes dont elle est à l’origine vont, eux aussi, régresser plus rapidement. D’où un probable meilleur pronostic clinique des grosses hernies… Mais il s’agit d’une notion globale : nous avons tous vu des cas particuliers de grosse hernie persister dans le temps, sans donner le moindre signe de régression, et nécessiter une intervention chirurgicale.

 

18/ Les lumbagos sont quelquefois considérés comme un état de « pré-sciatique. Vous le qualifiez d’ailleurs de « sciatique sans sciatique », liée à une déchirure de l’anulus quelquefois allant jusqu’à la hernie (une fois sur trois). Contrairement à l’idée reçue, cette pathologie a longtemps été considérée comme une indication « manipulative ». Or, la pratique quotidienne semble démontrer qu’en dehors d’un soulagement immédiat post-manipulatif, la déformation orthopédique bien caractéristique n’est pas réductible par la manipulation. Vous semblez hésiter quant à leur indication ?

Le lumbago est un des chapitres les plus méconnus de la pathologie du rachis, malgré sa fréquence et le fait qu’il constitue l’archétype de la douleur de dos ! Nul ne sait à quoi est dû un lumbago, contrairement au torticolis, où nous avons montré la présence d’une fissure annulaire dans la partie latérale du disque C2-3, avec présence de liquide au sein de la fissure, sur un seul cas il est vrai, mais très typique du torticolis de l’adolescent. Pour le lumbago, j’ai fait des scanners, puis des IRM à mes patients, sans jamais découvrir la moindre lésion. Quel est le mécanisme de l’attitude antalgique ? Pourquoi y en a t’il des directes et des croisées ? Et puisque l’on retrouve la même déformation dans les sciatiques, quelle est la lésion commune ? Il y a probablement plusieurs types de lumbagos, avec des attitudes antalgiques différentes. Le point important est que l’on arrive assez souvent à soulager les patients, bien que l’attitude antalgique puisse persister. Je les manipule systématiquement, non sans les avoir prévenu que le lumbago peut représenter la phase initiale d’une sciatique et que la manipulation ne peut en aucun cas empêcher cette évolution, si elle doit se produire. Pourquoi cette persistance possible de l’attitude antalgique ? Voilà un vrai mystère ! C’est la même chose après chirurgie réussie de la hernie discale : la sciatique disparaît, mais la déformation rachidienne peut persister, inchangée, pendant quelques semaines, alors que le patient ne souffre quasiment plus. Il y a aussi des lombalgies discales comme cela : il y a des hauts et des bas dans la douleur, mais il arrive qu’entre deux poussées, le patient reste tordu d’une façon tout à fait étonnante.

 

19/ Pensez-vous qu’une sciatique discale représente un contre-indication « manipulative » ?

Tout dépend, à mon sens, de l’intensité des symptômes. A la phase aiguë, les manipulations n’ont pas une place majeure, voire pas du tout si la sciatique est hyperalgique. Les médicaments marchent mieux. En revanche, lorsque la crise diminue d’intensité, elles peuvent contribuer à la diminution de la douleur. Tout le monde l’a remarqué : elles sont plus efficaces sur la composante lombaire de la douleur que sur la sciatique elle même, et sur la sciatique, elles marchent mieux si elle ne descend que jusqu’au genou que si elle gagne la cheville.

 

20/ Quand peut-on utiliser la méthode McKenzie face à une sciatique discale ?

Il me semble que cette méthode peut être utilisée à tous les stades de la sciatique, y compris à la phase la plus algique. Les meilleurs résultats sont obtenus chez ceux qui « centralisent » leur douleur lors de tel ou tel mouvement. Je conseille souvent à mes patients des postures de ce type, dans le sens de la non douleur. Cependant, le résultat est meilleur si un kinésithérapeute spécialisé prend le traitement en charge.

 

21/ En dehors des sciatiques paralysantes et du syndrome de la queue de cheval, quand doit-on envisager une indication chirurgicale ?

S’il n’y a aucun doute sur l’indication opératoire en cas de syndrome de la queue de cheval, je suis plus réservé pour les sciatiques paralysantes. Le mécanisme de la paralysie est probablement une ischémie radiculaire par compression artériolaire ou bien, dans d’autres cas, une « sidération » du fonctionnement neuronal. Dans ces conditions, je ne vois pas ce que peut apporter une intervention : la mort axonale est irréversible au bout de quelques heures, et la chirurgie ne peut prétendre accélérer la repousse des fibres nerveuses même si l’on enlève la hernie. En cas de sidération neuronale, la récupération est assez rapide. D’autre part, une des caractéristiques des sciatiques paralysantes est d’être peu ou pas douloureuses à partir du moment où la paralysie s’installe. Autre argument : ouvrir le rachis, coaguler des artérioles et gratter dans le disque représente un traumatisme anatomique et, peut-être, un risque supplémentaire pour la vascularisation radiculaire. Dernier point, la littérature ne donne aucune étude déterminante en faveur de la chirurgie. Ce qui a été publié, à ma connaissance, va plutôt dans le sens de l’absence d’intérêt de l’intervention pour la récupération neurologique. L’intervention ne me paraît donc justifiée que si la hernie est volumineuse et la sciatique très douloureuse. Bien sûr, une paralysie radiculaire majeure me ferait aussi la proposer, mais le plus souvent, les troubles paralytiques que nous voyons sont modérés. Donc, je ne les fais pas opérer.

 

22/ Les malformations de la charnière lombo-sacrées sont fréquentes et leur lien avec la lombalgie est difficile à établir. Quels sont, selon votre expérience clinique, les cas pour lesquels elles pourraient jouer un rôle ?

Leur seul intérêt en pratique est d’expliquer une possible discordance de niveau entre une radiculalgie et l’étage où se trouve la hernie. Je ne crois pas que ces malformations, qui sont de simples anomalies de segmentation lombaire, puissent augmenter le risque d’avoir mal au dos, ou être un facteur de chronicité. Je leur vois aussi un intérêt en imagerie, sur le disque L5-S1. C’est un disque transitionnel et je pense que son épaisseur est fonction du degré d’encastrement de la charnière lombo-sacrée. Elle est donc variable, et un disque d’allure peu épaisse n’est pas forcément le siège d’une discopathie ou d’un pincement. Ce peut être l’aspect normal d’un disque partiellement « sacralisé ».

 

23/ Je soulignais dans notre interview précédente l’utilité de certains tests orthopédiques dits de « provocation » dans le cadre du diagnostic du syndrome sacro-iliaque mécanique. Dans quels cas ont-ils une valeur prédictive valable ?

Depuis mon étude princeps utilisant des doubles blocs anesthésiques sacro-iliaques pour essayer d’identifier les patients avec syndrome sacro-iliaque, il y a eu d’autres études d’excellente qualité, en particulier les travaux de Mark Laslett. Cet auteur a montré que les associations de tests (au moins trois manœuvres positives sur un ensemble de six, ou deux sur un ensemble de quatre) avaient une forte valeur prédictive de syndrome sacro-iliaque.

 

24/ Nous avions longuement discuté des 4 types d’atteintes coccygiennes (luxation, hyper mobilité, épines coccygiennes et indifférenciées). Quelle démarche clinique et para-clinique doit-on adopter pour savoir s’il s’agit bien d’un sous groupe répondeur au traitement manuel ?

L’étude randomisée et contrôlée que j’avais menée sur le traitement manuel des coccygodynies en 2006 donnait une conclusion importante : les traitements manuels ne marchent pas s’il y a une lésion sur les radios dynamiques. Lésion signifie quelque chose d’anormal : luxation ou épine. Si la mobilité est normale, les résultats sont acceptables (environ 35% de patients améliorés de plus de 50% [intensité de la douleur sur une EVA] contre 12% pour le placebo). Le cas de l’hypermobilité est intermédiaire : il s’agit d’une exagération d’une mobilité normale et les résultats sont intermédiaires. Cette conclusion est intéressante car elle est très logique. On est évidemment tenté de l’extrapoler au rachis lombaire, mais attention : il y a cinq segments mobiles lombaires, qui, tous, peuvent présenter des lésions qui ne sont pas forcément responsables des douleurs du patient… Je pense qu’elle doit être applicable pour des lésions comme une grosse hernie discale, un spondylolisthésis ou une sténose centrale. Un dernier point intéressant de notre étude : la présence d’un traumatisme déclenchant (mais insuffisant pour entraîner une lésion, type luxation) améliore nettement la réponse au traitement manuel. Ceci avait déjà été remarqué par Robert Maigne de façon empirique, et il le signale dans ses livres. Par contre, si vous appliquez un placebo, la réponse n’est pas meilleure. C’est donc qu’il y a chez ces patients ayant eu un traumatisme du coccyx quelque chose de spécifique qui répond au traitement manuel. Mais quoi ?

 

25/ Je souhaiterais aborder un peu plus le rachis cervical. A la différence du rachis lombaire, il est impossible dans l’état actuel des connaissances de caractériser l’origine des douleurs cervicales (discale ou articulaire postérieure notamment). Néanmoins, vous distinguer 3 tableaux cliniques principaux. Quels sont-ils ?

Il y a effectivement quelques tableaux cliniques qui semblent se détacher de cette entité complexe qu’est la cervicalgie, mais il s’agit d’une impression. Dans ce domaine, il y a très peu des preuves et beaucoup d’inconnues. La poussée inflammatoire d’arthrose est le premier d’entre eux. Pour faire court, la sensibilité aux anti-inflammatoires ou à la cortisone orale me semble être le point commun de ces patients. Il y a aussi les cervicalgies post-traumatiques, intéressantes à étudier car il y a une cause commune. Enfin, les cervicalgies avec irradiation le long du muscle levator scapulae constituent un troisième groupe que je considère, dans certains cas, comme une radiculalgie C4. Le reste, c’est la « cervicalgie commune », un ensemble que je trouve beaucoup plus complexe que la lombalgie !

 

26/ Quelles sont les différences entre les cervicalgies par inflammation arthrosique et les cervicalgies dites communes ?

Les premières répondent plutôt bien aux anti-inflammatoires ou à la corticothérapie, ce qui n’est évidemment pas le cas des cervicalgies communes.

 

27/ La composante inflammatoire (sachant que nous restons dans le champ strict des atteintes communes) n’est-elle pas au fond l’élément majeur qui permet de distinguer l’indication d’un traitement anti-inflammatoires versus manuel, que ce soit pour le rachis cervical ou le rachis lombaire ?

Je pense que c’est sûrement un point important. Il faut cependant se garder de simplifier. Certaines douleurs, plus ou moins calmées par les AINS, sont bien soulagées par les thérapeutiques manuelles et inversement. Une explication très partielle est que les AINS ont aussi une action antalgique.

 

28/ Les anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) ont un rôle important dans le traitement des douleurs rachidiennes communes justement lorsque l’origine inflammatoire de ces douleurs peut-être suspectée cliniquement. Quelles sont leurs principales indications cervicales et lombaires ?

C’est une vaste question. Pour le rachis cervical, ils me semblent plus régulièrement efficaces qu’au niveau lombaire. Les cous raides et douloureux des gens âgés sont une bonne indication. En revanche, lorsque le cou est seulement raide, les techniques manuelles aident à gagner de la mobilité. Ceci est vrai aussi chez les patients plus jeunes : dès lors qu’il existe une restriction de mobilité, en particulier dans les rotations ou dans l’extension, associée à de la douleur, j’ai tendance à prescrire assez facilement des AINS, assez souvent en association avec un traitement manuel. Pour le rachis lombaire, les lombalgies liées à une discopathie inflammatoire, les douleurs facettaires voire sacro-iliaques, que je pense être le plus souvent d’origine arthrosique, sont les meilleurs indications générales. Les spondylolisthésis dégénératifs douloureux me semblent relever essentiellement de traitements anti-inflammatoires (ce peut être aussi des infiltrations). Et il y a aussi toutes les radiculalgies, où les AINS sont fréquemment prescrits.

 

29/ En dehors de la névralgie cervico-brachiale, la corticothérapie en cure courte est peu utilisée en pathologie vertébrale commune. Les données de la littérature sont quasi inexistantes. Malgré tout, il existe des cas où elle peut s’avérer très efficace. Quelles sont les indications que vous leur réservez ?

J’ai tendance à l’utiliser beaucoup plus souvent que mes confrères rhumatologues car j’ai pu identifier certains syndromes douloureux rachidiens où elle marche de façon satisfaisante. Il en est ainsi des discopathies inflammatoires lombaires, pour lesquelles je prescris en général une corticothérapie de trois à quatre semaines suivie par un ou deux mois d’un AINS. C’est pratiquement la seule indication à ce niveau, encore que certaines radiculalgies répondent favorablement, mais c’est assez rare. Pour les cervicalgies, les résultats sont peut-être plus souvent meilleurs. J’ai donné plus haut les indications des AINS. Celles de la corticothérapie sont identiques, c’est seulement une question d’intensité des symptômes.

 

30/ Avez choisi le titre du livre cette fois ?

Oui, ma suggestion a été retenue : « Le mal de dos ». C’est un titre clair, qui se suffisait à lui-même. L’éditeur a ajouté « Pour une prise en charge efficace ». Qui imaginerait que je développe une prise en charge inefficace ?

 

31/ A l’issu de cet interview, souhaiteriez rajouter un autre commentaire ?

Il y a beaucoup d’ouvrages sur le mal de dos. Chez les éditeurs internationaux, ils sont souvent orientés vers un domaine précis : chirurgie, infiltrations, rééducation, approche manuelle. Mon abrégé est l’œuvre d’un clinicien, en amont de toute décision thérapeutique. C’est, je pense, ce qui le singularise.

 

Dr Maigne, je tiens au nom de toute l’équipe de vertèbre.com à vous remercier pour cette participation à cette interview et de votre disponibilité.