SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Débat entre Anthony Rosner, PhD, et Michael J Haynes, DC, PhD à propos des dissections vertébrales, Australie

16-07-2007

Traduction Philippe, Monéger, DC

 

 

Dr Rosner PhD : Your interview of January 17, 2007, with Michael Haynes is clearly an illuminating and thought-provoking exposition on one of the most debated topics of chiropractic intervention. The statistics which Dr. Haynes offered as well as information on the etiology of cervical arterial dissections are essential pieces of the puzzle which need to be understood if one is to predict and control the occurrence of vertebral artery incidents in practice. Dr. Hayne's indication that there have been reports of VAD stroke following cervical manipulation where no arteriopathy was found is particularly vexing and requires further study.

Like any thoughtful study, however, the interview does raise a number of questions and concerns:

  1. Are there any indications as to the frequency with which VAD strokes following manipulation are found in which no arteriopathy is apparent ?
L’interview de Michael Haynes que vous avez réalisée le 17 janvier 2007 est sans nul doute une présentation brillante et intellectuellement stimulante sur l’un des sujets les plus débattus du traitement chiropratique.
Les statistiques avancées par le Dr Haynes ainsi que les informations fournies sur les causes des dissections artérielles dans la zone cervicale sont des éléments essentiels du puzzle et celles-ci doivent être bien comprises si l’on veut pouvoir prévoir et contrôler la survenue d’incidents sur l’artère vertébrale en cabinet. L’indication par le Dr Haynes que des accidents cérébro-vasculaires avec dissection de l’artère vertébrale suite à des manipulations cervicales ont été rapportés dans la littérature médicale- alors qu’aucune artériopathie n’avait été détectée, est une donnée particulièrement contrariante et qui demande de nouvelles études.

Cependant, comme toute étude bien pensée, cette interview soulève un certain nombre de questions et d’inquiétudes :

A-t-on une idée de la fréquence des accidents vertébro-basilaires avec dissection de l’artère vertébrale suite à manipulation cervicale alors qu’aucune artériopathie n’a été détectée ?

 

 

Dr Haynes, DC, PhD : I thank Dr Rosner for his interest in the interview, which was actually published in 2005. I am surprised that Dr Rosner finds my mentioning of the existence of these cases “particularly vexing” because they have been easily available in the literature for a long time.

There are at least 3 post-manipulation VAD cases with histological findings reported in which pre-existing arteriopathy of the vertebral artery was undetected13. I could find only one other relevant post-manipulation case report4, and this had a pre-existing VAD that was healing, but no signs of any arteriopathy such as fibromuscular hyperplasia. It is likely that the autopsy case reports are too few to properly assess the proportions.

 

Je remercie le Dr Rosner pour son intérêt pour mon interview publiée depuis 2005. Je suis surpris que le Dr Rosner ait trouvé ces constations inopportunes sur l’existence de ce type de cas, car ces références sont facilement accessibles dans la littérature indéxée depuis longtemps.

Il existe au moins 3 rapports de cas d’AVB pour lesquels les analyses anatomopathologiques n’ont retrouvé aucune lésion préexistante des artères vertébrales. J’ai trouvé une autre étude intéressante pour laquelle il existait un antécédent de dissection en cours de cicatrisation, mais sans signe d’artériopathie telle qu’une hyperplasie fibromusculaire. Il est évident que le nombre d’autopsie est insuffisant pour en établir une proportion exacte.

 

1. Sherman DG, Hart RG, Easton JD. Abrupt change in head position and cerebral infarction. Stroke 1981;12:2-6.

2. Dunne JWK, Conacher GN, Khangure M, Harper CG, Dissecting aneurysms of the vertebral arteries following cervical manipulation: case report.. J Neurol neurosurg Psychiatry 1987;50:349-53.

3. Haynes MJ. Stroke following cervical manipulation in Perth.
Chiropr J Aust 1994; 4:42-6.

4. Mas J, Henin D, Bousser M, Chain F, Hauer J. Dissecting aneurysms of the vertebral artery and cervical manipulation: A case report with autopsy. Neurology.1989; 39: 512-5.

 

2. Dr Rosner: Can the rotational component of any number of chiropractic manipulations be compared to that which is experienced in such lifestyle activities as stargazing, driving a car, or having one's hair washed at a beauty salon?

 

Peut-on comparer la composante ‘rotation’ d’un certain nombre de manipulations chiropratiques avec ce même mouvement effectué lors d’activités liées au style de vie comme regarder les étoiles, conduire une voiture ou se faire laver les cheveux dans un salon de coiffure ?

 

Dr Haynes: Dr Rosner maybe unaware of some of the cervical manipulative techniques. Certainly, cervical techniques that utilize full head rotation beyond the passive range of motion involve greater rotation than in general lifestyle activities. These techniques could place considerably greater stresses on vertebral arteries. If the head is rapidly rotated while the lower neck is locked in lateral flexion, instead of using a pure lateral thrust, it is possible that C1/C2 rotation with manipulation could exceed that in daily activities.

If the rotation of certain day- to- day activities does stress the VA for a patient, then that is something that may be helpful to know so that the practitioner does not add to the stress. Advice about these activities (i.e. reducing the amount of rotation) can also be given to minimize the risk of injury. While the stresses that other activities may cause to VAs are not our responsibility per se, chiropractors and other health professionals definitely need to be careful about the effect they have on VAs.

 

Le Dr Rosner méconnaît certaines techniques cervicales qui utilisent une rotation complète de la tête au-delà de l’amplitude passive du mouvement vont au-delà de la rotation que l’on rencontre dans les activités habituelles liées au style de vie.
Ces techniques pourraient causer à l’artère vertébrale des tensions extrêmement fortes. Si la tête est tournée rapidement alors que la partie cervicale basse est verrouillée en flexion latérale (au lieu d’utiliser une impulsion purement latérale) il est possible que la rotation de C1/C2 dans cette manipulation puisse excéder la rotation rencontrée lors des activités journalières.

Si la rotation cervicale induite par certaines activités de la vie courante met en grande tension l’artère vertébrale d’un patient, alors c’est une information importante à connaître afin que le chiropraticien n’accentue pas cette tension par son ajustement. Il est aussi possible de donner des conseils au patient sur ses activités (par exemple réduire l’amplitude de rotation) afin de minimiser le risque d’accident. Si les tensions que provoquent les activités de la vie courante sur l’artère vertébrale ne relèvent pas en elles-mêmes de notre responsabilité, il n’en reste pas moins que les chiropraticiens et les autres praticiens doivent faire très attention aux conséquences qu’elles ont sur les artères vertébrales.

 

3. Dr Rosner: The case-control design in Rothwell's study begs the most important question, in that a control cohort of patients complaining of neck pain and seeking the care of a practitioner other than a chiropractor has not been studied. In only this manner could the incidence of VBIs most likely already in progress before the patient with the complaint is even touched by the practitioner be more directly linked to chiropractic maneuvers.

Clarified
For the Rothwell study to more directly associate vertebral artery dissections to chiropractic intervention, it would make the most sense to compare patients who are complaining of similar symptoms under chiropractic care vs. other forms of care, including allopathic medicine. This would help to normalize the baseline such that similar proportions of patients who are already experiencing a vertebral artery event would be compared amongst different providers. In this fashion, it would be easier to identify the specific chiropractic intervention as a risk factor. Otherwise, it may simply be a matter of timing--particularly in consideration of a recent published case report in the JMPT describing a patient who was denied treatment in the chiropractor's office and subsequently experienced a dissection within a week.

 

Les modalités de l’étude de cas de Rothwell pose un très gros problème car les données cliniques d’un groupe contrôle de patients se plaignant de douleurs cervicales et ayant choisi d’être traités par un thérapeute non chiropraticien n’ont pas été étudiées. C’est seulement de cette façon-là que l’incidence des accidents vertébro-basilaires- dont les causes étaient probablement déjà bien avancées avant que le patient ne soit traité par le thérapeute- pourra alors être liée plus directement à une manœuvre chiropratique.

 

Dr Haynes: I applaud Dr Rosner for proposing an additional component to the Rothwell, et al study with the aim to improve the chances of correctly assessing whether the "specific chiropractic intervention" is a risk factor. Perhaps the best people to comment on this suggestion are the authors of the paper or at least an epidemiologist. I have carefully read the paper of Rothwell et al, and believe that there may be considerable difficulties with Dr Rosner’s proposal, although I am willing to defer to expert opinion. My concerns are discussed in Appendix 1: Possible difficulties with Dr Rosner’s proposal.

 

Je félicite le Dr Rosner pour ses commentaires additionnels sur l’étude de Rothwell et coll dont le but est d’améliorer les chances d’évaluer si les interventions spécifiques chiropratiques représentent un facteur de risque. Probablement que les personnes les plus à mêmes de répondre sont les auteurs eux-mêmes ou un épidémiologiste. J’ai lu l’étude de Rothwell avec beaucoup d’attention et je vous invite à lire les opinions d’experts. Mes préoccupations sont développées en appendice 1 : Les difficultés de la proposition du Dr Rosner.

Résumé de l’étude de Rothwell - vertebre.com - Rubrique Publications

4. Dr Rosner: Dr. Haynes raises questions about the accuracy of ultrasonic measurement in his statement to the effect that in "all of the studies [he] was aware of had made an insufficient number of repetitions of measurements." Together with the fact that rotational stenosis occurs in only 5% of VAs, there are concerns as to whether Doppler velocimetry is truly an effective screening tool for the population at large. Can clinicians be sufficiently trained to be able to overcome what are clearly substantial obstacles to accurate measurement and be able to deliver uniform results?

 

Le Dr Haynes pose la question de la fiabilité des mesures par ultrasons en disant que’ dans toutes les études dont il avait connaissance un nombre insuffisant de reprises de mesures avait été effectué’. Ceci ajouté au fait que la sténose en rotation ne se rencontre que dans 5% des artères vertébrales on peut se demander si le doppler vélocimétrique est réellement un outil de dépistage efficace pour la population en général. Les cliniciens peuvent-ils être suffisamment bien formés pour surmonter ces obstacles particulièrement conséquents à la prise de mesures fiables et être capables de fournir des résultats uniformes ?

 

Dr Haynes: It seems that Dr Rosner is confused about this section of the interview. I raised the question of accuracy of duplex scanning measurements related to small changes in blood velocities in the experiments, not with the large decreases that are being screened for in practice. Measurements are not made in the screening procedure. Rather, it is the audio detection of marked changes in the Doppler signals, especially the loss of diastolic flow. The reliability trial that I did provided evidence that clinicians can be trained to deliver acceptably uniform results.

 

Le Dr Rosner me semble confus. J’ai posé la question de la précision des mesures en duplex scanning en ce qui concerne les faibles changements de flux sanguin dans les expériences menées, et non pas en ce qui concerne les diminutions importantes de flux que le praticien recherche en cabinet. Aucune mesure n’est effectuée dans la procédure standard d’évaluation. Ce que l’on recherche est la détection à l’oreille de changements importants des signaux doppler, tout spécialement la perte de flux diastolique. L’essai de fiabilité que j’ai effectué a montré que les cliniciens peuvent être formés à cette procédure et que d’un praticien à l’autre les résultats sont globalement identiques.

 

5. Dr Rosner: While it may be that Doppler ultrasound displays high sensitivity for detecting high grade stenosis:
a. What is its specificity in this determination? This is a particularly important question given the fact that Dr. Haynes points out the "if there was severe acute pain with normal Doppler signals [italics mine], the possibility of VAD can not be ruled out."
Clarified

a.The terms of specificity and sensitivity may have become confused. Sensitivity, a measure of the frequency of false negative values, is actually the term under question. For by raising the possibility that normal Doppler ultrasound signals may not always identify VAD if there is severe pain, Dr.Haynes is indeed demonstrating the occurrence of false negative Doppler test results in these in stances. Specificity, on the other hand, would be a measure of false positive values.

b. What is the degree of association of high-grade stenosis with VAD?

 

S’il est possible que le doppler par ultrasons démontre une grande sensibilité à la détection des sténoses de haut grade :
-a) quelle est sa spécificité dans cette détermination ? C’est une question particulièrement importante étant donné que le Dr Haynes souligne ‘qu’en cas de douleur aigue importante avec des signaux doppler normaux, (les italiques sont de moi) la possibilité d’une dissection de l’artère vertébrale ne peut être exclue.

b) Quel est le degré d’association entre une sténose de haut grade et une dissection de l’artère vertébrale

 

Dr Haynes: This information was actually provided in the interview. I will answer both parts of the question together because they are inter-related. de Bray,et al5 found that 94% of their VAD stroke cases (n=16) had high-grade VA stenosis, and the sensitivity of Doppler ultrasound to detect these high–grade stenoses was 100%, not 94% as possibly suggested in the interview. There was only one VAD patient who had low- grade stenoses that were undetected by Doppler.

 

Some relevant discussion that was omitted from the interview includes the following. De Bray, et al, concluded from their study that most VAD related stenoses would be detected using Doppler ultrasound. This conclusion is supported by the findings of 3 other published studies of VAD stroke patients, where Doppler had detected the associated stenoses in 80% (n=10) 6, 66% (n=3) 7 and 75% (n=12) 8 of cases. There appears to be no study that counters de Bray, et al’s conclusion.

 

More recently the paper of Krespi, et al9 described 3 cases of VAD that were neurologically silent. In all 3 cases the stenoses were high grade, and for the 2 patients who had ultrasound examination Doppler had detected the VAD related stenoses. This provides evidence that non-stroke VAD can have high-grade stenosis which Doppler ultrasound is able to detect. In the case of a neurologically silent VAD a chiropractor would be only able to safely detect such stenosis with Doppler. So, they would be far more likely to be alerted to the need to refer the patient for assessment such as MRA, than if no Doppler examination was made.

 

Ces informations ont été données dans l’interview. Je vais répondre aux deux questions à la fois car elles sont dépendantes l’une de l’autre. De Bray et associés ont trouvé que 94% de leurs cas de dissection de l’artère vertébrale présentaient des sténoses de haut grade. La sensibilité du doppler à détecter les sténoses associées avec une dissection artérielle vertébrale était de 78% et non pas 94% comme je l’avais indiqué dans l’interview. Il n’y avait qu’un cas d’AVB dont la sténose de bas grade ne fut pas diagnostiquée par le doppler.

 

D’autres remarques de Debray n’ont pas été signalées dans l’interview. Elles mentionnent que la plupart des dissections pourraient diagnostiquées par le doppler. Il existe aussi 3 autres recherches qui vont dans le même sens et qui ont montré une détection dans 80% (n=10) 6, 66% (n=3) 7 et 75% (n=12) 8 des cas.

 

Récemment le papier de Krespy et coll a décrit 3 cas d’AVB qui étaient asymptomatiques sur le plan neurologique. Dans les trois cas les sténoses étaient de haut grade et pour les 2 patients qui ont subi le doppler, celui-ci s’est révélé positif. Ceci est une preuve que des dissections silencieuses peuvent s’associer à des sténoses de haut grade que le doppler peut détecter. Dans ces cas asymptomatiques le seul moyen pour un chiropraticien de les diagnostiquer est l’utilisation d’un doppler. Ils seront alors à même de référer ces patients pour des examens complémentaires tels que l’IRM.

 

5. de Bray JM, Penissen-Besnier I, Dubas F, Emle J. Extracranial and intracranial vertebrobasilar dissections: dioagnosis and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatrry 1997;63:46-51.

6.Hoffman M, Stacey R, Chan S,, Moir JP. Noninvasive detection of vertebral artery dissection. Stroke 1993;24:815-19.

7. Touboul P, Mas J, Bousser M, Laplane D. Duplex scanning in extracranial vertebral artery dissection. Stroke1987;19:116-21.

8. Sturzenegger M, Mattel H, Rivoir A, Rhis F, Schmidt C. Ultrasound findings in extracranial vertebral; artery dissection. Stroke 1993;24:1910-21.

9. Krespi Y, Gural ME, Coba O, Tuncay R, Bahar S. Vertebra artery disssecftion presenting with isolated neck pain. J Neuroimaging 2002;12:179-82.

 

6. Dr Rosner: Are there quantitative estimates as to how much the risk of stroke is increased with a given amount of loss of patency of the VA?
Clarified
I am not aware of statistics which would indicate how much the risk of stroke is increased with the loss of patency of the VA. So even though Doppler ultrasound may have a high sensitivity in detecting high grade stenosis, it may NOT have sufficient sensitivity to detect a VAD--as indicated by the discussion to the effect that "if there is severe acute pain with normal Doppler signals, the possibility of VAD cannot be ruled out."

 

A-t-on une estimation quantifiée de l’augmentation du risque d’accident par rapport à une perte de calibre (de lumière) de l’artère vertébrale ?

 

Dr Haynes: My explanation is provided in the previous answer.

 

Mes explications sont données dans la réponse précédente.

 

7. Dr Rosner: Dr. Haynes points out that "vertebral artery stenosis in a person less than 60 years is uncommon." Since VADs are known to be most common in individuals well under that age [in their 40s and 30s], what would be the utility of Doppler ultrasound as a universal screening procedure?

 

Le Dr Haynes fait remarquer que ‘la sténose de l’artère vertébrale chez une personne de moins de 60 ans est très peu fréquente. Dans la mesure où les dissections artérielles sont les plus fréquentes chez des personnes bien en deçà de cet âge (30/40 ans), quelle serait l’utilité du doppler à ultrasons en tant que procédure universelle de dépistage ?

 

Dr Haynes: It seems that Dr Rosner has misunderstood this section of the interview. VA stenosis is more common in older individuals because they are more likely to have severe atherosclerosis, which is the most common cause of acquired stenosis, and which is relatively benign compared to VAD. A finding of abnormal Doppler signals with pain suggestive of VAD in relatively young patient alerts to the possibility of VAD, a condition that is more likely to occur in this age group, rather than major atherosclerosis. So, it is the age group at most risk of VAD in which positive Doppler findings are most relevant, and this is how Doppler screening could be helpful.

 

Le Dr Rosner n’a bien interprété cette partie de l’interview. La sténose de l’artère vertébrale est plus fréquente chez les individus âgés parce qu’ils sont plus à même d’être atteints d’artériosclérose sévère qui est, on le sait, la cause la plus fréquente de la sténose acquise et qui est une situation relativement bénigne comparée à une dissection de l’artère vertébrale.
Des signaux doppler anormaux associés à des douleurs indiquant une possibilité de dissection de l’artère vertébrale chez un patient relativement jeune, suggèrent la probabilité d’une dissection de l’artère vertébrale- une pathologie plus fréquente à cet âge- plutôt qu’une artériosclérose majeure. Aussi est-ce dans le groupe d’âge le plus à même d’être victime d’une dissection de l’artère vertébrale que les signaux doppler positifs sont les plus significatifs et c’est de cette manière que l’évaluation doppler pourrait être utile.

 

8. Dr Rosner: Quite simply, this presentation has not convinced me that Doppler ultrasound should be used as a universal screening tool. Further research on both its specificity with regard to strokes and its changes that might be observed before and after manipulation--as so thoughtfully suggested by Dr. Haynes--is indicated. There is no question that the Herzog model1 represents but a first step in understanding the biomechanics of the vertebral artery and requires further refinement2 in order to approximate the nuances of arterial dissection.
Other premanipulative screening methods which might involve the integrity of the vertebral artery--such its proposed fragility in the presence of high homocysteine levels3,4--remain viable candidates as well.

 

Pour dire les choses simplement cette présentation ne m’a pas convaincu que le doppler à ultrasons devrait être utilisé comme instrument universel de dépistage. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, comme le suggère d’ailleurs très justement le Dr Haynes. , à la fois sur la spécificité du doppler dans les attaques cérébrales et les changements que l’on pourrait observer avant et après manipulation. Il est certain que le modèle Herzog ne représente qu’une première étape dans la compréhension de la biomécanique de l’artère vertébrale et qu’elle requiert d’être perfectionnée afin de bien appréhender les nuances de la dissection artérielle. D’autres méthodes de dépistage pré- manipulatif qui pourraient donner des informations sur l’intégrité de l’artère vertébrale- telle que son éventuelle fragilité en présence de niveaux élevés d’homocystéine- sont également des pistes de recherche prometteuses.

 

Dr Haynes: I think that Dr Rosner is unconvinced by virtue of his concerns, which are unwarranted. Particularly vexing to Dr Rosner was the mention of apparently arteriopathy free cases of post-manipulation VAD stroke cases. This comment in the interview was simply a statement of fact, based on papers that are easily accessible.

 

Question 2 gives the impression that there was a lack of awareness about full rotational cervical techniques that are used, while Questions 5 and 6 indicate a failure to read information about Doppler sensitivity, and VAD stenosis that was supplied in the interview. Questions 4 (Accuracy of Doppler) and 7 (Age groups for VA stenosis and VAD) suggest that these two sections of the interview were misunderstood. The subject matter of the interview is complex, and care is required to avoid unjustified dismissal of a role now for VA Doppler in pre-manipulative screening.


I disagree strongly with Dr Rosner’s assertion that… “There is no question that the Herzog model represents but a first step in understanding the biomechanics of the vertebral artery…” The study and the resultant paper on which the model is based were seriously flawed, and have been the source of much misunderstanding about VA biomechanics, as evidenced by articles and papers in the chiropractic literature since it was published. Dr Rosner has suggested that mere “refining” of the model is required, when really the study and the corresponding paper needed major reworking before publication in the first place. There are substantial difficulties in this line of research that I discuss in Appendix 2: Problems with the Herzog model.


Dr Rosner highlighted the potentially confounding factor of VAD pain in Rothwell, et al’s study, which the authors had acknowledged in their paper. However, I have been unable to find any acknowledgement of some important deficiencies in the study of Pezzini, et al11 that Dr Rosner has drawn from to advocate the inclusion of homocystein blood tests in pre-manipulative screening. Rubinstein, et al’s12 literature review examined 4 relevant studies on homocystein, and found that the paper by Pezzini, et al contained possible selection bias and, together with another paper, lacked either multivariate analysis or a sufficient sample size. A later paper by Konrad et al13, that Rubinstein deemed to have the least risk of bias out of the 4 papers, indicated only a weak association between elevated plasma homocystein levels and spontaneous cervical artery dissection.

 

  1. I doubt that testing for homocystein is ready to be used in pre-manipulative screening partly because of the lack of high quality research that supports hypercysteinaemia as being a risk factor for spontaneous cervical artery dissection. More importantly is the fact that the test is invasive because it requires venipuncture with its inherent hazards. Furthermore there are the hassles associated with having patients in severe cervical pain fast, then have blood samples taken the following morning, followed by a wait for the report of results to come through, before they can be administered cervical manipulation.

 

It would be very helpful if eventually a valid biochemical test of a risk factor was developed that was also non-invasive and able to be done quickly in the practitioner’s clinic e.g. a colour indicator of a mouth swab. Despite insufficient evidence about homocystein, I think that there is merit in Dr Rosner’s advice for practitioners to educate patients about adequate folate intake.

 

 

Regarding VA Doppler, Dr Rosner suggested that further research is indicated which, to be fair, applies to many aspects of current chiropractic and other health care as well. It seems that most spinal tests that practitioners, including chiropractors, use have little or no evidence to support either their validity or reliability. My studies indicate that Doppler velocimetry is a reasonable and a best evidence approach for chiropractors to assess VAs in pre-manipulative screening, and there appears to be an absence of evidence that contradicts this. As one my research colleagues, an eminent neurologist scientist, said - chiropractors and other providers of cervical manipulation need to use VA Doppler now because it is clinically sensible to do so despite its limitations. Currently there seems to be no reasonable alternative.

 

 

11. Pezzini A, Del Zotto E, Archetti S, Negrini R, Bani P, Albertini A, Grassi M, Assanelli D, Gasparotti R, Vignolo LA, Magoni M, Padovani A. Plasma homocysteine concentration, C677T MTHFR genotype, and 844ins68bp CBS genotype in young adults with spontaneous cervical artery dissection and atherothrombotic stroke. Stroke. 2002; 33: 664–669.

12. Rubinstein, SM, Peerdeman, SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S.
A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke 2005;36:1575.

13. Konrad C, Muller GA, Langer C, Kuhlenbaumer G, Berger K, Nabavi DG, Dziewas R, Stogbauer F, Ringelstein EB, Junker R. Plasma homocysteine, MTHFR C677T, CBS 844ins68bp, and MTHFD1 G1958A polymorphisms in spontaneous cervical artery dissections. J Neurol. 2004; 251: 1242–1248

 

 

Appendix 1: POSSIBLE DIFFICULTIES WITH DR ROSNER’S PROPOSAL.

In attempting to correct for a possible confounding effect of VAD pain on the results of Rothwell et al, Dr Rosner could be inadvertently introducing other biases when comparing chiropractic with allopathic medicine. A factor to consider is any difference in the proportion of types of presenting neck pain between the different professions. For instance the more severe cases that can occur with VAD may present more frequently to a busy emergency department of a hospital (which provides out of hours care) where VAD could be undetected, thereby skewing the results. The Ontario Health Insurance Plan (OHIP) coding system in the study lacked description of the type of neck pain, so the authors would have been unable to make the necessary correction.

 

Another aspect that could cause difficulties in analyzing the data is any overlap in the interventions between chiropractic and allopathic medicine, considering that spinal manipulation is provided by non-chiropractors as well, and that some chiropractors refrain from using cervical manipulation. To prevent any possible distortion in the comparison between the professions this overlap would need to be corrected for. However, the OHIP coding system in the study omitted description of the interventions, thereby making such correction impossible.

 

The Rothwell, et al study included occlusive VBA cases that were not VAD related, and the hospital coding system did not specifically identify cases as being VAD. Therefore some strokes temporally related to, and possibly caused by, a particular intervention could be due to mechanisms other than VAD. So, a comparison between the results for the patients of chiropractors and allopathic medicine would also require corrections for concurrent conditions such as atrial fibrillation and cardiovascular risk factors that increase the risk of occlusive VBA. Patients with these problems are more likely to present to medical practitioners who could also provide neck related care (or refer for physiotherapy) for some of these patients, and this may cause confounding of the results. That is, these factors could cause more occlusive VBA cases for medical practitioners and physiotherapists, without any relation to neck pain/headache.

 

Obtaining all the necessary types of data, and correcting all potential confounding factors could make a study based on Dr Rosner’s proposal very difficult. Assuming that these obstacles could be overcome, there still remains the question of whether the study would have the statistical power to make a meaningful comparison between chiropractic and allopathic medicine. The estimate of incidence of chiropractic related stroke that Rothwell, et al calculated had a very wide confidence interval. So any comparisons of incidence between chiropractic and allopathic medicine would be prone to major inaccuracy, making such an exercise rather futile. In short, Dr Rosner’s proposal maybe unfeasible.

 

The Rothwell et al study shows strong evidence that chiropractic care of conditions with a cervical diagnosis in patients less than 45 years is significantly implicated in VBA cases. At best, this demonstrates that chiropractors have failed to identify patients with underlying conditions, such as pre-existing VAD that make them vulnerable to VBA. Alternatively, the results from Rothwell et al’s study could be due at least in part to the direct effects of cervical manipulation. At present there is no compelling evidence that contradicts this, and so a cloud of suspicion hangs over cervical manipulation.

 

Appendix 2: THE PROBLEM WITH THE HERZOG MODEL


To have a reasonable chance of success Herzog’s line of research would require:

 

- overcoming technical difficulties in transducer placement,

 

- making other improvements in transducer placement as outlined in criticisms of their paper.

 

- the use of mainly fresh cadavers from people who died in their 30s and 40s, the age group where post-manipulation stroke and VAD are most common. The VAs from elderly cadavers, such as they had used in their study, are different from those from younger specimens, because the older one gets the more pronounced the atlanto-axial curves become. Hence the biomechanics of the VAs are dissimilar between the groups, ie older VAs are less prone to stretch.

 

- at least 100 relatively young cadavers to ensure that at least several VAs that demonstrated rotational stenosis were included. If they wanted to have some hope of including cases of extreme biomechanical abnormality leading to major stretch of VAs with rotational stenosis (a very uncommon phenomena) perhaps several thousand cadavers would be necessary.

 

- inclusion of a much wider range of cervical manipulative techniques including those that are designed to rotate the head beyond the passive end range, and those where atlanto-axial rotation into the para-physiological zone may occur incidentally.

 

- assessment of ROM and manipulation effects related to localized compression of VAs.

 

- exploring the role of micro trauma to the arterial wall from repetitive stresses, including localized compression, using in vivo experimentation, ie live animals. The animal models would have to possess very similar upper cervical anatomy and biomechanics to humans, and the sample size would need to be large enough to include cases of severe biomechanical anomaly. The only animal that I am aware of that bears such resemblance in this regard is the chimpanzee. However, chimpanzees are a threatened species, and no responsible animal ethics committee would permit this type of destructive experimentation on them.

 

Licht et al had used pigs as models, but the studies were limited to the lower cervical spine, where manipulation related VAD is less likely to occur. Even in this instance the anatomy/biomechanics differs between pigs and humans, because pigs lack uncinate processes, their VAs are much smaller, and the compliance and other wall characteristics of carotid and vertebral arteries varies between species. Licht et al had only 8 pigs in their study, which is far too small a sample size to include cases of major rotational stenosis. The likely reason why there were so few pigs in the study is because they are very expensive to procure as I have found out at the University of Western Australia, and animal ethics committees are unlikely to grant approval for large numbers for this type of research.

 

It may be possible for some of the deficiencies to be corrected eg probe placement, and inclusion of full rotational techniques, but the requirement to obtain sufficient numbers of appropriately aged human cadavers, and valid animal models would make this line of research unfeasible.

 

Bénéfices potentiels du doppler

Le doppler vélocimétrique est une approche raisonnable, basée sur les données actuelles de la science, et que les chiropraticiens peuvent utiliser comme test pré-manipulatif pour évaluer les artères vertébrales. Une évaluation de son efficacité à diminuer les accidents post-manipulatifs ne pourra être faîte que si le doppler est vraiment utilisé par de nombreux chiropraticiens. L’autre option est de ne rien faire pour évaluer de façon fiable les artères vertébrales et attendre, peut-être en vain, qu’un nouveau test d’évaluation soit proposé. Dans l’entre-temps les efforts des chiropraticiens pour minimiser le risque d’accidents post- manipulatifs seraient voués à l’échec étant donnée que l’approche actuelle est évidemment inadéquate.
Rien qu’à Perth (Australie) où le doppler, à ma connaissance, n’est utilisé de façon habituelle que par un seul chiropraticien sur plus de 150, il y a eu un accroissement considérable du nombre d’accidents post- manipulatifs dans les deux dernières années.

 

Si les chiropraticiens essayent de rendre leurs traitements les plus surs possibles en utilisant le doppler, ils pourraient en retirer de gros bénéfices. Si un seul cas d’accident post-manipulatif pouvait être évité, le patient et le chiropraticien concernés considéreraient évidemment que l’effort en valait la peine. Pour la profession chiropratique dans son ensemble, éviter un seul cas de décès fortement médiatisé ou la survenue d’un handicap majeur pour le patient se traduira par moins de contentieux pénible et de publicité négative.

 

Pas grand-chose à perdre à utiliser le doppler.

 

Si, dans le cas peu probable où il serait démontré que le doppler est un test inefficace pour prévenir les accidents post-manipulatifs, alors au moins on pourra montrer que la profession avait fait preuve de maturité en utilisant une approche basée sur les données scientifiques et qui avait pour but d’augmenter la sécurité du traitement. La perte financière pour le chiropraticien lambda, cet argent perdu sur l’achat d’un doppler vélocimétrique, qui reste un instrument relativement bon marché, serait minime ou inexistante.

 

Le doppler peut aussi être utilisé pour évaluer les douleurs vasculaires dans les membres, par exemple la claudication due à une sténose de l’artère fémorale, un syndrome de pincement de l’artère poplitée, une dystrophie sympathique réflexe, un syndrome hypothénar du marteau, aider à l’examen d’un syndrome du défilé thoracique chez des patients dont il est difficile de palper le pouls radial.

 

A dire vrai, de nombreux éléments démontrent que le doppler pré-manipulatif est un outil intéressant pour évaluer les artères vertébrales et que patients et chiropraticiens tireront tous deux de nombreux avantages de son utilisation. D’autre part on a peu ou rien à perdre à faire l’essai. Il n’existe aujourd’hui aucun test d’évaluation crédible à lui substituer

 

Il est possible que dans le futur on mette au point des tests pré-manipulatifs fiables et pratiques pour déceler les dissections des artères vertébrales dues à une artériopathie. Cependant les facteurs mécaniques devront toujours être évalués, parce que de plus en plus les données de recherche montrent qu’ils sont importants et qu’aucune information scientifique ne vient démontrer le contraire.

 

Appendice 1 : Les inquiétudes du Dr Rosner sont-elles justifiées ?

 

Les questions 5a (spécificité du doppler), 6 (accident vertébro-basilaire et lumière de l’artère) et dans une moindre mesure la question 3 (étude de Rothwell) sont peu claires, aussi est-il difficile de bien cerner la nature de ses inquiétudes.

 

Les questions 4 (fiabilité du doppler) et 7 (groupes d’âge atteints de sténose de l’artère vertébrale et victimes de dissections de l’artère vertébrale) indiquent que le Dr Rosner n’a pas bien saisi, dans mon interview, certains de mes propos,. Mes explications devraient clarifier ces points mal compris.

 

La question 2 (rotation du cou : activités de la vie courante comparées à la manipulation) donne l’impression que le Dr Rosner ignore quelques-uns des ajustements pratiqués certains chiropraticiens et je pense que ma réponse dissipera quelques malentendus.

 

Le Dr Rosner soulève des questions et des points sur la recherche qui, pense-t-il peut-être, peuvent éclairer le sujet et permettre de prendre de meilleures décisions en ce qui concerne les évaluations pré-manipulatives. Malheureusement le genre d’études qui à mon avis est indiqué est soit infaisable (par exemple, question1 : quelle est la proportion de cas de dissection de l’artère vertébrale après manipulation sur des artères sans artériopathie ? question 3 : quelle est la proportion d’accidents vertébro-basilaires avec douleurs cervicales par rapport aux accidents après un traitement chiropratique, question 6 : quel est le risque d’accident vertébro-basilaire avec une perte donnée de lumière de l’artère ? souhait d’ obtenir une étude concluante sans effectuer d’abord une étude à grande échelle des résultats obtenus par doppler avant et après manipulation dans leur relation avec une dissection possible de l’artère vertébrale ? conclusion du modèle Herzog) soit non-justifiées (question 5 : la détermination par doppler de la cause de la sténoses).

 

En résumé, ces inquiétudes que je peux comprendre semblent basées un ensemble de notions assez confuses et un manque de prise de conscience de certains problèmes. De plus, certaines d’entre elles semblent avoir comme origine la croyance qu’une recherche spécifique devrait être faîte avant que l’usage du doppler ne soit mis en place alors qu’un examen plus approfondi de la situation indique que les études suggérées sont soit infaisables soit n’ont pas de sens. D’où il ressort que les inquiétudes du Dr Rosner sont sans fondement.

 

Appendice 2 : Le problème avec le modèle Herzog

 

Le modèle Herzog sur la biomécanique de l’artère vertébrale, est pour le Dr Rosner ‘ seulement une première étape dans la compréhension de la biomécanique ‘(de l’artère vertébrale)….et ‘qu’il a besoin d’être amélioré’ ; mais il est pour moi seulement un exemple d’une recherche de très mauvaise qualité. Pour avoir une chance raisonnable de succès leur protocole de recherche demanderait :

 

-de résoudre les difficultés techniques liées au placement de la sonde (tête de l’appareil)
-d’apporter d’autres améliorations techniques au placement de la sonde comme cela a été indiqué dans les critiques qui ont suivi la publication de leur étude
-d’utiliser principalement des cadavres récents de personnes décédées dans leur trentaine ou quarantaine car c’est le groupe d’âge chez lequel les accidents vertébro-basilaires et les dissections artérielles se rencontrent le plus souvent.. Les artères vertébrales des cadavres plus âgés, comme ceux utilisés dans leur étude, sont différentes de celles de spécimens jeunes, parce que plus on prend de l’âge et plus les courbures atlanto-axiales s’accentuent. C’est pourquoi la biomécanique des artères vertébrales est différente selon les groupes d’âge-les artères des gens âgés ne peuvent s’étirer autant.

 

-d’avoir au moins à disposition 100 cadavres relativement jeunes afin de pouvoir étudier plusieurs artères vertébrales ayant montré une sténose rotationnelle. S’ils voulaient caresser l’espoir d’avoir quelques cas d’anormalité biomécanique extrême conduisant à un étirement majeur de l’artère vertébrale avec sténose rotationnelle (un phénomène extrêmement rare) il est possible que plusieurs milliers de cadavres soient nécessaires.

 

-d’inclure un éventail beaucoup plus large de techniques manipulatives cervicales dont celles qui ont pour but de tourner la tête au delà de l’amplitude physiologique passive et celles où la rotation atlanto-axiale peut faire passer l’articulation dans la zone para-physiologique de façon fortuite.

 

-d’évaluer des amplitudes de mouvement et des effets de la manipulation dans leur rapport avec une compression localisée des artères vertébrales.

 

-d’explorer le rôle des microtraumatismes sur la paroi artérielle suite à des stress répétés, compression locale incluse, à l’aide d’expériences in-vivo, c'est-à-dire sur des animaux vivants. Les espèces animales devront posséder une anatomie des hautes cervicales et une biomécanique semblable à celles des humains et l’échantillon devra être suffisamment important pour inclure des cas d’anomalies biomécaniques sévères. Le seul animal que je connaissance qui réponde à ces critères est le chimpanzé. Cependant les chimpanzés sont une espèce menacée et aucun comité d’éthique responsable ne permettra que l’on procède à ce type d’expérimentation létale sur ces animaux.

 

Licht et associés avaient utilisés des porcs pour leurs expériences mais leurs études étaient limitées aux basses cervicales, une zone où les dissections artérielles dues aux manipulations sont moins susceptibles de se produire. Et là encore il faut savoir que l’anatomie et la biomécanique cervicale sont différentes entre le porc et l’homme, parce que les porcs n’ont pas d’uncus (uncinate processes), que leurs artères vertébrales sont beaucoup plus petites et que élasticité et autres caractéristiques des parois de leurs artères carotides et vertébrales varient selon les espèces. Litch et associés ont utilisé seulement 8 porcs, un chiffre beaucoup trop faible pour inclure des cas de sténose rotationnelle importants. Ce faible nombre de porcs s’explique probablement par le fait que les porcs coûtent très chers, comme je l’ai appris à l’Université de Western Australia, et qu’il est peu probable les comités d’éthique qui se prononcent sur les expérimentations animales donnent un avis favorable à une telle recherche si elle nécessite un nombre important d’animaux.

 

Certaines déficiences peuvent être corrigées, comme le placement de la sonde et l’utilisation de techniques cervicales en rotation complète mais la nécessité d’obtenir un nombre suffisant de cadavres ayant l’âge voulu et un nombre d’animaux répondant aux critères de l’étude rend ce type de recherche irréalisable.