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Interview de Elio DI PALMA, Kinésithérapeute, spécialisé en Onde de Choc focale et radiale, France

18-03-2010

Interview de Elio DI PALMA

Master et Agrégé en Kinésithérapie

Membre ISMST

Proposé par Karl Vincent, DC

Président de la SOFEC

Avec la collaboration de

Cyril Fischhoff, DC

Éditeurs de vertebre.com

 

 

Introduction

 

L’arsenal thérapeutique pour les tendinopathies et de nombreuses autres affections de l’appareil locomoteur s’est enrichi d’un nouvel outil thérapeutique : la thérapie par ondes de choc extracorporelles ou ESWT pour Extracorporeal ShockWave Therapy. La technologie est parfaitement maîtrisée puisque les ondes de choc sont utilisées depuis près de 30 ans pour casser les calculs rénaux et biliaires, qui s’évacueront par les voies naturelles. Cette technique s’est imposée comme une alternative à la chirurgie dans plus de 80% des cas, et a été utilisée avec succès sur plusieurs millions de patients dans le monde. L’utilisation des ondes de choc dans le traitement des affections de l’appareil locomoteur, prend le même et très encourageant chemin. Néanmoins, la littérature internationale est encore contradictoire et les indications discutées. Pour faire le point, nous avons fait appel à Elio DI PALMA qui pratique cette thérapeutique depuis près de 15 ans, c'est-à-dire à peu près depuis le début de son utilisation sur le système musculo-squelettique. Il est Professeur Agrégé et possède en la matière une expérience et un recul exceptionnel.

 

 

1 Vous êtes initialement kinésithérapeute formé à Liège ?

J’ai un parcours assez atypique puisque initialement je voulais devenir médecin et je suis donc entrer à la faculté de médecine de liège où j’ai fait mes 3 candidatures en sciences médicales. Mais étant assez « matheux » à l’origine, j’ai découvert une spécialité, la biomécanique, qui me permettait de concilier mes 2 passions qui étaient la médecine d’une part et la physique d’autre part.

Dès lors, après mes 3 candidatures en sciences médicales, j’ai bifurqué (en restant toujours à la faculté de médecine de l’université de Liège) vers la licence en kinésithérapie (qui correspond à ce que l’on appelle aujourd’hui le Master) et j’y ai obtenu ma licence en kinésithérapie en y défendant un mémoire intitulé « analyse des mouvements mandibulaires au cours des apnées du sommeil » se rapportant à l’option de spécialisation « questions approfondies d’analyse des mouvements.

 

2 Vous avez ensuite continué votre formation universitaire. Quel doctorat avez-vous passé ?

Oui, ensuite j’ai été à l’université de Bruxelles afin de pouvoir travailler avec les professeurs Paul KLEIN et Guy CHERON afin de me spécialiser en biomécanique. J’ai obtenu ma licence en kinésithérapie sportive et suivi la spécialisation en ostéopathie.

Malheureusement, pour des raisons personnelles et de santé, je n’ai pas pu finir mon doctorat et je n’ai jamais eu l’occasion de présenter et défendre ma thèse.

 

3 Vous êtes devenu ensuite Professeur Agrégé ?

Je suis revenu à Liège et j’ai eu la possibilité d’enseigner l’analyse de mouvements et biomécanique à l’école supérieure paramédicale de liège (actuellement Haute Ecole de la Province de Liège André VESALE, anciennement « le Barbou »), section kinésithérapie et ergothérapie.

Dès lors, j’ai suivi les cours d’agrégation à l’université de Liège où j’ai obtenu mon CAPAES qui correspond à l’agrégation pour l’enseignement supérieur.

J’ai enseigné à l’HEPLAV pendant une dizaine d’années et j’y avais la charge des cours de : notions générales de kinésithérapie, analyse de mouvements et biomécanique, électrophysiothérapie, orthopédie et kinésithérapie sportive.

Ensuite, j’ai fait un MBA (Master en Business et Administration) à l’HEC de Liège, j’ai quitté l’HEPLAV et suis devenu directeur médical d’une société qui fabrique du matériel pour la kinésithérapie que j’ai quitté pour créer ma propre société de consultance et formation médicale et paramédicale.

 

4 Comment et depuis quand avez-vous connu la thérapie par onde de choc ?

Lors d’un congrès à Naples en 1994 où j’ai rencontré le Professeur RUSSO qui a été un des premiers à utiliser la thérapie par ondes de choc pour traiter les pseudarthroses.

 

5 Quelles ont été, sur le plan historique, les premières indications de l'onde de choc ?

La toute première utilisation a été, début des années 80 la litothripsie, mais si on parle de l’appareil locomoteur, il faut attendre les années 90 et la première indication a été la pseudarthrose.

Il faudra attendre fin des années 90 pour voir les premières applications sur les tissus mous et en particuliers l’épicondylite.

 

6 Comment en est-on venu progressivement à les utiliser pour l'appareil locomoteur ?

A la suite de la découverte, lors d’expérience en laboratoire, du potentiel ostéogénétique des ondes de choc en plus de l’effet mécanique.

 

7 Que veut dire lithotripsie ?

Cela vient du grec « lithos » qui veut dire pierre et du latin « terere » qui veut dire broyer. Ce terme désigne les techniques qui sont utilisées pour éliminer les lithiases (calculs) rénales, biliaires, urétrales,…

 

8 Quelles sont les propriétés physiques des ondes de choc ?

Le premier effet découvert est l’effet purement mécanique qui peut aller jusqu’à la désintégration par le phénomène d’Hopkinson. L’autre effet physique est la cavitation. Les ondes de choc permettent également la fibrolyse.

 

9 On distingue deux types d'ondes de choc radiales et focales dans le cadre des traitement des tissus mous. Qu'est-ce que cela veut dire, quelles sont les différences, les unes sont-elles plus efficaces que les autres ?

En fait il existe, en ce moment, 3 grandes catégories d’ondes de choc :

  • Focalisées : l’énergie est concentrée sur un point et à une profondeur donnée
  • Défocalisées ou planaires : l’énergie est transmise en « faisceau tubulaire » ce qui permet de couvrir une surface plus grande par contre on perd en énergie max et en profondeur.
  • Radiales : qui sont produites par une technologie complètement différentes des 2 premières et qui permettent de couvrir une zone plus large en forme de cône dont le somme se situe au niveau de l’applicateur mais dont l’énergie se dissipe avec la profondeur.

Il est difficile de dire que l’une est plus efficace que l’autre, cela dépend des objectifs recherchés et du type de pathologie. On peut comparer cela avec des voitures, un 4x4 est-il plus efficace qu’une F1 ? Cela dépendra du terrain sur lequel on roule.

 

10 Quelles sont les puissances et les fréquences utilisées dans le cadre des traitements des tissus mous chez l’homme ?

Il est difficile de résumer car cela dépend de la pathologie et du patient que l’on traite. Mais on peut dire que les fréquences sont faibles (de 2 à 20 Hz en général) quant à la puissance elle peut varier de 0,1 mJ/mm² à 1,5 mJ/mm².

 

11 Quels sont les principaux effets biologiques des ondes de choc dans les tissus mous ?

Globalement on les divise en trois grandes catégories :

  • Mécaniques : désintégration et fibrolyse
  • Lutte contre la douleur : libération d’endorphine, action sur les terminaisons libres (nocicepteur) et hyperstimulation
  • Biochimiques : augmentation de la vascularisation et du métabolisme, angionéogenèse et libération de NO

 

12 Concernant ces effets biologiques, existe-t-il une différence entre les ondes de choc radiales et focales ?

Oui et non, en fait les effets sont plus liés au niveau d’énergie et la surface que l’on traite. Donc, comme les 3 techniques on des niveaux énergétiques différents et des faisceaux d’énergie différents, il est logique que l’une mettra plus l’accent sur tel effet et l’autre sur un autre. Ce qui confirme que le choix de l’onde de choc dépendra de l’objectif.

 

13 Quels sont, d’après votre expérience clinique, les principales indications thérapeutiques et les principaux apports des ondes de choc radiales ?

Les indications, toutes techniques confondues, le plus souvent traitées par ondes de choc, les plus documentées d’un point de vue scientifique et donnant les meilleurs résultats sont la pseudarthrose, la fasciite plantaire avec ou sans épine calcanéenne et les tendinopathies calcifiantes.

Le plus grand intérêt, selon moi, est que dans bien des cas les ondes de choc sont l’ultime solution avant la chirurgie et dans bien des cas elles permettent d’éviter le recours à la chirurgie.

 

14 La recherche actuelle concerne-t-elle les ondes radiales, les ondes focales ou les deux ?

La littérature est principalement constituée de recherches utilisant les focales car c’est la technique la plus ancienne et la plus utilisée.

Ensuite le monde médical utilise plus volontiers la technique focalisée alors que les kinés utiliseront la technique radiale.

Dans ces conditions, il est logique de trouver plus de littérature utilisant la technique focalisée. Mais il existe des essais en double aveugle qui démontrent l’efficacité des radiales en particulier sur les fasciites plantaires.

 

15 Lorsque l'on regarde la recherche sur les ondes de choc, en particulier les revues systématiques ou des essais randomisés il est difficile de se faire une idée précise de leur efficacité dans la mesure où les conclusions de ces travaux sont le plus souvent contradictoires. Je pense par exemple aux épicondylites ou aux tendinopathies de l’épaule. Pouvez-vous nous aider à faire le point ?

Le problème majeur vient du fait que le matériel utilisé et de surcroît la technologie (focale, planaire ou radiale) utilisé est différent et ne rend pas possible les comparaisons. Ceux qui le font comparent des pommes et des poires.

Ensuite, il n’y a pas de protocole standard et bien défini car il vari de technologie en technologie et d’appareil en appareil.

La dernière chose vient du fait que les ondes de chocs sont relativement récentes, donc nous n’avons pas suffisamment de recul et nous souffrons du manque cruel de budget pour la recherche qui se focalise sur des choses plus « importantes » laissant le « soin » aux fabricants de faire des « études » qui ne garantissent pas toujours une réelle vision scientifique et une objectivité rigoureuse.

 

16 Quelles sont les grandes lignes à respecter afin d’améliorer ces recherches dans ce domaine ?

Lors du dernier congrès de l’ISMST, l’an dernier à Naples, certains auteurs ont commencé à définir les « guidelines » (recommandations) qui devraient être suivies. Malheureusement, il faudra attendre encore quelques années avant d’atteindre le consensus et cela ne résoudra pas le problème des différences provenant du matériel et des technologies utilisées.

 

17 Quelles sont, selon vous, les indications thérapeutiques dont on peut dire qu'elles sont basées sur les preuves scientifiques et quel est ce niveau de preuve ?

A ce jour, une seule indication est réellement scientifiquement prouvée par des études de type randomisées en double aveugle (ce qui a permis d’obtenir le FDA pour cette indication), c’est la fasciite plantaire avec ou sans épine calcanéenne. Malheureusement, cette étude ayant été faite avec une machine précise, cette étude et l’agrément FDA n’est valable EXCLUSIVEMENT que pour cette application et que pour cette machine.

Comme les matériaux, technologie, procédés de fabrication sont très différents d’une marque à l’autre, vous ne pouvez, contrairement à ce que font certains commerciaux, utiliser cette étude pour prouver que les autres machines sont également efficace.

 

18 Quels sont les éléments clés d'une bonne démarche diagnostique avant un traitement par onde de choc ?

Comme dans tout traitement et peut-être encore plus dans le cas de la thérapie par ondes de choc le diagnostic est primordial. Ensuite, en fonction de la technologie utilisée, un repérage précis est nécessaire. Un exemple simple est de savoir clairement et précisément si l’on a affaire à une enthésopathie ou a une tendinopathie corporéale,… car les paramètres seront différent.

Donc souvent, une échographie voire une IRM seront d’une utilité indéniable.

 

19 Que pensez-vous de l'utilisation de l'échographie dans cette démarche ?

Comme je viens de le mentionner, l’apport de l’échographie qui permettra une identification et un repérage précis de la lésion améliorera très certainement les résultats du traitement.

 

20 L’Utilisez-vous ?

Oui, pour le repérage.

 

21 L’onde de choc fait mal. Est-ce vrai ?

La douleur est subjective donc c’est variable, mais il est certain que ce n’est pas la thérapie physique la plus agréable et confortable qui soit. Cela dépendra également de la pathologie et de la constitution du patient.

Afin de « contourner » ce problème, en général, mieux vaut utiliser un choc thermique afin d’obtenir une analgésie qui permet de rendre la séance moins douloureuse.

 

22 Est-il utile d'utiliser la cryothérapie avant l'onde de choc ?

Comme je viens de le mentionner, oui. En ce qui me concerne, hormis lors de thérapie musculaire (traitement des points gâchettes par exemple), je pratique toujours la cryothérapie avant.

23 Certains disent que c’est mieux après. Que doit-on en penser ?

A ma connaissance, un seul auteur (et les résultats ne sont pas prouvés scientifiquement) préconise après, tous les autres préconisent avant.

 

24 Observe t-on une augmentation passagère de la douleur et des symptômes après une séance d’onde de choc ?

En général, on observe une diminution de la douleur juste après la séance mais de manière passagère (de 30 minutes à 3 heures) mais après la première séance, passé ce délai la douleur revient et elle peut même être supérieure pendant 24 à 48 heures.

 

25 Quel est, en moyenne, le nombre moyen de séances avec l'onde de choc ? Comment détermine t-on le nombre  de séances nécessaire ?

4 à 6, à raison d’une séance par semaine

 

26 Sur quels critères peut-on apprécier une réussite du traitement ?

En ce qui me concerne, la réussite du traitement est obtenue si le patient ne ressent plus de douleurs, l’amplitude articulaire a été récupérée et que le patient peut reprendre ses activités.

 

27 Que proposez-vous en cas d'échec ou de résultats partiels ?

Malheureusement, en cas d’échec, la seule alternative est la chirurgie. Par contre en cas de résultats partiels, je propose d’arrêter le traitement pendant 4 à 6 semaines et de refaire 3 – 4 séances après ce délai.

 

28 Pensez-vous que l’onde de choc est une alternative aux infiltrations selon les cas ?

Difficile à dire, c’est à voir au cas par cas mais je ne suis pas un fanatique des infiltrations.

 

29 Puisqu'il faut attendre en moyenne deux mois après les séances pour connaître les résultats, comment être sûr que ces résultats ne sont pas du à l'évolution naturelle de la pathologie ?

Heureusement, ce n’est pas toujours le cas, très souvent les résultats sont visibles plus tôt. Mais évidemment dans certains cas, vous avez raison et à ce jour aucune étude ne donne la réponse…

 

30 L'une des indications majeures de l'onde de choc concerne les tendinopathies. Ces tendinopathies peuvent regrouper différentes formes d'atteintes. Ces tendinopathies peuvent être aigues ou chroniques, calcifiées ou non, d’insertion ou corporéale. Quelles sont les formes d’atteintes susceptibles d'être traitées par l’onde de choc ?

A priori toutes, mais pas de la même façon. Et comme déjà dit plus haut, celles qui répondront le mieux sont les tendinopathies calcifiantes et les enthésopathies.

 

31 Les enthésopthies sont-elles une bonne indication ?

Pour moi, oui mais aucune étude randomisée en double aveugle n’a été faite sur le sujet donc nous n’avons pas de preuves scientifiques irréfutables à ce sujet.

 

32 Et que penser des tenosynovites ?

En ce qui me concerne, non

 

33 Les Trigger points ont été mis en avant par Simon et Travell. Quels sont les critères diagnostiques importants ?

Questions vastes et complexes à laquelle il est impossible de répondre dans le cadre d’une interview. Le critère de réussite dépendra dans la capacité de distinguer les points dit « masters » des « satellites ».

 

34 Les ondes de choc sont-elles efficaces pour traiter ces Trigger points ? Quel serait le mode d’action ?

Apparemment oui mais le mécanisme d’action n’a pas encore clairement été élucidé, seules des hypothèses ont été émises.

 

35 Vous expliquez que les Trigger points accompagnent systématiquement les tendinopathies le plus souvent dans les muscles adjacents. Leur traitement est-il important ?

D’après mon expérience oui et j’associe toujours les 2 traitements.

 

36 Existe t-il des indication rachidiennes de l’onde de choc ?

Oui, le syndrome facettaire.

 

37 Selon votre pratique clinique, et selon les données de la recherche, pourriez vous nous donner par ordre décroissant de réponses favorables au traitement, les 10 meilleurs indications aux ondes de choc radiales ?

10 ne me semble pas réaliste en tout cas si on prend des groupes de pathologies avec des résultats probants. En général, les indications suivantes sont considérées comme les indications de choix :

  • Fasciite plantaire avec ou sans épine calcanéenne
  • Syndrome des loges
  • Points gâchettes
  • Enthésopathie
  • Tendinopathie calcifiante ou non
  • Syndrome facettaire

 

38 Que pensez-vous de l’avenir de cette thérapeutique ?

Selon moi, nous ne sommes qu’au début de cette thérapie et beaucoup d’études en cours laissent entrevoir de belles perspectives.

 

39 Que pensez vous de matériel actuel en onde de choc radiale et focale. Pensez vous notamment qu’il y ait la place pour l’onde de choc focale dans un cabinet libéral compte tenu de son coût ?

Comme toujours, il y a du bon et du moins bon, il est important de faire le bon choix. J’estime que le coût des appareils (surtout focal) est très exagéré. Actuellement seule un appareil, dans les ondes de choc radiales, dispose d’étude faite en double aveugle prouvant l’efficacité, en tout cas sur la fasciite plantaire. Les autres firmes ne disposent pas de ce type d’étude.

Cela dépend de l’endroit où vous pratiquez, si vous êtes conventionné ou non, si vous pratiquez le dépassement d’honoraire ou pas,….

Mais, en général, en ce qui concerne les ondes de  choc de type radiales je suis convaincu qu’elles ont leurs places dans les cabinets libéraux.

 

40 Au terme de cette interview, auriez quelque chose à rajouter ?

On peut ajouter beaucoup de choses tant ce sujet est vaste mais je pense que cela dépasserait largement le cadre de cette interview et je conseillerais aux lecteurs intéressés de se documenter pour approfondir le sujet ou de suivre une formation.

 

Dr Di Palma, je tiens au nom de toute l’équipe de vertebre.com à vous remercier pour cette participation à cette interview et de votre disponibilité.