SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

En savoir plus

 

Donald Murphy, DC, DACAN, Directeur du Rhode Island Spine Center, USA

02-01-2008

Interview (Proposed) conducted by par Karl Vincent DC,

President of the Franco-European Chiropractic society www.sofec.org

Board Member of the Franco-European Institute of Chiropractic http://www.ifec.net/
Editor of vertebre.com, www.vertebre.com

Cyril Fischhoff, DC

Board Member the Franco-European Institute of Chiropractic http://www.ifec.net/
Editor of vertebre.com

Michelle Wessely, BSc, D.C., D.A.C.B.R., FCCR, FCC (UK), CertMed (Canada)

Traduction :
Catherine Parodi, DC
Philippe Monéger, DC

 

Guest : Donald R. Murphy, DC, DACAN

 

Dr. Donald R. Murphy is (the) clinical director (of) at the Rhode Island Spine Center, Providence, RI, (as well as) and clinical assistant professor at (the) Brown University Medical School. He is also adjunct associate professor, Department of Research, New York Chiropractic College.

Dr. Murphy has been appointed to the Postgraduate Faculty of the New York Chiropractic College, University of Bridgeport College of Chiropractic, Southern California University of Health Sciences, and Anglo-European Chiropractic College. He has postgraduate training in neurology and holds a Diplomate from the American Chiropractic Academy of Neurology. Dr. Murphy has published (dozens of) numerous articles in (numerous) various peer-reviewed scientific journals and (trade) professional publications. He (also has written and edited a book entitled) Conservative Management of Cervical Spine Syndromes, published by McGraw-Hill. He also has contributed several book chapters.

Le Dr Donald Murphy est Directeur du Rhode Island Spine Center, à Providence, dans l’état du Rhode Island, ainsi que professeur d’assistanat clinique à l’Ecole de Médecine de la Brown University. Il est également professeur adjoint associé au département de recherche du collège chiropratique de New York (NYCC).

Le Dr Murphy est membre attitré de l’équipe d’enseignement de formation continue du NYCC, du collège chiropratique de l’Université de Bridgeport (Université des sciences de la santé de Californie) et de l’AECC. Il a une formation post- universitaire en neurologie et est diplômé de l’académie chiropratique américaine de neurologie. Le Dr Murphy a publié des douzaines d’articles dans de très nombreuses revues scientifiques indexées ainsi que dans des publications professionnelles. Il est également l’auteur d’un livre intitulé « Prise en charge non-médicamenteuse des syndromes du rachis cervical » publié chez Mc Graw Hill, ainsi que ne nombreux chapitres inclus dans d’autres livres.

 

 

 

1 Quel est votre parcours scientifique et les études que vous avez effectuées ?

What are your personal scientific developments and the studies you have done?

 

I have been a private practitioner for nearly 20 years, and in that time developed a variety of burning clinical questions about how to best diagnose and treat patients with spinal disorders. I looked to the scientific literature for the answers to these burning questions, and found a few answers. But many questions remained, and I realized that the only way I was going to find all the answers to my clinical questions was to seek them myself. And so began my research career. Since that time, I have by necessity become a practitioner-scientist. My search of the literature and clinical experience led me to develop what I refer to as a Diagnosis Based Clinical Decision Rule (DBCDR). I then began the investigation process to see if this approach was beneficial for patients. The first studies were observational cohort studies that investigated the clinical outcomes of patients with defined problems who are treated according to the DBCDR. We performed investigations into the outcome of patients with lumbar radiculopathy secondary to spinal stenosis, patients with cervical radiculopathy secondary to spinal stenosis or disc herniation, and patients with lumbar radiculopathy secondary to lumbar disc herniation. These have all been published or presented at meetings.

 

Je suis en pratique privée depuis environ 20 ans, et dans ce laps de temps, j’ai eu l’occasion de développer un certain nombre de questions brûlantes telles que : comment diagnostiquer et traiter au mieux les troubles vertébraux ? En parcourant la littérature scientifique à la recherche de réponses à ces questions, j’ai effectivement trouvé quelques réponses. Mais il restait encore beaucoup de questions, et j’ai réalisé que le seul moyen d’apporter des réponses à ces questions était de conduire mes propres recherches. C’est ainsi qu’a commencé ma carrière de chercheur. Depuis ce moment, je suis devenu, par nécessité, un praticien-scientifique. Mes recherches dans la littérature ainsi que mon expérience clinique m’ont conduit à développer ce que j’appelle une Règle de la Décision Clinique basée sur le Diagnostique (RDCBD). J’ai ensuite mis en place un processus d’investigation de cette règle afin d’en tester le bénéfice pour les patients. Les premières études étaient des études d’observations en séries qui investiguaient les résultats obtenus sur des patients présentant des problèmes bien définis et traités selon cette règle (RDCBD). Nous avons réalisé des investigations concernant les résultats sur des patients présentant des radiculopathies secondaires à une sténose canalaire, d’autres ayant des radiculopathies cervicales secondaires à une sténose canalaire ou à une hernie discale, et d’autres encore présentant des radiculopathies secondaires à une hernie discale lombaire. Toutes ces études ont été publiées et présentées lors de conférences.


The second group of studies involved the presentation of the DBCDR and a review of the research literature on which it is based, with the identification of those areas in which research is lacking, in order to establish a research agenda to further investigate the DBCDR. The first of these papers has been published, and the second (the literature review) has been submitted for publication.

 

The third group of studies involves the investigation of the diagnostic utility of the examination procedures that are used in the DBCDR that have currently not been adequately assessed for reliability and validity. The first of these was an inter-examiner reliability study of The Hip Extension test, a test for lumbar instability. This has been published. The second is a study of the validity of this and other examination procedures that are designed to detect lumbar stability. This is in the developmental stage.

 

Finally, randomized, controlled trials will be conducted to investigate more definitively whether patients with spinal pain treated according to the DBCDR have positive outcomes compared to other approaches.


Le second groupe d’études impliquait une présentation de la RDCBD et une revue de la littérature scientifique sur laquelle celle-ci est basée, comprenant l’identification des domaines délaissés par la recherche, afin d’établir un calendrier pour les recherches à venir sur la RDCBD. Le premier de ces articles fut soumis à un jury pour être publié.

 

Le troisième groupe d’études concerne l’investigation de l’utilité diagnostique des procédures d’examen utilisées pour la RDCBD et qui n’ont pas encore été évaluées de manière appropriée pour obtenir une validation quant à leur fiabilité. La première était une étude de fiabilité inter-examinateurs pour le test de l’extension de la hanche et un test d’instabilité lombaire. Ceci a été publié. La seconde est une étude sur la validation de la première et d’autres procédures d’examen mises au point dans le but de détecter l’instabilité lombaire. Celle-ci en est encore au stade expérimental.

 

Enfin, des études aléatoires contrôlées seront conduites afin d’investiguer davantage pour savoir si les patients présentant des douleurs vertébrales et qui sont traités selon la RDCBD présentent de meilleurs résultats que ceux traités selon d’autres méthodes.

 


What is your educational and research background?

 

I attended New York Chiropractic College from 1985 to 1988, and have a Bachelor’s degree from Excelsior College in New York. I spent 3 years after graduation studying clinical neurology. Beyond that, I have no additional formal education or training. So I am very much a self-trained researcher who is very lucky to have teamed up with Eric Hurwitz, DC, PhD, who is a chiropractor and epidemiologist and who leads me in the areas in which I do not have training, such as study design and statistics. But everything else I know about research I have learned by reading the scientific literature and asking a lot of questions of real scientists like Eric, Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Jay Triano, DC, PhD and Craig Nelson, MS, DC.


J’ai suivi les cours du NYCC de 1985 à 1988 et j’ai un Baccalauréat du collège Excelsior de NY. J’ai ensuite étudié la neurologie clinique pendant 3 ans. A part cela, je n’ai aucune formation spécifique particulière. Je suis donc avant tout un chercheur autodidacte, qui a eu la chance de travailler dans l’équipe d’ Eric Hurwitz DC, PhD, qui est à la fois chiropraticien et épidémiologiste, et qui me guide dans les domaines pour lesquels je n’ai pas de formation, comme la mise en place d’études et les statistiques. Mais tout ce que je sais d’autre sur la recherche, je l’ai appris en lisant la littérature scientifique et en posant beaucoup de questions à de vrais scientifiques tels qu’ Eric, Scott Haldeman, DC, PhD, Jay Triano, DC, PhD, et Craig Nelson.

 

2 Quelle votre expérience professionnelle et votre lieu de travail actuel ?

What is your professional experience? Where do you work today?

 

I have been in practice for nearly 20 years. The last 12 of those have been as Clinical Director of the Rhode Island Spine Center, a facility that specializes in the non-surgical management of spine related disorders.

 

Je suis en pratique depuis environ 20 ans. J’ai passé les douze dernières comme Directeur de clinique au Rhode Island Spine Center, une institution spécialisée dans la prise en charge non-chirurgicale des troubles vertébraux et associés.

 

 

3 Vous travaillez aussi à l’université « Brown University Medical School” et au college “Postgraduate Faculty of the New York Chiropractic College”. Quelles sont vos fonctions ?

What position do you hold at Brown U M S and at NYCC?

 

 

My official position at the Brown University Medical School is Clinical Assistant Professor in the Department of Community Health. At NYCC I am Adjunct Associate Professor in the Research Department.

 

Mon poste officiel à la BUMS est celui de Professeur clinique assistant dans le département de santé publique. Au NYCC, je suis Professeur adjoint associé au sein du département de recherche.

4 Vous publiez un certain nombre de recherche dans des revues comme SPINE, le JMPT, le BMC. Quels sont vos sujets d’intérêts actuels ?

Your research has been published in Spine, JMPT, BMC? What are you working on at the moment?

 

 

Right now I am gathering long-term follow up data on my 2 cohort studies on the outcome of treatment according to the DBCDR in patients with pregnancy related low back pain and patients with radiculopathy secondary to herniated disc. I am also in the planning stage of a study on the validity of historical factors and examination procedures to detect lumbar instability. I am also in the planning stage of a randomized, controlled trial of treatment according to the DBCDR in patients with lumbar spine stenosis, and well as several other projects looking into the diagnostic utility of various diagnostic procedures. In addition, I am gathering data on patients who have had spine surgery and who are receiving manipulation to the same area at which they had the operation, to determine whether it is safe to apply manipulation in an area of the spine that previously had surgery. Finally, I have several case reports that are in various stages of submittal, preparation and writing.

 

Pour l’instant, j’effectue un travail de longue haleine consistant à recueillir les données pour 2 études de groupes sur les résultats des traitements appliqués suivant la RDCBD sur des patientes enceintes souffrant de douleurs lombaires et sur des patients présentant des radiculopathies secondaires à une hernie discale. J’en suis également à la phase préparatoire d’une étude sur la validation des facteurs historiques et des procédures d’examen dans la détermination de l’instabilité lombaire. De même, je prépare une étude contrôlée et randomisée sur le traitement selon la RDCBD de patients présentant une sténose du canal lombaire, ainsi que plusieurs autres projets étudiant l’utilité diagnostique de différentes procédures (diagnostiques). De plus, je récolte des données sur des patients ayant subi une intervention chirurgicale du rachis, et qui reçoivent des traitements manipulatifs au même niveau que celui qui a été opéré, afin de déterminer s’il est sans danger de manipuler une zone de la CV qui a précédemment subi une chirurgie. Enfin, j’ai plusieurs cas cliniques en cours à des étapes différentes de préparation, d’écriture, et de soumission à un jury pour publication.

 

5 A propos du BMC, vous venez de publier un article intéressant dont le titre est « Un modèle théorique pour le développement d’une règle de diagnostique clinique pour les rachialgies communes (A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain). Nous aimerions focaliser notre entretien sur cet article. Dans votre introduction, vous commencez par un constat sur la source des douleurs vertébrales et du diagnostic clinique. Quel est-il ?
The BMC has recently published one of your research articles entitled: “A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain”. Our interview will focus on this article. In your introduction you note a discrepancy between the origin of spinal pains and their clinical diagnosis? Can you elaborate on that?

 

In patients with spinal pain, there clearly is some tissue that is producing nociceptive signals, and it would be great to find out which tissue this is in each case. But, unfortunately, there is not a great deal of evidence that we can do so consistently, except in the case of the nerve root. However, there is enough evidence in the case of the intervertebral disc, and less so for the facet and SI joints, to allow us to at least suspect what tissue is generating pain, so that we can attempt to direct our treatment to the involved tissues.

 

Chez les patients souffrant de douleurs vertébrales, il existe clairement un /des tissus produisant des signaux nociceptifs, et il serait intéressant de trouver, dans chaque cas, de quel tissu/structure il s’agit. Mais malheureusement, nous manquons de données fermes et définitives nous permettant de le faire de manière systématique, sauf dans le cas de la racine nerveuse. En fait, il existe suffisamment de données dans le cas du disque intervertébral - mais pas assez en ce qui concerne les facettes articulaires ou les articulations sacro-iliaques - nous permettant au moins de suspecter le/les structures à l’origine de la douleur, et d’orienter notre traitement vers ce/ces tissu(s).

 


6 Pour remédier à cette difficulté et développer une stratégie de traitement basée sur les preuves, vous recommandez au clinicien de répondre à trois questions principales. Quelle est la première question et que préconisez-vous ?
To formulate a diagnosis-based clinical decision and offer the patient a treatment based on scientific evidence you ask the clinician to answer three main questions? What is the first question and what do you recommend?

 

The first question is, “Are the patient’s symptoms reflective of a visceral disorder or a serious or potentially life-threatening illness?” This is our differential diagnosis question. That is, the question that allows us to consider conditions such as visceral disorders, tumor, infection, fractures, etc, that may be causing the symptoms the patient is reporting. There are certain historical factors and examination procedures that can raise our suspicion that one of these conditions is present. If the suspicion is strong, we need to further investigate with imaging or other special tests, or referral to a GP or another specialist.

 

La 1ère question est : “les symptômes du patient sont-ils originaires d’une pathologie viscérale ou de toute autre pathologie mettant sa vie en danger ? ». Ceci est la question du diagnostique différentiel. C’est-à-dire, la question qui nous permet de considérer des pathologies telles que : troubles viscéraux, tumeurs, infections, fractures, etc. qui pourraient être la cause des symptômes rapportés par le patient. Il existe certains facteurs historiques et des procédures d’examen qui peuvent éveiller nos soupçons sur la présence de l’une de ces pathologies. Si les soupçons s’avèrent fondés, il faut investiguer davantage à l’aide de l’imagerie ou d’autres tests spécifiques, ou référer au médecin généraliste ou à un spécialiste.



7 Que pensez-vous de l’intérêt des drapeaux rouges dans l’identification de ces pathologies ?
Are Red Flags useful in the identification of these pathologies?

 

The typical findings that are commonly referred to as “red flags” are a start, but these usually refer to serious conditions such as cancer, infection, myelopathy or cauda equina syndrome. These are certainly important, but they are not the only things we need to be cognizant of. We also need to watch for things like kidney disease, gall bladder disease, pelvic disorders and other visceral problems that have the potential to produce spinal pain.

 

Les conditions typiquement référencées comme étant les signaux d’alarme (« drapeaux rouges ») sont un bon début, mais elles renvoient à des pathologies graves, comme le cancer, les infections, les pathologies de la moelle épinière et le syndrome de la queue de cheval. Ceux-ci sont bien sûr importants, mais ce ne sont pas les seuls dont nous devons nous méfier. Nous devons également rechercher la présence de pathologies rénales, pelviennes ou de la vésicule biliaire, et autres pathologies viscérales susceptibles de produire des douleurs « vertébrales ».

 

8 Quelle est la deuxième question ?
What is the second question?



The second question is “From where is the patient’s pain arising?”

 

La seconde question est : “ D’où vient la douleur du patient ?”

 

9 Que voulez-vous dire ?
What do you mean ?

 

This is the question we ask ourselves in our attempt to determine the pain generating tissue. This is a point of controversy, as it is widely held that in the majority of patients it is not possible to determine for certain what tissues are producing pain. However, there are signs that one can look for that raise the level of suspicion that a certain tissue is painful and from which the doctor can make decisions as to what to do in treatment.

 

C’est la question que nous nous posons dans notre effort pour déterminer la structure qui génère la douleur. Ceci est un point controversé, car il est communément admis que chez une majorité de patients, il est impossible de déterminer de manière certaine quels sont les tissus produisant la douleur. Cependant, il existe des signes que l’on peut rechercher et qui vont élever notre niveau de suspicion à l’égard de certains tissus comme étant sources de douleur et qui vont aider le thérapeute à orienter sa décision quant au meilleur traitement.

 

10 Cette deuxième question est basée sur la reconnaissance de 4 éléments cliniques majeurs. Le premier concerne le phénomène de centralisation décrit initialement par Mc Kenzie. Quel est ce phénomène et en quoi est-il utile cliniquement ?
To answer this second question the clinician has to detect four major clinical elements. The first one is the centralisation phenomenon described by Mc Kenzie. What is it, how useful is it?

 

I find the McKenzie approach to be one of the most useful tools that I have in making treatment decisions. In fact, I would say that it is not possible to be the highest quality spine specialist you can be without knowing McKenzie. The centralization phenomenon, when assessed for by an appropriately trained clinician, is by far the most common of the 4 signs under question #2.

 

Je trouve que l’approche Mc Kenzie est l’un des outils les plus utiles qui soient à ma disposition au moment du choix thérapeutique. En fait, je dirais qu’il est impossible de prétendre être le meilleur spécialiste de la colonne vertébrale si l’on ne connaît pas Mc Kenzie. Le phénomène de la centralisation, quand il est évalué par un clinicien dûment formé, est de loin le plus courant des 4 signes évoqués à la question # 2 (5).

 

11 Ne pensez vous que ce phénomène soit en rapport avec un aspect plutôt mécanique de la douleur vertébrale commune ?
Isn’t this phenomenom a mecanical sign (aspect) of common (ordinary) spinal pain?

 

There is good evidence that the centralization phenomenon is a reflection of a painful disc. However, it is not critical to know for certain where the pain is arising from in order to make treatment decisions based the presence of centralization on examination.

 

Les données actuelles tendent à montrer que le phénomène de centralisation est le reflet d’un disque douloureux. Cependant, il n’est pas indispensable de savoir de manière sûre et certaine d’où provient la douleur pour faire le choix du traitement en fonction de la présence ou non de centralisation lors de l’examen.

 

12 Quelle pourrait être la source de ce type de douleur?
Do we have an idea of the origin of this type of pain?

 

Again, the current evidence points to the disc in cases in which a centralization response is present. Further research is needed to determine this more certainly, but in the meantime, the centralization phenomenon is very useful clinically.

 

A nouveau, les données actuelles nous orientent vers le disque dès lors qu’une réponse mettant en évidence une centralisation est présente. Davantage de recherches seront nécessaires pour déterminer cela de manière plus définitive, mais en attendant, le phénomène de centralisation est très utile cliniquement.

 

13 Existe t-il d’autres signes spécifiques d’atteintes discales?
Is there specific other specific signs of discal pain?

 

In addition to the centralization phenomenon, disc pain is typically worse with sitting, flexion and standing from a sitting position. Also, people with disc pain almost always have pain in the midline of the spine, although they may also have pain in the buttock or leg as well.

 

En plus du phénomène de centralisation, la douleur discale est typiquement aggravée par la position assise, la flexion, et le passage de la position assise à la position debout. De plus, les personnes présentant une douleur discale ont presque toujours mal dans la partie centrale de la colonne vertébrale, bien qu’elles puissent également avoir mal dans la fesse ou la jambe.

 

14 Le second concerne les signes de provocation de la douleur segmentaire. Quels sont-ils ?
The second clinical element is based upon different tests to reproduce/provoke segmental pain. What are they?

 

They are different, depending on the area of the spine that is being examined. In the cervical spine, palpation has been the only clinical test that has been found to be useful in identifying segmental pain. But this palpation has to be performed properly in order to be reliable. This involves having the patient in the prone position, moving the overlying tissue out of the way and applying direct pressure as close to the joint surface as possible.

In the lumbar spine, patients with zygapophyseal joint pain generally feel better when sitting and do not have pain on standing from a sitting position. They are also better with walking. The standing rotation/ extension test is nearly always positive and these patients do not exhibit centralization signs.

In the sacroiliac joint, there are certain tests that have been found to have good reliability and validity, however, the majority of popular tests have not Thus, it is important for all chiropractors to know which tests are useful and which are not. Also, as is the case with the cervical and lumbar spine, the accuracy of SI tests is dependant on ruling out centralization.

This last point is especially important, because a patient should not be considered as having zygapophyseal or SI joint pain unless centralization has been ruled out.

 

Ils sont différents, en fonction de la zone vertébrale examinée. Au niveau du rachis cervical, la palpation est le seul test clinique à s’être révélé utile dans l’identification de la douleur segmentaire. Mais pour être fiable, cette palpation doit être pratiquée de manière adéquate. Cela implique de positionner le patient sur le ventre, d’écarter les tissus superficiels, et d’appliquer une pression directe le plus près possible de la surface articulaire.

Dans la colonne lombaire, les patients présentant des douleurs facettaires sont généralement améliorés en position assise et n’ont pas de douleur en se relevant de la position assise. Ils sont également soulagés par la marche. Le test de rotation/extension debout est presque toujours positif et ces patients ne présentent aucun signe de centralisation.

Au niveau des articulations sacro-iliaques, certains tests se sont révélés efficaces et fiables, cependant, ce n’est pas le cas des tests les plus couramment utilisés. Il est donc important pour chaque chiropraticien de connaître les tests utiles et ceux qui ne le sont pas. Egalement, comme pour les rachis cervical et lombaire, la précision des tests sacro-iliaques dépend de l’élimination préalable de la centralisation.

Ce dernier point est particulièrement important, parce -qu’un patient ne devrait jamais être suspecté d’avoir une douleur sacro-iliaque tant que la centralisation n’a pas été éliminée.

 

15 A propos de la palpation vous insistez sur le fait que le but est avant tout la recherche d’une douleur intervertébrale plutôt que de la mobilité. Pourriez-vous nous en dire plus ?
To you the purpose of palpation is mostly a search for intervertebral pain rather than a study of segmental mobility? Can you comment on that?

 

I was trained in the motion palpation model, in which I was taught that I had the ability, with my hands, to palpate important biomechanical alterations that require treatment. Unfortunately, there is absolutely no evidence that we can do this. Futhermore, there is no evidence that movement abnormalities in the spine are an important factor in the development or perpetuation of spinal pain. Fortunately, however, it is not necessary to detect abnormal motion. What we are trying to do in seeking the answer to question #2 is to find the pain generator. This can be done by methods that reproduce the pain. It is pain, not theoretical biomechanical abnormalities, that is important.

 

J’ai été formé au modèle de la palpation dynamique, selon lequel il m’a été enseigné que j’avais la capacité de détecter, à l’aide de mes mains, d’importantes anomalies biomécaniques nécessitant une correction. Malheureusement, il n’existe absolument aucune preuve de cela. De plus, il n’y a pas non plus de preuve selon lesquelles les anomalies dynamiques au niveau vertébral seraient en cause dans la production de la douleur vertébrale, ni à son début, ni par la suite (dans le cas d’une éventuelle chronicité). Heureusement, cependant, il n’est pas nécessaire de détecter les anomalies dynamiques. Ce que nous essayons de faire en cherchant des réponses à la question # 2 (5) est de trouver l’origine de la douleur. Ceci peut être fait à l’aide de méthodes reproduisant la douleur. C’est la douleur, qui est importante, et non de théoriques anomalies biomécaniques.

 

16 D’autre part existe-t-il des tests de provocations dont les preuves actuelles pourraient nous orienter sur la source de cette douleur segmentaire ? Quels sont-ils ?
Other pain provoking tests could lead us to the source of this segmental pain. What are they?

 

There are certain tests that have known reliability and validity – most of the commonly used tests do not. In the SI joint, the only reliable and valid tests are Distraction, Thigh Thrust, Gaenslen's test, Compression, and Sacral Thrust. In the cervical spine, only palpation has been effective in identifying segmental pain. In the lumbar spine, in which segmental pain is relatively uncommon, the extension-rotation test is the only one that is reliable, and it is 100% senstive. However, by itself, its specificity is slow. Therefore, centralization and historical factors must be added in order to increase the specificity of the diagnosis.

And I will reiterate that centralization must always be ruled out first, before making the diagnosis of segmental pain.

 

Certains tests sont reconnus pour leur fiabilité et leur validité – mais ce n’est pas le cas des plus couramment utilisés. Dans le cas de l’articulation sacro-iliaque, les seuls tests fiables et reconnus pour leur validité sont : la distraction, le « thigh thrust », le test de Gaenslen, la compression, et le « sacral thrust ».

Au niveau cervical, seule la palpation est efficace dans l’identification de la douleur segmentaire. Au niveau lombaire, niveau pour lequel la douleur segmentaire est relativement rare, le test en extension/rotation est le seul qui soit fiable, et c’est un test 100% sensitif. Cependant, en lui-même, sa spécificité est faible. Il faut donc ajouter la recherche de centralisation ainsi que les facteurs historiques pour accroître la spécificité du diagnostique.

Et je répète que la centralisation doit toujours être éliminée en premier lieu, avant que de pouvoir envisager un diagnostique segmentaire.

 

17 Revel en France a montré la possibilité d’une atteinte articulaire postérieure au travers du syndrome de Cochin (patients plutôt âgés, plus de 65 ans en moyenne, et dont la colonne était indolore en flexion comme en extension ou en latéro-flexion. Ils n’avaient pas de Lasègue ni d’impulsivité à la toux. C’est un tableau inverse de celui de la hernie discale). Que pensez-vous de ces travaux ? Existe-t-il d’autres signes cliniques pouvant avoir un lien avec les articulaires postérieures ?
Revel in France show the possibility of facet pain called Cochin syndrome (Patients were above 65 in average, and their spine was painless in flexion as well as in extension and lateral flexion. Lasegue test was negative, as well as Valsalva. It is the opposite of a disc herniation). What do you think about it? Are there others clinical signs coming from those structures?

 

The definitive studies on the reliability and validity of the identification of facet pain are those of Laslett, et al. It is from these studies that the information that I present here is derived. In some ways the findings are similar to those of Revel, particularly the older age. But extension with rotation, which Revel had found not to be associated with facet pain, was actually found to be a very sensitive, but not very specific sign. The trick to this test is that it has to be done bilaterally, regardless of on which side the pain is. Some patients respond to extension with rotation to the same side as the pain, and others to the opposite side.

 

Les études de référence sur la fiabilité et la validité de l’identification d’une douleur d’origine facettaire sont celles de Laslett, et al. C’est de ces études que découle l’information présentée ici. A certains égards, les résultats sont similaires à ceux de Revel, en particulier en ce qui concerne l’âge élevé. Mais l’extension avec rotation, que Revel n’a pas identifiée comme étant associée à la douleur facettaire, est au contraire considérée, selon ces études, comme étant un test très sensible, mais peu spécifique. La ruse pour ce test est qu’il doit absolument être exécuté bilatéralement., quelque soit le côté où la douleur est ressentie. Certains patients auront un test positif du côté ipsi-latéral à la douleur, d’autres du côté contro-latéral.

 

18 Le troisième élément concerne les signes dits « neuro-dynamiques ». Que recherche t-on exactement ?
The third element is a search for ‘neuro-dynamic’ signs. What are we looking for exactly?

 

In the spine, this essentially comes down to radiculopathy, piriformis syndrome and thoracic outlet syndrome. It involves performing examination maneuvers that are designed to compress or stretch neural structures in an attempt to reproduce the pain.

 

Au niveau du rachis, cela se résume aux radiculopathies, au syndrome pyramidal, et au syndrome du tunnel thoracique. Cela implique de pratiquer des manœuvres d’examen dont le rôle est de comprimer ou d’étirer les structures nerveuses, afin de reproduire la douleur.

 

19 Pourquoi attacher vous autant d’importance à reconnaître des signes d’atteintes radiculaires ?
Why is it so important to identify radicular signs?

 

It is important in the same way that it is important to identify the other possible pain generators – so that treatment can be directed to the correct tissue. In the case of radicular signs, however, another level of importance comes in the form of the neurologic exam. If neurologic deficit, reflective of compression of neural structures, is present, it is important to monitor these during the course of treatment for the possibility of progression of the deficit.

 

C’est important de la même manière qu’il est important d’identifier les autres générateurs potentiels de douleur, de façon à orienter le traitement vers les structures concernées. En cas de douleur radiculaire, cependant, un autre sujet d’importance est la façon dont est conduit l’examen neurologique. Si un déficit neurologique - réflexe ou bien de compression d’une structure nerveuse - est présent, il est important de surveiller son évolution au cours du traitement, à la recherche d’une possible progression du déficit.

 

 

20 Le dernier élément concerne les signes d’atteintes musculaires. Pourriez vous à nouveau précisez ?
The last element is a search for signs of a muscular lesion. Can you tell us more on these signs?

 

This is the aspect of the DBCDR for which there is the least reliability and validity. Fortunately, in my experience it is also the aspect which is the least important. Trigger point palpation is the way in which we can assess for this sign. There is good evidence of interexaminer reliability in the cervical spine, but this is less clear in the lumbar spine. Validity of trigger point palpation is not known, as there is no Gold Standard for this diagnosis.

 

C’est l’aspect de la RDCBD pour lequel il existe le moins de fiabilité et de validation. Heureusement, selon mon expérience, c’est également l’aspect qui est le moins important. L’évaluation de ces signes se fait par la palpation des trigger points. Il existe de bonnes preuves de la fiabilité inter-examinateurs pour le rachis cervical, mais elles sont moins claires pour le rachis lombaire. La validité de la palpation des trigger points n’est pas connue, puisqu’il n’existe pas de gold standart (test de référence) pour ce diagnostique.

 

21 Les travaux de Robert Maigne insistent sur le fait que les souffrances musculaires sont en fait liées à la présence de cette souffrance segmentaire et non comme une entité distincte. Pensez-vous que ce dernier élément soit nécessaire ?
According to Robert Maigne’s work these muscular pains are due to segmental pains and do not constitute a distinct entity. Is this idea relevant?

 

In my experience, yes. Muscle pain is very common, but it is almost always secondary to one of the other pain generators.

 

Selon mon expérience, oui. La douleur musculaire est très courante, mais elle est presque toujours secondaire à l’une des autres causes de douleur.

 

22 Quelle est la troisième question ?
What is the third question?

The third question of diagnosis is, “What has gone wrong with this person as a whole that would cause the pain experience to develop and persist?”

La troisième question est : « Quel est le processus morbide chez cette personne en tant qu’entité globale, qui pourrait conduire l’expérience douloureuse à se développer et à persister ? »

 

23 Précisez-nous les buts de cette question
What are the purposes of this question?

With this question, we attempt to identify perpetuating factors. These are factors that serve to maintain the pain and disability experience, or place the patient at risk of perpetuation or recurrence.

Avec ces questions nous essayons d’identifier les facteurs de chronicité. Il s’agit des facteurs qui entretiennent l’expérience douloureuse et l’incapacité, ou qui présentent pour le patient un risque de chronicité ou de rechute.

 

24 Vous nous parlez notamment d’anomalie des voies de la douleur (Central pain hypersensitivity). Qu’est ce que cela englobe ?
You mention anomalies in the pain pathways? (Central pain hypersensitivity) What are they?

This is a condition in which a change has occurred within the central nervous by which incoming nociceptive signals are being amplified or exaggerated. In addition to this, some non-nociceptive signals become transmitted as if they were nociceptive.

Il s’agit d’une condition dans laquelle une modification s’est produite au sein du SNC (voies de la douleur), par laquelle les signaux nociceptifs se trouvent amplifiés ou exagérés.

En plus de cela, certains signaux non nociceptifs commencent à être transmis comme s’ils étaient des signaux nociceptifs.

 

25 La peur, la kinésiophobie, le « catastrophing » ne font-ils pas partis des signes de non organicité décrit par Waddell et ne peuvent-ils pas être englobés dans la notion générale des troubles psychosociaux ?
Fear, kinesiophobia, catastrophising belong to the non-organic signs described by Waddell ? Can’t they all be included under the general heading of psycho social factors?

There is not good evidence that these psychological contructs belong to the non-organic signs described by Waddell. Current evidence suggests that Waddell’s signs are more reflective of central pain hypersensitivity than any psychological factor. I would not place fear, kinesiophobia and catastrophising under the general heading of psychosocial factors, I would place them under the general heading of psychological factors.

Il n’existe aucune preuve réelle selon laquelle ces constructions psychologiques appartiendraient aux signes non-organiques décrits par Waddell. La recherche actuelle suggère que les signes de Waddell sont davantage le reflet d’une hypersensibilité centrale à la douleur que d’un quelconque facteur psychologique. Je ne placerais pas la douleur, la kinésio-phobie et le « catastrophing » dans le chapitre des facteurs psycho -sociaux, je les placerais dans le chapitre des facteurs psychologiques.

 

26 Pourquoi ne parlez vous pas ici de fibromyalgie ?
Why isn’t fibromyalgia included her?

The DBCDR relates to the diagnosis and treatment of patients with spinal pain. Fibromyalgia is not a spinal pain syndrome, it is a generalized pain syndrome. Certainly, patients with fibromyalgia often have spinal pain, but the condition of fibromyalgia itself is a completely different entity. Interestingly, however, one feature that fibromyalgia shares with many chronic spinal pain syndromes is central pain hypersensitivity.

La RDCBD s’applique au diagnostique et au traitement des patients ayant des douleurs vertébrales. La fibromyalgie (FM) n’est pas un syndrome de douleur vertébrale, c’est un syndrome de douleur généralisée. C’est sûr, les patients souffrant de FM ont souvent des douleurs vertébrales, mais la FM en elle-même est une entité complètement différente. Il est toutefois intéressant de noter que l‘une des caractéristiques que la FM a en commun avec de nombreux syndromes de douleurs vertébrales chroniques est l’hypersensibilité centrale à la douleur.

 

27 La dépression semble jouer un rôle important ici. Pourquoi ?
Depression seems to have an important role here. Why?

Because there is abundant evidence that depression plays an important role in the perpetuation of spinal pain in many patients.

Parce -qu’iI existe de nombreuses preuves selon lesquelles la dépression joue un rôle important dans la chronicité de la douleur vertébrale chez de nombreux patients.

 

28 L’instabilité dynamique ou « altération du contrôle musculaire » fait partie de cette troisième question. Qu’entendez-vous par là ? Pourriez-vous nous un exemple caractéristique ?
Dynamic instability also called “an alteration of muscular control” belongs to this third question. What do you mean? What would be a good example of it?

Impaired motor control is a condition in which the muscular support system, under the control of the central nervous system, fails to do its job in providing protection to the spine as the patient carries out everyday movements. An example of this is the situation in which a patient bends forward to pick up an object and develops the sudden onset of low back pain. An important role of the multifidis muscles is to maintain control of the lumbar segments during the carrying out of that movement. One thing that has been found is that there can be a sudden inhibition of the multifidis that allows a single lumbar segment to suddenly flex beyond the neutral zone, causing injury to that segment.

Le “contrôle moteur altéré” est une condition dans laquelle le système de soutien musculaire, sous contrôle du SNC, faillit à son rôle de protection du rachis dans tous les mouvements de la vie quotidienne. Un exemple de ceci est la situation dans laquelle le patient se penche en avant pour ramasser un objet et ressent soudainement une douleur lombaire. L’un des rôles importants des muscles multifides (Mutifidus) est de maintenir le contrôle des segments lombaires pendant la mise à exécution de ce mouvement. Il a été récemment découvert qu’il peut y avoir une soudaine inhibition des multifides permettant à une seule vertèbre lombaire de partir brusquement en flexion au-delà de la zone de neutralité, causant ainsi une lésion à ce niveau vertébral.

 

29 Existe-t-il des preuves dans ce domaine ?
Has this been proven ?

Not to my satisfaction as of yet. However, there is good evidence that patients with chronic spinal pain have alteration in motor control strategies in response to perturbation to the spine. In the lumbar spine, it has been found that individuals without back pain who have impairment of these motor control strategies are more likley to develop acute episodes than those who have more efficient strategies.

Pas autant que je le souhaiterais pour le moment. Cependant, de nombreux travaux montrent que les patients présentant des douleurs chroniques souffrent d’une altération des stratégies de contrôle moteur en réponse aux perturbations du rachis. Au niveau lombaire, on a trouvé que les personnes souffrant de douleurs de dos qui ont une altération de ces stratégies de contrôle moteur sont davantage susceptibles de développer des épisodes aigus que celles qui ont des stratégies efficaces.

 

30 En quoi consiste le traitement de ces altérations motrices ?
How can these motor alterations be treated?

The treatment for impaired motor control is stabilization exercise, which attempt to train improved motor control.

Le traitement d’un contrôle moteur altéré consiste à donner des exercices de stabilisation, qui vont tenter d’améliorer le contrôle moteur.

 

31 Vous ne parlez à aucun moment d’anomalies anatomiques fréquemment associées aux douleurs vertébrales communes. Nous entendons par là, la présence d’un canal lombaire étroit, de tropisme, d’anomalies de la charnière. Ne considérez vous pas que ces conditions puissent être génératrices ou sources de douleurs vertébrales ?
You never mention anatomical anomalies- such as a narrowed lumbar canal, tropism, anomalies at the L/S1 junction -when in fact they are frequently associated to ordinary spinal pains. Can’t these anomalies be the origin of some spinal pains?

There is no good evidence that these structural alterations are, in and of themselves, sources of spinal pain. These findings are common in people who have no pain at all.

Il n’existe pas vraiment de preuve selon lesquelles ces altérations structurelles seraient sources de souffrance vertébrale, directement ni indirectement. Ces anomalies sont courantes chez des patients totalement asymptomatiques.

 

32 Une fois ces 3 questions posées vous formulez un diagnostic clinique. En consiste ce diagnostic et quel est son originalité ?
Once these three questions have been answered then a clinical diagnosis can be formulated. What kind of diagnosis is it, what is its originality?

The diagnosis is then based on the answers to the three questions. This diagnosis has three components, made up by the answers to each of the three questions of diagnosis.

Le diagnostic est basé sur les réponses à ces 3 questions. Ce diagnostique comporte 3 composantes, issues des réponses aux 3 questions diagnostiques.

 

33 Quelle est la stratégie thérapeutique s’agissant de la question 1 ?
What is the therapeutical strategy with question #1?

If, in seeking the answer to question #1, there are signs and symptoms that strongly suggest the presence of a visceral problems or a potentially serious of life threatening condition, the action that must be taken is further evaluation or referral to another practitioner.

Si, en cherchant à répondre à la question 1, il existe des signes et symptômes qui suggèrent fortement la présence de problèmes viscéraux ou autre pathologie dont le pronostic est vital, la bonne décision consiste soit à poursuivre les investigations, soit à référer vers un autre praticien plus à même de gérer cette pathologie.

 

34 Quels sont les outils thérapeutiques concernant les quatre signes de la question 2 (centralisation, signe de douleur segmentaire, signe neuro-dynamique et signe musculaire) ?
What are the therapeutic tools that can be used to help with the four clinical signs of question #2? (centralisation, segmental pain sign, neuro-muscular and dynamic signs)

The treatment of choice in patients whose pain centralizes on examination is end range loading exercises in the direction which produced the centralization. This is part of the McKenzie approach. In the lumbar spine, I also use distraction manipulation in these patients, given the fact that the most likely source of pain in these patients is the intervertebral disc, and distraction manipulation is known to reduce intradiscal pressure.

Le traitement de choix des patients chez qui l’on a détecté une centralisation de la douleur à l’examen consiste à donner des exercices en charge en amplitude extrême, dans la direction qui produit la centralisation. Ceci fait partie de l’approche Mc Kenzie. Pour le rachis lombaire, j’utilise également la manipulation en distraction chez ces patients, étant donné que la source la plus probable de la douleur dans ce cas est le disque intervertébral, et que la distraction est connue pour réduire la pression intra-discale.

 

35 Etes vous sur qu’il faille différentier les douleurs de centralisations des signes segmentaires quant au recours aux manipulations vertébrales ?
Do you feel certain that one must differentiate pains arising from centralisation problems from those of segmental origin as far as manipulations are concerned?

Certain is a strong word – a great deal more research is needed in all areas of spinal pain before we are able to feel certain about things. However, there is strong evidence that end range loading maneuvers are effective in patients who exhibit centralization signs. It is my experience that there seems to be a subset of patients who exhibit centralization signs who respond well to manipulation. But, in this theoretical model, it appears that manipulation is generally more appropriate for patients who have segmental pain, given the fact that these patients appear to have pain arising from the zygapophyseal joint or SI joint, and manipulation is known to have effects on joints.

However, again, more research is needed before we can be certain of these things.

Dire que je suis sûr serait exagéré – il faudra encore beaucoup de recherche dans tous les domaines concernant la souffrance vertébrale avant que nous puissions être sûrs de quelque chose. Cependant, de nombreuses études montrent que les manœuvres en charge de grande amplitude sont efficaces chez les patients présentant une douleur de type centralisée. Selon mon expérience, il existe une fraction de patients ayant une douleur centralisée et qui répondent bien à la manipulation. Mais, dans notre modèle théorique, il apparaît que la manipulation est généralement plus appropriée pour les patients ayant une douleur segmentaire, étant donné que ces patients semblent avoir une douleur en provenance des facettes articulaires ou des sacro-iliaques, et que les manipulations sont connues pour avoir un effet sur ces articulations.

Ceci dit, encore une fois, nous avons besoin de plus de davantage de recherche avant de pouvoir affirmer quoi que ce soit.

 

36 S’agissant des radiculopathies notamment vous distinguez deux phases l’une inflammatoire l’autre, plus mécanique, ou susceptible de répondre à l’approche thérapeutique manuelle ? Comment distinguez-vous ces deux phases ?
To you radiculopathies have an inflammatory and a mechanical phase. The latter could respond to manipulations. How can one distinguish one from the other?

This distinction cannot be made reliably clinically, and is more a matter of time. Acute radicular pain is dominated by inflammation, whereas chronic radicular pain is dominated by fibrosis. Even this, however, is not a black-and-white situation. There is no single point in time at which radicular pain switches from being inflammatory to being fibrotic. This is a gradual transition.

Cette distinction ne peut pas être établie de manière fiable cliniquement, et il s’agit davantage d’une question de temps. La douleur radiculaire aigue est dominée par l’inflammation, tandis que la douleur radiculaire chronique est dominée par la fibrose. Toutefois, même là, il n’est pas question d’une situation en noir et blanc. Il n’existe pas un moment précis dans le temps au cours duquel la douleur radiculaire, passe d’une nature inflammatoire à une nature fibrotique. La transition est progressive.

 

37 Quelles sont selon vous les meilleures indications concernant la flexion distraction ?
When would the flexion distraction technique be most useful?

In my experience, and there is some experimental evidence to support this, distraction manipulation (I prefer this term to “flexion distraction”, as I do not think this method actually flexes the spine) is most useful in the presence of a painful segment, or in the case of radiculopathy secondary to herniated disc or spinal stenosis.

Selon mon expérience, et nous avons pas mal de données là-dessus, la distraction (je préfère ce terme à celui de “flexion-distraction” car je ne pense pas que cette méthode opère réellement de flexion sur le rachis) est surtout utile en présence de segments douloureux, ou dans le cas d’une radiculopathie secondaire à une hernie discale ou à une sténose canalaire.

 

38 En quoi consiste la technique dite de mobilisation neurale (neural mobilisation) ?
What is the neural mobilisation technique ?

This is a method by which the clinician attempts to mobilize the nerve root through the use of repetitive movements that are applied by the patient or by the doctor.

C’est une méthode par laquelle le clinicien tente de mobiliser la racine nerveuse par le biais de mouvements répétitifs exécutés soit par le patient, soit par le docteur.

 

39 Ne pensez vous que certaines douleurs vertébrales communes présente selon les cas un réel aspect inflammatoire (en dehors de atteintes symptomatiques de la question 1) et, bien qu’une distinction mécanique versus inflammatoire soit difficile, la reconnaissance de cette dernière soit primordiale au même titre que pour les radiculopathies dont nous venons de parler ?
Don’t you think that some ordinary spinal pains have an inflammatory component (aside from the symptomatic lesions discussed in question 1) and that, although it is difficult to draw a line between what is purely mechanical and purely inflammatory, it would be helpful to stress the importance of the inflammatory component as it has been done with radiculopathies?

This is a good question, and a difficult one to answer. On the one hand, it can be said that all pain is inflammatory, in the sense that all pain involves pro-inflammatory mediators, particularly prostaglandin E2. With acute tissue injury, or with chemical inflammation such as is seen with acute radiculopathy secondary to disc herniation, the chemical pro-inflammatory process occurs both peripherally and centrally. In more chronic cases, the presence of pro-inflammatory mediators in the periphery is less of a prominent issue, but the presence of these mediators in the central nervous system becomes more prominent. This is why, for example, non-steroidal anti-inflammatory medications are helpful in most cases, regardless of the diagnosis or how acute or chronic it is. These medications affect prostaglandin E2 both peripherally and centrally. On the other oral steroids, which primarily act in the periphery, are most useful in acute conditions, and less so in chronic conditions (spinal conditions that is, not chronic inflammatory diseases such as polymyalgia rheumatic).

So, in answer to the question, I would agree that inflammation plays a role in virtually all cases of spinal pain. It is just that the degree to which it plays a role, and the particular role it plays, is different in different cases.

Ceci est une bonne question, à laquelle il est difficile de répondre. D’une part, l’on peut dire que cette douleur est inflammatoire, dans la mesure où toute douleur implique la présence de médiateurs « pro-inflammatoires », en particulier la prostaglandine E2. Dans le cas d’une lésion tissulaire aigue, ou d’une inflammation chimique telle que celle vue dans la radiculopathie secondaire à une hernie discale, le processus pro-inflammatoire chimique survient à la fois en périphérie et au niveau central. Dans les cas plus chroniques, la présence de médiateurs pro-inflammatoires à la périphérie est un problème moins important, alors que leur présence au niveau du CNS devient prépondérante. C’est pourquoi, par exemple, les AINS soulagent la douleur dans la plupart des cas, quelque soit le diagnostique, et qu’il s’agisse d’une douleur aigue ou chronique. Ces médicaments affectent la PGE2 à la fois au niveau central et au niveau périphérique. D’autre part, les stéroïdes oraux, qui agissent principalement à la périphérie, sont plus utiles dans les conditions aigues, et moins dans les conditions chroniques (je parle ici de rachialgies « pures », pas des pathologies inflammatoires chroniques telles que la poly-myalgie rhumatismale). Donc, en réponse à la question, je dirais que je suis d’accord avec le fait que l’inflammation joue un rôle dans virtuellement tous les cas où il existe une douleur vertébrale. Simplement, le degré auquel elle joue un rôle, et les caractéristiques de ce rôle, sont différents pour chaque cas.

 

40 Ne pensez vous pas que les deux signes d’atteintes inflammatoires dans le cadre des douleurs communes se caractérisent par :

1. Les douleurs nocturnes non positionnelles avec réveil en seconde partie de nuit (22).

2. Le déverrouillage matinal supérieur à 15 minutes.

Aren’t the two most important signs of inflammation- in ordinary spinal pains:

1. non-positional nocturnal pains awakening the patient in the second half of the night

2. morning stiffness above 15 minutes

 

I know of no evidence that these factors are specific signs of inflammation.

 

A ma connaissance, il n’existe aucune preuve selon laquelle ces facteurs seraient des signes spécifiques d’inflammation.

 

41 Ne considérez-vous que les médications à visée antalgique et anti-inflammatoire aient un rôle à jouer dans la stratégie qui est la vôtre en dehors des atteintes des atteintes radiculaires ?
Do antalgic and anti-inflammatory drugs have a role to play in the type of pain management you recommend, aside from their role in radicular pains?

 

I think by using the English word “antalgic” here, you probably mean “analgesic”. And yes, these do play a role. In acute inflammatory radiculopathy, anti-inflammatory approaches that have particular effects on peripheral inflammation, such as oral steroids or epidural steroid injections, are particularly useful. But, as I stated earlier, pro-inflammatory chemical factors play a role in virtually all cases of spinal pain. Now, contrary to popular belief, analgesic medications such as acetaminophen or paracetamol, which are thought of as not having anti-inflammatory properties, actually do have effects on inflammatory mediators in the central nervous system, even though they do not have effects on these chemicals in the periphery.

 

Je pense que par le mot “antalgique”, vous entendez en réalité « analgésique » et dans ce cas, oui, ils jouent effectivement un rôle. Dans la radiculopathie inflammatoire aigue, les approches AI ayant un effet particulier (direct) sur l’inflammation périphérique, telles que les stéroïdes oraux ou les injections épidurales de stéroïdes, sont particulièrement utiles. Mais, comme je l’ai dit plus haut, les facteurs chimiques pro-inflammatoires jouent un rôle dans virtuellement tous les cas de douleur vertébrale. Maintenant, contrairement à une croyance populaire, les antalgiques tels que les acétaminopènes ou le paracétamol, qui sont considérés comme n’ayant aucune propriété AI, ont en réalité un effet sur les médiateurs de l’inflammation ai sein du SNC, bien qu’ils n’aient que peu d’effet sur ces molécules au niveau périphérique.

 

42 Ne pensez vous que les chiropraticiens (comme c’est le cas par exemple en Suisse ou pour les médications dites « over the counter ») puissent désormais considérer la prescription de ces médications dans la mesure où son approche est la plus même de distinguer quand elles sont nécessaires ?
Shouldn’t chiropractors be given the right to prescribe this type of medication (OTC drugs or antalgic and NSAID like in Switzerland) since they know best when they are necessary?

 

I absolutely support the chiropractic profession seeking prescription rights. This should be a limited prescription right – anti-inflammatories, analgesics (muscle relaxants, I suppose, although these are not very useful) and certain other meds that have effects on pain such as gabapentin and Lyrica.

For me, patient benefit is the only thing that matters. Tradition and “philosophy” do not matter in comparison to doing whatever is necessary to benefit the patient. There is great concern about over-dependance on medication in Western society. This being the case, who better to have prescription rights than the chiropractor? We have a variety of other tools for pain management and, thus we do not need medications very much.

 

Je suis absolument favorable au droit de prescription des chiropraticiens. Ce devrait être un droit limité – AI, analgésiques (myorelaxants je suppose, bien qu’ils ne soient guère utiles) et certains autres médicaments ayant un effet sur la douleur tels que la gabapentine et le Lyrica.

Pour moi, le bénéfice du patient est la seule chose qui compte. La tradition et la « philosophie » n’ont que peu d’importance en comparaison de ce qui doit être fait pour aider le patient. Il existe de grandes inquiétudes au sujet de l’excès de dépendance aux médicaments dans les sociétés occidentales. Ceci étant dit, qui est mieux placé que le chiropraticien pour exercer un droit de prescription ? Nous avons une large palette d’autres outils à notre disposition, et notre recours aux médicaments serait donc de ce fait limité.

 

42b Quelles sont les meilleures indications des injections?
What are the best indications for injections?

 

The type of injection that has the greatest therapeutic benefit is epidural steroid injection in a patient who has an inflammatory radiculopathy. The best indication for this is documented radiculopathy that is painful enough that the patient is willing to get poked with a needle. With regard to SI, facet or trigger point injections, these are far less therapeutically beneficial so I reserve these for those patients in whom I am convinced their pain is of joint origin or from a trigger point, but they are not responding as expected to manipulation or myofascial treatment.

 

Le type d’injection ayant le plus grand effet thérapeutique est l’injection épidurale de stéroïdes, chez un patient présentant une radiculopathie inflammatoire. La meilleure indication pour cela est une radiculopathie clairement établie, suffisamment douloureuse pour que le patient ait envie d’être piqué par une aiguille. En ce qui concerne les injections dans les sacro-iliaques, les facettes articulaires, ou bien les trigger points, leur bénéfice thérapeutique est nettement moins avéré, aussi je les réserve aux patients dont je suis convaincu que leur douleur est d’origine articulaire ou musculaire, mais qui ne répondent pas de la manière attendue aux manipulations ou aux techniques musculaires.

 

43 Quelle sont les grandes thérapeutiques s’agissant de la question 3 ?
What are the best therapeutic modalities in question #3?

 

The therapeutic modality depends on the diagnostic factor that is present. In the presence of instability, it would seem that stabilization training is the best approach. However, this has not been definitively demonstrated. If the factor is oculomotor dysfunction, the treatment of preference is oculomotor training. In the case of central pain hypersensitivity or psychological factors such as fear, catastrophizing or passive coping, education and graded exposure is the treatment of choice, and the focus of this will depend on the individual factors in each case.

 

La modalité thérapeutique dépend du facteur diagnostic présent. En présence d’instabilité, il semblerait qu’une rééducation pour une meilleure stabilité soit la meilleure approche. Cependant, ceci n’a pas été démontré de manière définitive. Si le facteur est un disfonctionnement occulomoteur, le traitement de choix est la rééducation du nerf occulomoteur. Dans le cas d’une hypersensibilité centrale à la douleur, ou de facteurs psychologiques tels que la peur, le « catastrophing » ou la résignation passive, l’éducation et une rééducation progressive sont les traitements de choix, et l’objectif dépendra de facteurs individuels, variables d’un cas à l’autre.

 

44 La réhabilitation semble jouer un rôle prépondérant notamment dans le cadre des altérations motrices ? Existe-t-il une particularité chiropratique à cette forme de rééducation ou est-ce un domaine de compétence partagé avec les kinésithérapeutes (aux USA) ?
Rehabilitation seems to have a major part to play especially in the treatment of muscular motor lesions. Is there a particular chiropractic approach or touch to rehabilitation or is it a form of treatment to be shared with physiotherapists?

 

For me, the methods of treatment or rehabilitation that are known are available to any practitioner who has the ability to provide them. Again, it is all about the patients who need our help, not who the practitioner is.

 

Pour moi, les méthodes de traitement ou de réhabilitation connues sont à la disposition de tout praticien ayant la compétence pour les mettre en application. Encore une fois, c’est l’intérêt des patients qui compte, pas de savoir à quel praticien ils ont à faire.

 

45 Existe-t-il une limite à la prise en charge des troubles psychologique et sociaux et des signes de centralisation pour les praticiens libéraux qui travaillent de manière indépendante ?
Is there a limit to the management of patients with psychological and social problems by independent practitioners?

 

There is a limit in some patients, but my experience is that these patients are few and far between. Most patients with important psychological components can be managed quite well by chiropractic physicians who know how to recognize these patients and how to appropriately manage them.

 

Il existe des limites pour certains patients, mais mon expérience est que ces patients sont peu nombreux et peu fréquents. La plupart des patients pour qui les facteurs psychologiques sont importants peuvent être pris en charge avec succès par les chiropraticiens capables de reconnaître leurs troubles et de les prendre en charge.

 

46 Quel est le rôle des conseils et de l’éducation des patients dans cette prise en charge ?
How much advice and patient education should be given in this type of management?

 

It is not the amount of advice and patient education, but the type that is important. The only approach that has been beneficial in this regard is advice and education that is based on cognitive-behavioral principles. That is, the approach has to be one that challenges the patient’s beliefs and cognitions about their pain syndrome. This is done through education as to the realities of what spinal pain actually is, then guiding patients to engage in activities, movements and positions that they are fearful of or think they are incapable of doing.

 

Ce n’est pas la quantité de conseils qui compte, mais leur pertinence. La seule approche à s’être révélée bénéfique à ce sujet est d’éduquer les patients sur les principes cognitifs et comportementaux. Ce qui veut dire que ce qui marche, c’est d’ébranler les croyances et les convictions du patient quant à la perception qu’il a de son syndrome douloureux. Ceci se fait en éduquant le patient sur ce que la douleur vertébrale est en réalité, et en l’incitant à reprendre des activités, à effectuer des mouvements ou à prendre des positions qui lui font peur ou dont il se croit incapable.

 

47 Ne pensez vous pas que le but d’une telle stratégie est en l’occurrence la possibilité de jongler entre les différents outils et de passer de l’un à l’autre en cas de non réponse thérapeutique ?
Isn’t the interest of such a strategy the possibility given to the clinician to use different treatment modalities and to go from one modality to another one if the first one fails?

 

The purpose of the strategy is to provide the clinician with a systematic approach to assessment of the patient and to come up with a management strategy that is based on this assessment. So the clinician can choose a certain treatment modality or combination of modalities that are best suited to the specific diagnosis. But an important aspect of this is the evaluation of the therapeutic response to treatment. If an expected response is not seen, the clinician must question the diagnosis or question whether the treatment affected the diagnosis, and a different treatment must be chosen. Again, if the clinician takes a systematic approach to assessment and establishment of a diagnosis, he or she can then systematically assess response to treatment, rather than taking a “shotgun” approach.

 

Le but de la stratégie est de fournir au clinicien une approche systématique d’évaluation du patient lui permettant de mettre en place une stratégie de prise en charge sur la base de cette évaluation. Le clinicien peut choisir telle ou telle modalité ou combiner entre elles différentes modalités si ce sont celles qui sont appropriées d’après le diagnostique posé. Mais un aspect important de cela est l’évaluation de la réponse thérapeutique au traitement. Si la réponse anticipée ne se produit pas, le clinicien doit remettre en question le diagnostique, ou bien se demander dans quelle mesure le traitement a affecté le diagnostique, et un traitement différent doit être mis en place. Encore une fois, si le clinicien adopte une approche systématique d’évaluation et d’établissement du diagnostique, il ou elle peut alors de manière tout aussi systématique évaluer la réponse au traitement au fur et à mesure de celui-ci (et au besoin modifier ou affiner cette réponse), plutôt que d’adopter une démarche standardisée.

 

48 Qu’aimeriez rajouter à cette interview ?
Anything else you would like to add to this interview?

 

I appreciate the opportunity to discuss my DBCDR. I think that, as it is, it can be useful to doctors in helping them apply the current evidence regarding spinal pain in a systematic manner, to come up with as accurate a diagnosis and management strategy as possible.

 

J’apprécie d’avoir eu l’opportunité de commenter ma RDCBD. Je pense que, telle qu’elle est, elle peut être utile aux docteurs en les aidant à appliquer les données actuelles sur la douleur vertébrale d’une manière systématique, afin d’établir le diagnostique et la stratégie de prise en charge les plus appropriés possibles.

 

Docteur Murphy nous tenons au nom de toute l’équipe de vertebre.com, à vous adresser tous nos remerciements pour cette contribution que vous nous avez apportée au travers des réponses de cette interview.

 

Dr Murphy (all of) the entire team of vertebre.com would like to thank you sincerely for your contribution to this interview.

On behalf of the vertebre.com team I would like to thank Dr Murphy for answering our questions so completely.

 

 

 

PUBLICATIONS: ARTICLES, RESEARCH PAPERS AND LETTERS

 

 

Murphy DR, Morris NJ. Transitional Cell Carcinoma of the Ureter in a Patient with Buttock Pain: A Case Report. Arch Phys Med Rehabil 2007; accepted for publication.

Murphy DR, Hurwitz EL. A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8:75.

Murphy DR, Hurwitz EH, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome? Platform presentation at the Research Agenda Conference, Phoenix, AZ. March 17, 2007. Won 2nd prize in Best Original Research Paper competition.

Murphy DR, Morris NJ. Cervical epidural abscess in an afebrile patient: a case report. J Manipulative Physiol Ther 2006;29(8):672-5

Murphy DR, Rosenblum A. Return to work after two years of total disability: A case report. J Occup Rehabil 2006: 16:253-260.

Murphy DR. Herniated disc with radiculopathy following cervical manipulation: Non-surgical management. A case report. Spine J 2006: 6:459-463.

Murphy DR, Byfield D, McCarthy P, Humphreys K, Gregory AA, Rochon R. The hip extension test for suspected dynamic instability of the lumbar spine: a study of inter-examiner reliability. J Manipulative Physiol Ther 2006: 374-377.

Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory AA, Clary R. A nonsurgical approach to the management of patients with cervical radiculopathy: a prospective observational cohort study. J Manipulative Physiol Ther 2006: 29(4):279-287.

Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory AA. Manipulation in the presence of cervical spinal cord compression: A case series. J Manipulative Physiol Ther 2006:29(3): 236-244.

Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory AA, Clary R. A non-surgical approach to the management of patients with lumbar spinal stenosis. Biomed Central Musculoskel: 2006; 7:16.

Wyatt LH, Perle SM, Murphy DR, Hyde TE. The necessary future of chiropractic education: A North American Perspective. Chiropr Osteop 2005; 13:10.

Murphy DR, Kowalski M, Perle SM, Ierna GF, Wyatt L, Hammer W, Schneider M, Vincent RE, Hyde TE, Liebenson C. Bringing Chiropractic Into the Mainstream in the 21st Century - Part I. Dynam Chiro 2005; 23(18).

Murphy DR, Kowalski M, Perle SM, Ierna GF, Wyatt L, Hammer W, Schneider M, Vincent RE, Hyde TE, Liebenson C. Bringing Chiropractic Into the Mainstream in the 21st Century - Part I. Dynam Chiro 2005; 23(16).

Schneider K, Murphy DR, Perle SM, Hyde TE, Vincent RE, Ierna GE. Twentieth century paradigm for chiropractic. J Amer Chiropr Assoc 2005 Jan-Feb;42(1):8-15

Murphy DR. A clinical model for the diagnosis and management of patients with cervical spine syndromes. Aust J Chiropr Osteop 2004; 12(2):57-71.

Murphy DR, Williams D. Complaint of foot drop leads to diagnosis of multiple sclerosis: a case report. J Amer Chiropr Assoc 2004; 41(5):32-35.

Murphy DR, Humphreys BK, Gregory AA, Rochon R. The hip extension test for suspected dynamic instability of the lumbar spine: a study of inter-examiner reliability. Proceedings of the 2002 International Conference on Spinal Manipulation. Oct 4-5, 2002:125-126.

Bullock-Saxton J, Chaitow L, Gibbons P, Goosen S, Lee D, Lewit K, Liebenson C, Murphy DR, Simons D, Tehan P. The palpation reliability debate: the experts respond. J Bodywork Movement Ther. 2002;6(1):18-36.

 

Bullock-Saxton J, Murphy DR, Norris C, Richardson C, Tunnell P. The muscle designation debate: The experts respond. J Bodywork Movement Ther. 2000; 4 (4):225-224.

Murphy DR. Posttraumatic syringomyelia: Absolute contraindication to manipulation? A report of two cases. J Neuromusculoskel Sys 2000; 8(2):54-58.

Murphy DR. Chiropractic rehabilitation of the cervical spine. J Manipulative Physiol Ther 2000; 23(6):404-408.

Murphy DR. Is it safe to adjust the cervical spine in the presence of a herniated disc? Dynam Chiro 2000; 18(13):20-22.

Murphy DR. A non-surgical approach to low back pain. Medicine Health Rhode Island 2000; 83(4):104-107.

Murphy DR, Carr BM, Tyszkowski RJ. A possible cervical cause of low back pain: pelvic distortion. J Bodywork Movement Ther 2000; 4(2):83-89.

Murphy DR. Rehabilitation for cervical stability. Dynam Chiro 2000; 17(26):29-30.

Murphy DR. Book Review: Functional Soft Tissue Examination and Treatment by Manual Methods. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22(9):634.

Murphy DR, Carr BM. Spinal epidural abscess in a patient with chronic, recurrent low back pain: a case report. J Neuromusculoskel Sys 1999; 7(2):70-73.

Milan FB, Landau C, Murphy DR, et al. Teaching residents about complementary/alternative medicine in the United States. J Gen Int Med 1998; 13:562-567.

Murphy DR, Murphy LB, Tyszkowski RJ. Spinal astrocytoma in an 11 year old girl: a case report. JNMS: J Neuromusculoskeletal System 1997; 5(1):35-38.

Murphy DR. Book Review: Pelvic Locomotor Dysfunction: A Clinical Approach. J Manipulative Physiol Ther 1997; 20(3):225-226.

Liebenson CL, Hyman J, Gluck N, Murphy DR. Spinal stabilization. Top Clin Chiro 1996; 3:60-74.

Murphy DR. Book Review: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual. J Manipulative Physiol Ther 1996; 19:429-430.

Murphy DR. The passive/active care continuum: A model for the treatment of spine related disorders. J Neuromusculoskel Sys 1996; 4(1):1-7.

Murphy DR. The role of the cervical spine in headaches. National Headache Foundation Newsletter. 1996: 96:3-4.

Murphy DR. The cost-containment model of back pain treatment. The Guiding Light, newsletter on workers’ compensation published by Beacon Mutual Insurance Company 1995; 2(3):5-8.

Murphy DR. The seven types of hypertonicity of muscle. J Myofasc Ther 1995; 1(4):33-36.

Murphy DR. The sternocleidomastoid muscle: Clinical considerations in the causation of head and face pain. Chiro Tech 1995; 7(1):12-17.

Murphy DR. Management of patients with vertebrobasilar ischemia. Letter to the Editor. Chiro Tech 1995; 7(1):35.

Murphy DR, Liebenson CS. Chiropractic rehabilitation in the treatment of dizzyness. Dynam Chiro 1995; 13(26):16-27.

Murphy DR. The locomotor system: Korr's primary machinery of life. J Manipulative Physiol Ther 1994; 17(8):562-564.

Murphy DR. Grand Rounds: Left arm injury in a fall. Letter to the Editor. J Neuromusculoskel Sys 1994; 2(2):91.

Murphy DR. The neurological effects of manipulation. Position paper for presentation to the United Health Plans of New England.

 

Murphy DR. Low-tech rehabilitation: A low cost method of effective active care. Amer Chiro 1994: 16(3):22- 23.

Murphy DR. Dynamic range of motion training: An alternative to static stretching. Chiro Sports Med 1994; 8(2):59-66.

Murphy DR. Chiropractic scope of practice. Letter to the editor. J Manipulative Ther 1994; 17(3):198-199.

Murphy DR. Treatment of disc herniation and fragmentation by spinal extension distraction. Letter to the editor. Chiro Technique 1994;6(1):25-26.

 

Murphy DR. Diagnosis and manipulative treatment in diabetic polyneuropathy and its relation to intertarsal joint dysfunction. J Manipulative Physiol Ther 1994; 17(1):29-37.

Murphy DR, Goldstein D, Katz M. Chiropractic adjustment to the cervical spine and the Arnold-Chiari malformation. J Manipulative Physiol Ther 1993; 16(8):550-555.

Murphy DR. The role of muscle stretching in the treatment of sports injuries. Dynam Chiro 1993; 11(11):16.

Murphy DR. The chiropractor as family doctor and primary gatekeeper: Do we have what it takes? Dynam Chiro 1993; 11(8):29-31.

Murphy DR. Conservative management of an L4-L5 left nuclear disk prolapse with a sequestered segment. Letter to the editor. J Manipulative Physiol Ther 1992; 15(8):546.

Murphy DR. Hyperalgesic skin zone: A case report. Chiro Tech 1992; 4(2):124-127.

Murphy DR. A critical look at static stretching: Are we doing our patients harm? Chiro Sports Med 1991; 5:67-70.

Perle SM, Murphy DR. Hamstring strains. Chiro Sports Med 1991; 5(1):29-31.

Murphy DR. Professionism in our midst. Dynam Chiro 1991;9(26):16.

Murphy DR. Scalene trigger points: The great imitators. Dynam Chiro 1991; 9(18):16.

Murphy DR. Faulty movement patterns. Dynam Chiro 1991; 9(20):15.

Murphy DR. The primary machinery of life. Dynam Chiro 1991; 9(18):16.

Murphy DR. Myofascial pain and failed back surgery. Dynam Chiro 1991; 9(16):8.

Murphy DR. Fibromyalgia syndrome or myofascial pain syndrome? Dynam Chiro 1991; 9(14):12.

Murphy DR. Shoulder pain. Dynam Chiro 1991; 9(12):17.

Murphy DR. Myofascial pain and pseudocardiac disease. Dynam Chiro 1991; 9(10):8.

Murphy DR. The sternocleidomastoid syndrome. Dynam Chiro 1991; 9(8):26.

Murphy DR. The neglected muscular system: Its role in the pathogenesis of the subluxation complex. J Chiro 1990; 27(12):36-40.

 

PUBLICATIONS: BOOKS AND CHAPTERS

Murphy DR. Foreword. In: Donelson R. Rapidly Reversible Low Back Pain. An Evidence-Based Pathway to Widespread Recoveries and Savings. Hanover, NH, Self Care First, 2007.

Murphy DR, Letz G, Morris CE. Red flags for serious disease in low back syndromes. In: Morris CE, ed. Low Back Syndromes: Integrated Clinical Management. New York: McGraw-Hill, 2006:277-286.

Janda V, Greenman P, Faye LJ, Murphy DR, Morris CE. Manual therapeutic techniques for low back syndromes: An overview. In: Morris CE, ed. Low Back Syndromes: Integrated Clinical Management. New York: McGraw-Hill, 2006:691-708

Murphy DR, Morris CE. Rehabilitation strategies in low back syndromes. In: Morris CE, ed. Low Back Syndromes: Integrated Clinical Management. New York: McGraw-Hill, 2006:709-726.

Murphy DR, Morris CE. Lumbopelvic sensorimotor training and functional stabilization. In: Morris CE, ed. Low Back Syndromes: Integrated Clinical Management. New York: McGraw-Hill, 2006:741-780.

Murphy DR, Morris C. Manual examination of the patient. In: Haldeman S, ed. Principles and Practice of Chiropractic, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2005.

Murphy DR, Freeman M. Management of neck pain and related disorders. In: Haldeman S, ed. Principles and Practice of Chiropractic, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2005.

Murphy DR, Ierna GF. Cervical Stabilization Floor Exercises. Self Published, 2003.

Murphy DR. Forward. In: Chaitow L, Liebenson C. Muscle Energy Techniques. New York: Churchill Livinstone, 2001.

Murphy DR. The neurophysiology of cervical manipulation. In: Bryans RG, ed. Whiplash: A Practitioner’s Guide to Undestanding Whiplash Assciated Disorders (WAD). Canadian Chiropractic Association, 2000:123-132.

Murphy DR. Protocols for the management of acute and chronic whiplash associated disorders. In: Bryans RG, ed. Whiplash: A Practitioner’s Guide to Undestanding Whiplash Assciated Disorders (WAD). Canadian Chiropractic Association, 2000:133-140.

Murphy DR, ed. Conservative Management of Cervical Spine Syndromes. New York: McGraw-Hill, 2000.

Stude DE, Hills RA, Snyder P, Murphy DR. Principles and methods of low-technology exercise progression: Spinal stabilization. In: Stude DE, ed. Spinal Rehabilitation. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1999:467-510.

Murphy DR, Liebenson CL, Ierna G, Gluck N. Lumbar Spinal Stabilization Floor Exercises. Wading River, NY: ACES Enterprises, 1998.

Murphy DR. Chiropractic treatment for back and neck injuries. In: Tarantino JA, Oliviera DJ. Litigating Neck and Back Injuries. Supplement. 1991. James Publishing Company, Santa Ana, CA.