SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Analyse SOFEC du Rapport de l'Académie Nationale de Médecine à propos de la Chiropraxie

26-04-2006

Rédacteurs : Cyril FISCHHOFF, DC, Olivier LANLO, DC, Karl VINCENT, DC

Nous tenons à remercier, pour leurs aide et conseils, les auteurs suivants :

Alan Breen,DC,PhD, Directeur de recherche, Anglo-European College of Chiropractic.
Simon Dagenais, DC,PhD, Recherche Clinique à l’Université d'Irvine en Californie, USA.
Joseph C. Keating, PhD, Professeur, Chercheur, USA.
Charlotte Leboeuf-Yde, DC, MPH, PhD. Professeur, Chercheur, The Back Research Center and University of Southern Denmark.
Michael J Haynes, DC, PhD, Chercheur, RMIT University, Melbourne, Australie
Anthony Rosner, Ph.D., LL.D.[Hon.], Director of Research and Education, Foundation for Chiropractic Education and Research, USA.




La SOciété Franco-Européenne de Chiropratique (SO.F.E.C) a pris connaissance du rapport de l'Académie Nationale de Médecine sur l'ostéopathie et la chiropratique en date du 10 janvier 2006.

Conformément à son rôle et en tant qu'organisme scientifique chiropratique, la SO.F.E.C entend apporter des précisions et des réponses sur le chapitre « l'évaluation scientifique de l'ostéopathie de la chiropratique » concernant la discipline qu'elle représente.

En effet, l'Académie Nationale de Médecine procède à un certain nombre d'affirmations donnant une image totalement erronée de la chiropratique actuelle.
Ces affirmations, non fondées, concernent quatre chapitres majeurs qui seront traités. L'Académie de médecine nous explique ainsi que :

1. la chiropratique s'appuie sur une technique de diagnostic essentiellement manuelle
2. les manipulations vertébrales sont des actes dangereux
3. sur le plan thérapeutique, les résultats favorables ne sont pas directement liés à l'efficacité des techniques utilisées
4. l’efficacité des manipulations vertébrales serait remise en cause par la recherche actuelle.

Pour réaliser ce contre-rapport, la SO.F.E.C a consulté des autorités scientifiques dans leurs champs d’investigation, dont certains sont cités en référence par l’Académie.


I - Le diagnostic et la profession de Chiropraticien

Limiter la Chiropratique à une méthode manuelle de diagnostic et de thérapeutique relève d’une méconnaissance de cette profession car il s’agit d’une profession à part entière. Elle est considérée comme telle dans la plupart des pays industrialisés [1,2].

Sur le plan diagnostic les chiropraticiens sont formés à effectuer un diagnostic positif dans leur domaine de compétences [3,4]. Les connaissances diagnostiques liées au statut de praticien de premier contact des étudiants en chiropratique ont été évaluées et comparées à celles des étudiants en médecine en fin de cursus. Il en ressort que dans leur domaine de compétences (pathologies musculo-squelettiques), les étudiants en chiropratique sont beaucoup plus performants que les étudiants en médecine. Les scores de ces mêmes étudiants en chiropratique restaient tout à fait honorables dans les autres disciplines [5]. La capacité des chiropraticiens à interpréter des radiographies a été elle aussi évaluée et comparée à celle de médecins radiologues. [6] De Zoete et col n’ont pas trouvé de différence significative entre les deux professions. La capacité diagnostique des chiropraticiens s’illustre dans la littérature par les très nombreux cas diagnostics cliniques ou radiologiques, ou encore les procédures diagnostiques régulièrement publiées dans des journaux de qualité tel Spine, JMPT, Top Radiology Advenced imaging, Clinical Chiropractic...
Il est intéressant de noter que les chiropraticiens ont la possibilité de poursuivre leur cursus général dans des spécialités telle que la radiologie. Les chiropraticiens radiologues sont appelés à exercer à l'hôpital public, à enseigner dans des facultés de médecine et à produire des publications de référence [7,8]. Les compétences cliniques et diagnostiques des chiropraticiens leur permettent d’intégrer des structures hospitalières ou cliniques multidisciplinaires.
A titre d’exemple, le département de médecine physique et traitements conservateurs du Texas Back Institute, établissement américain de référence pour le traitement de la pathologie rachidienne, est dirigé par un chiropraticien [9]. On est très loin de la méthode diagnostique manuelle mise en avant par la noble assemblée.
Il est étrange que l’Académie se réfère à des notions du 19ème siècle alors que la compréhension des traitements manipulatifs de la pathologie mécanique rachidienne et de son diagnostic ont évolué et cela, surtout grâce aux chiropraticiens.
Qu’il s’agisse de l’action mécanique des manipulations [10-17], de leur action antalgique ou neurophysiologique [17-25], la profession chiropratique est là plus prolixe.

S’agissant de la notion même de subluxation, elle a évolué, a été discutée dans la profession chiropratique [26]. Elle ne correspond plus à un diagnostic positif enseigné dans le cursus chiropratique depuis une trentaine d’années mais à un modèle d’études théoriques regroupant des syndromes cliniques dont la lésion n’est pas encore objectivée.
La Chiropratique ne se définit pas par rapport à une lésion hypothétique mais par rapport à son champ d’application [1-3]. Si le terme de subluxation est encore utilisé, il ne revêt plus la même signification qu’au 19ème siècle [26-28].

L’Académie souligne, avec raison, la qualité de l’article des chiropraticiens danois mais ne semble pas avoir compris la portée de ses conclusions.
En effet, selon les auteurs, le test étudié dans cet article prend toute sa valeur dans un contexte d’examen clinique [29].
De plus, pourquoi s’en tenir à une publication unique alors que le travail de ces chercheurs est beaucoup plus vaste ? Nous retrouvons 67 références indexées (recherche sur Medline) pour un seul de ses auteurs dont, à titre d’exemple, quelques publications sur l’épidémiologie des lombalgies [30-33] et sur la mise en place d’outils prédictifs concernant la réponse aux traitements chiropratiques [34].

Monsieur le Professeur Auquier s’interroge : « Comment envisager un enseignement n’ayant pas de base scientifique ou même une preuve anatomique ? ».
Notre simple participation à l’établissement de référentiels ou conférences de consensus multidisciplinaires basés sur la preuve en Europe [35,36] ou dans les pays Anglo-Saxons [37,38], la démonstration d’une réelle implication de notre profession à faire progresser la recherche scientifique [39-43] ainsi que son enseignement universitaire dans de nombreux pays dont le Royaume Uni, le Danemark, le Canada ou l’Australie [44-46] devraient suffire à le rassurer.

II - Les Accidents post-manipulatifs

Toute procédure médicale comporte des risques qui sont acceptés par les patients [47] que ce soit une simple prise de sang, l’absorption de vitamines, de médicaments [48], de substances dites « naturelles » [49] ou une vaccination [50].

Concernant les complications dans les sphères dorsales et lombaires :

Les complications les plus sérieuses auxquelles fait allusion l’Académie et susceptibles de motiver une intervention chirurgicale découlent nécessairement de l’existence d’une pathologie grave sous-jacente (ex. : métastases osseuses, ostéopénie sévère, syndrome de la queue de cheval évolutif, etc.). La méconnaissance de ces pathologies constitue une erreur de diagnostic et/ou de décision clinique du praticien et relève de la faute professionnelle et non du geste technique lui même. Lorsque la prise en charge est conduite par un chiropraticien, ces complications liées à des erreurs diagnostiques et/ou décisions cliniques sont rares [51-54].

Les complications post manipulatives d’origine discale du rachis dorso-lombaire sont elles aussi peu fréquentes. Elles sont parfois décrites dans la littérature ou dans le cadre de réclamations auprès d’assurances [51,52,55,56]. Elles seraient liées, avant tout, à la présence préalable d’une hernie discale. Cependant rien dans l’état actuel des connaissances ne permet de dire qu’une manipulation puisse aggraver une hernie. D’autre part, dans ces cas exceptionnels où les manipulations seraient impliquées, il est très difficile d’affirmer si la dégradation de la symptomatologie du patient est à mettre sur le compte d’un traitement manipulatif fautif, de l’aléa thérapeutique ou d’une évolution naturellement négative de la discopathie [57]. Les données actuelles montrent au contraire que les hernies discales en général représentent une bonne indication au traitement manipulatif [58-61; 62].

La plus préoccupante de ces hypothétiques complications post manipulatives d’étiologie discale est le syndrome de la queue de cheval [56 ; 63-65]. Le rapport de l’Académie de Médecine cite à cet égard l’étude d’Haldeman (chiropraticien) et Rubenstein [63]. La conclusion qui ressort de cette étude est que le praticien doit être en mesure de reconnaître la présence de ce syndrome avant toute prise en charge, afin d’en réduire la morbidité. Haldeman et col recommandent l’arrêt des manipulations (qui sont incriminées par hypothèse) face à une évolution vers un syndrome de la queue de cheval, de référer de manière appropriée le patient, et la mise en place d'une approche multidisciplinaire afin d’empêcher ou de minimiser un déficit neurologique permanent.
Cependant, une étude a établi que le risque de survenue de cette complication est de moins de 1 syndrome de la queue de cheval pour 1 million de manipulations lombaires [66], ce qui permet d’en confirmer le caractère exceptionnel.
Affirmer comme le fait l’Académie en citant un seul auteur publié il y a 40 ans [67] que les complications des manipulations dans ces sphères d’études sont « connues » (comprendre « établies ») depuis longtemps, est un raccourci échappant à la prudence de la méthodologie scientifique la plus élémentaire. D’autre part, l'auteur du rapport de l'académie ne prend pas en compte les notions d’erreur diagnostique et/ou de décision clinique qui précèdent la complication.

Concernant les accidents vasculaires cérébraux post manipulatifs :

et leur incidence, l’Académie de Médecine écrit : « Ils sont très rares mais ils ne sont pas tous publiés ».
Une telle affirmation laisse présumer d’un abord incomplet de la question et revêt un caractère purement spéculatif.
D’une part, concernant les rapports de cas, il est évident qu’ils ne sont pas tous publiés pour des raisons en partie liées au choix des éditeurs de revues médicales plutôt désireux de publier des rapports de cas originaux.
D’autre part, se baser sur des rapports de cas pour déduire ou du moins envisager une incidence générale des accidents vasculaires cérébraux post manipulatifs constitue une méthodologie complètement biaisée dont on ne peut tirer aucune conclusion.
Cela a néanmoins nourri le fantasme de certains auteurs accusant les manipulations chiropratiques.
Or, il a été clairement démontré que dans la littérature publiée par des organismes médicaux et par des journaux respectés, certains auteurs, à de multiples occasions, ont déformé les faits s’agissant de la qualité du thérapeute manuel impliqué dans un accident iatrogène, ledit thérapeute n'était pas chiropraticien [68].

Seule une étude épidémiologique bien menée, regroupant toutes les données nécessaires, permettrait une estimation précise de l’incidence des accidents vasculaires post manipulatifs. Or, une telle étude est quasiment irréalisable, notamment en raison du caractère extrêmement rare de l’événement, en dépit du nombre très important de manipulations cervicales effectuées par les chiropraticiens dans le monde. La seule tentative a été celle de Rothwell et Bondy mais la conclusion de ces auteurs est que l’association de l’extrême rareté de l’événement et du nombre élevé de sources de biais rend une estimation précise impossible [69].
Cependant, d’autres études qui se proposent d’avancer une estimation ont été réalisées à ce jour. Elles ont au moins l’intérêt, dans le cadre de notre réponse, d’envisager un ordre de grandeur pour la survenue de cet événement. En effet, selon ces études, le risque de survenue d’un accident vasculaire grave consécutif à une manipulation cervicale est mesuré de 1 pour 5 800 000 manipulations à 1 pour 400 000 manipulations [70, 71] tous praticiens confondus.
Les trois plus grosses études se rapportant à des données issues des 2 principaux assureurs de chiropraticiens dans le monde (National Chiropractic Mutual Insurance Company de 1991 à 1993 [72], et Canadian Chiropractic Protective Association de 1988 à 1997 [73] concluent que lorsque le praticien est un chiropraticien, le risque de survenue d’un accident vasculaire grave est estimé entre 1 pour 3 800 000 – 5 800 000 manipulations et moins de 1 pour 2 000 000 de manipulations.
L’Académie veut se faire l’écho « d’autres auteurs » [74,75] qui proposeraient le choix de solutions alternatives aux manipulations cervicales, pour la prise en charge des cervicalgies et des céphalées postérieures.
Quelles sont ces procédures thérapeutiques alternatives ? Présentent-elles un bénéfice supérieur aux manipulations dans la prise en charge de ces pathologies ?
Existe-t-il des complications sérieuses liées à l’utilisation de ces procédures ? Leur risque de survenue est-il inférieur au risque post-manipulatif ?
L’Académie élude complètement ces points essentiels et ne propose aucune solution alternative…

S’agissant de la catégorie des praticiens impliqués dans ce type d’accident, l’Académie écrit : « Notons enfin que des travaux concordants [18] chiffrent respectivement à 56 % et à 73 % sur un total d’accidents survenus après manipulations cervicales les cas où le manipulateur responsable est médecin ou chiropraticien non médecin ».
Il s’agit d’une confusion, les chiffres de 56 % et 73 % sont issus de 2 études différentes [76,77]. Ces chiffres concernent uniquement les chiropraticiens. Pour ce qui est des médecins (ostéopathes ou non) leur responsabilité dans la première étude [76] est retrouvée dans 23 % des cas et dans 11 % des cas dans la seconde [77].
Cependant, en raison du fait que les manipulations sont pratiquées en grande majorité par des chiropraticiens (94% aux USA [20]), il est accepté par principe que la majorité des complications leur soit attribuée, de la même manière que la majorité des complications des soins dentaires est attribuée aux dentistes. Toute comparaison n’est valable que si l’on prend en compte la stricte proportion des professionnels concernés.

Pour finir sur ce volet concernant la sécurité des soins chiropratiques, outre la recherche diagnostique de « drapeaux rouges » [78], la SOFEC s’intéresse également à une piste de recherche chiropratique. Celle-ci est prometteuse dans la détection de certains facteurs de risque : l’examen echodoppler vélocimétrique effectué de manière systématique et immédiatement avant la manipulation cervicale [79].



III - Sur le plan thérapeutique


L’Académie de Médecine nous explique que les résultats favorables observés après traitement manipulatif seraient liés à 3 raisons principales :

1. d’une part, à la présence de 2 évènements concomitants, à savoir la conjonction de l’effet placebo positif des mains et du facteur temps (résolution spontanée de la douleur) (page 4, page 5 et pages 6 dans les conclusions)
2. d’autre part, à la présence de 40% de patients psychiatriques notamment chez les patients lombalgiques
3. enfin, à des difficultés méthodologiques mettant en doute la qualité de la recherche actuelle.


1 L’effet placebo, l’effet temps

Les données scientifiques permettent d’apporter des réponses claires à ce sujet :

• d’une part, il existe des preuves montrant que les manipulations ont un effet bénéfique supérieur au placebo dont font partie les manipulations simulées [80, 81, 82]
• d’autre part, lorsque la manipulation est comparée à l’absence de traitement dans les cas de lombalgies non spécifiques, son utilisation est bénéfique en particulier dans les 4 semaines qui suivent l’apparition des symptômes [83, 84].

Au soutien de son argumentation, l’Académie utilise une recherche de Triano J [85] et explique :
« Un travail de (1995) provenant d’une clinique chiropratique conclut en faveur de l’efficacité de la manipulation sur la lombalgie lorsque la durée de celle-ci est supérieure à 7 semaines mais les auteurs reconnaissent que le temps est un allié puissant pour aider le lombalgique. Il est curieux de noter que les patients estiment leur état amélioré aussi bien par une manipulation simulée ou non que par la gymnastique du dos… ».
Utiliser un raccourci pour synthétiser les résultats de cette recherche publiée dans Spine, c’est omettre, à nouveau, de préciser les autres conclusions générales de cette même recherche qui font état de ce que :

• quelque soit sa forme, la prise en charge chiropratique tend à améliorer l’état des patients lombalgiques
• il existe un bénéfice spécifique lié à l’utilisation des manipulations (diminution des douleurs et des incapacités) par rapport aux effets non spécifiques (notamment de temps)
• l’Ecole du Dos (et non la gymnastique du dos), bien qu’il s’agisse d’une technique utile, est efficace surtout chez les patients âgés.

Enfin, à la question de savoir si l’effet placebo peut influer sur les résultats cliniques s’agissant des manipulations vertébrales, la réponse est évidemment positive, comme pour la plupart des autres thérapeutiques [86].


2 Troubles psychiatriques

Le recours aux maladies mentales est un argument couramment utilisé lorsqu’il n’existe pas toujours de lésions objectivables ou de liens clairs entre l’imagerie moderne et la souffrance du patient [87,88]. La classification DSM de 1992 à laquelle l’Académie fait référence permettrait-elle cette distinction ? Serait-ce là les nouveaux « gold standards » des études randomisées françaises à venir sur les lombalgies et cela, quelque soit l’outil thérapeutique évalué ?
Il faut garder à l’esprit qu’il est courant aujourd’hui de discuter des aspects de co-morbidité.
En l’occurrence, les patients atteints de lombalgie peuvent aussi présenter d’autres pathologies [89, 90]. Si les troubles psychiatriques ou psychologiques peuvent influer sur l’importance de la symptomatologie ou le passage à la chronicité [91], cela ne signifie nullement qu’ils sont à l’origine des douleurs rachidiennes.
En réalité, les patients lombalgiques atteints de désordres psychiatriques peuvent tout simplement avoir deux pathologies distinctes alors que d’autres souffrent de lombalgie sans autre atteinte concomitante.
Le lien entre la lombalgie et cette classification n’est probablement pas aussi clair que le laisse entendre l’Académie et les décisions cliniques qui en découlent non plus [92,93].
Cela n’apporte donc rien à l’état actuel des connaissances et ne repose sur aucune donnée vérifiée. Seuls les travaux du Pr Gordon Waddell permettent d’envisager comment certains facteurs psychologiques et sociaux influent sur l’affection rachidienne, en particulier dans les cas de lombalgie chronique, sans qu’il n’existe pour autant de preuve définitive [94].
Dans le cadre d’études sur les lombalgies, faudrait-il dès lors « fractionner » selon les critères de classification de la DSM ? Nous laissons à l’auteur l’entière responsabilité de ces propos.
Il reste également à démontrer, et nous laisserons à l’Académie Nationale de Médecine le soin de le faire, en quoi les pathologies psychiatriques auraient une influence positive sur le traitement par manipulation et resteraient sans influence sur les autres traitements.


3 Méthodologie de la recherche

L’Académie de Médecine met en doute la qualité de la recherche actuelle et nous explique :

1- que celle-ci dépend de la mise en place d’études contrôlées randomisées et de leurs méta-analyses

Nous y souscrivons sans réserve. Il faut néanmoins rappeler, comme a pu le faire le Docteur DOSQUET intervenant au nom de l’ANAES, le 4 novembre 2003, lors d’une réunion présidée par le Professeur NICOLAS, que : « la plupart des articles traitent des manipulations articulaires…….Actuellement les références au nombre de 700, de valeurs inégales, sont majoritairement en anglais, concernent essentiellement la chiropratique ». La recherche actuelle de la profession chiropratique comprend méta-analyses et études cliniques randomisées. Celles-ci sont publiées dans des revues scientifiques et médicales au premier rang desquelles Spine, the Spine journal ou le Journal of Manipulative and Physiological Therapautics (JMPT), revue chiropratique indexée.

2- qu’elle ne concerne que la lombalgie et la cervicalgie

L’analyse est partielle. En effet, il existe aujourd’hui des évaluations sérieuses, notamment sur les céphalées d’origine cervicale (études randomisées et méta-analyses) et dans une moindre mesure, les sciatiques et radiculopathies lombaires [95, 96, 97 ,98].

3- qu’il existe de multiples sources de biais, en particulier la sélection des patients
Elle précise : « Il faut partir d’un groupe homogène de patients (et non d’un ensemble flou) » (page 4).
Il est évident que les classifications actuelles, notamment en terme de durée (lombalgies aiguës ou chroniques), sont insuffisantes et représentent un ensemble sans définition précise.
Cela signifie qu’il est impossible dans l’état actuel des connaissances de regrouper un échantillon « homogène », en particulier de patients atteint d’une même pathologie [15].
Il eut été en effet fort intéressant que l’Académie définisse les points sur lesquels la recherche scientifique actuelle doit porter.
Il n’est donc pas surprenant que selon les cas, les patients répondent favorablement à une technique (ex. : manipulation) ou à une autre (ex. : anti-inflammatoires ou exercices thérapeutiques) et qu’en conséquence, il y ait un effet modérateur (moyenne à la baisse en terme statistique) qui masque les différences apparentes entre chacune des thérapeutiques.
Ces thérapeutiques s’adressent à des patients différents qu’il est difficile de distinguer aujourd’hui. Tant que le profil du bon répondeur potentiel ne sera pas déterminé, aucune étude vraiment novatrice ne sera réalisable [99]. Mais tout cela relève de l’évidence.
Signalons que ce type de travail commence à apparaître dans la littérature chiropratique actuelle [100-106].

L’Académie rajoute : « Le recrutement des patients devrait être strictement aléatoire à partir d’une population générale et non pas fait surtout chez les consultants des cliniques chiropratiques ou ostéopathiques » (page 6).
Le discrédit sur la sélection qui serait opérée dans ces cliniques n’est pas fondé. Il est au contraire gratuit et illégitime.
Les patients consultant ces cliniques seraient-ils différents ? La probité des équipes de chercheurs serait-elle mise en cause ? La randomisation effectuée aurait-elle été mal faite ? Comment les revues indexées de premier plan telles que Spine, le BMJ ou le JMPT auraient-elles accepté des recherches présentant de tels défauts omettant ainsi de se conformer aux exigences liées à leur indexation ?
Autant de questions qui restent sans réponse.

IV - L’évaluation des manipulations vertébrales chiropratiques

L’exposé de l’Académie est en contradiction avec les règles élémentaires de la recherche et des publications scientifiques médicales.
Sur un plan général, lorsque l’on entreprend un examen critique sur un sujet donné, il est essentiel de faire une étude exhaustive de la littérature et de mentionner les paramètres de recherche.
Ces éléments font défaut et le rapport s’affranchit des règles méthodologiques que rappelle l’Académie de Médecine au chapitre précédent.

Plus précisément, ce rapport :

1/ Procède d’affirmations erronées
Le rapport évoque l’efficacité des manipulations en affirmant : « les premières (il faut comprendre « recherches ») remontent à une quinzaine d’année ». Or, les premières études randomisées concernant les lombalgies aigues et chroniques remontent respectivement à 1974 [107], et 1978 [108]. Il est important de rappeler que les critères méthodologiques auxquels fait référence l’Académie (sélection des patients, manœuvre individualisée et unique) faisaient déjà partie intégrante de ces études. Quant à la première méta-analyse, elle a été effectuée en 1985 [109].

2/ Favorise la confusion
L’Académie compare des techniques incomparables. En effet (page 7), elle décrit le traitement des vertiges paroxystiques bénins par une technique de « manipulation » qui n’a rien à voir sur le plan des définitions internationales avec des techniques de manipulation rachidiennes dites de « haute vélocité et de faible amplitude » et qui n’ont jamais eu pour indication ce type de vertige [110].

3/ Opère une sélection partiale de la littérature ne permettant pas une évaluation correcte de l’outil manipulatif
a/ En effet, l’accent est porté sur quatre méta-analyses :
• La première méta-analyse présentée par l'académie [111] indique que les manipulations sont supérieures à la mobilisation (page 4) ; il s’agirait donc de résultats comparatifs.

• La seconde [112] conclut que les manipulations donnent un résultat satisfaisant dans la lombalgie aiguë ou subaiguë et supérieur à l’évolution spontanée (page 4) ; il s’agirait là d’une évaluation thérapeutique.
• La troisième, la revue Cochrane [113], conclut à la supériorité des manipulations sur les manipulations simulées (placebo) ; il s’agirait à nouveau de résultats comparatifs.
• Mais cela n’empêche pas l’Académie de mettre en avant, selon ses propres termes, « une mise au point » (faut-il comprendre qu’elle fasse office de référence par rapport aux autres ? Dans ce cas, pourquoi ?) présentée aux Journées de Rhumatologie (2005), publiée chez Elsevier sous la forme d’une publication non indexée et qui « conclut à l’efficacité de ces techniques dans les lombalgies chroniques mais sans qu’il y ait de supériorité par rapport à d’autres techniques (exercices physiques ou physiothérapie diverse). L’effet de ces manipulations au cours des lombalgies aiguës ne serait pas confirmé. ».

Il s’agit donc d’une prise de position non étayée, ne permettant pas d’avoir une vue pertinente et objective du sujet traité.
Une bibliographie sérieuse aurait du comporter les autres méta-analyses aujourd’hui disponibles dans notre discipline [114-119].

b/ Concernant le rapport coût/efficacité des manipulations, le choix bibliographique opéré par l’Académie de Médecine est à nouveau tout à fait orienté. Il ne fait référence qu’à deux recherches et présente des conclusions non conformes à la réalité :

« La manipulation vertébrale, surtout chiropratique, et divers exercices physiques, s’ils succèdent à la manipulation, améliorent la qualité de vie du lombalgique « chronique » mais représente une charge financière supplémentaire pour le NHS » (page 5).
Et
« Enfin, une étude comparative sur plusieurs groupes appartenant à l’Europe du Nord [25] conclue à un résultat satisfaisant sur des douleurs du cou et des lombes d’apparition récente mais s’interroge sur le nombre de ces traitements et leur coût-efficacité » (page 6).
Aujourd’hui, le défi à relever par les cliniciens et les organismes sociaux de remboursement est celui du choix du traitement présentant non seulement le meilleur rapport coût/efficacité mais aussi comportant le risque le moins élevé de complications [120, 121].
Les données récentes tendent à montrer que les soins chiropratiques :

• d’une part, ont un meilleur rapport coût/efficacité que le traitement médical classique pour les patients atteints de lombalgie chronique et un résultat comparable pour les atteintes aiguës [122-128].
• d’autre part, sont au moins aussi efficaces, voire selon les cas, supérieures aux autres thérapies et présentent un taux de complication inférieur [122-128].
• enfin, permettent une réduction significative du recours à la chirurgie, à la prescription d'imagerie avancée, à l'hospitalisation et la radiographie conventionnelle et ipso facto, évitent les complications liées à ces traitements tout en continuant à en réduire le coût [122-128].

4/ Détourne les recherches de leurs conclusions réelles

L’Académie met en avant, en soulignant sa qualité méthodologique, l’article de Hay et col [129] pour démontrer l’inefficacité des manipulations. Il est précisé dans l’encadré qui met en exergue cette recherche :
« Ils montrent qu’un traitement bref dans les premières semaines de la douleur par des techniques simples manuelles sans manipulation donnait les mêmes résultats que le même traitement physiothérapique auquel on aurait ajouté d’emblée des manipulations lombaires ».
Et, comme conclusion :
« Cet essai comparatif est remarquable par ses qualités scientifiques et sa rigueur et donne à penser que l’efficacité des manipulations parait moins certaine qu’on ne le pensait au début. ».

Si nous souscrivons à l’avis du Professeur Auquier sur la qualité dudit article, nous émettons les plus grandes réserves sur l’interprétation qui en est faite :

• Il y a tout d’abord erreur sur le but de la recherche qui consistait à comparer un groupe de lombalgiques traités par des techniques de thérapie manuelle et de physiothérapie à un autre groupe traité par des techniques (conseils oraux) de contrôle de la douleur ;
• Parmi, les techniques de thérapie manuelle auxquelles avaient recours les kinésithérapeutes, seules 4% (8/201) correspondaient à des manipulations vertébrales de haute vélocité et de courte amplitude. Cette précision nous a été confirmée dans le cadre d’une correspondance avec le Pr Hay [130].
• La confusion de l’Académie vient probablement d’une mauvaise interprétation du terme « spinal manual technique » qui ne correspond en rien aux manipulations vertébrales à haute vélocité telles que pratiquées par les chiropraticiens. Le groupe traité par thérapie manuelle n’a en effet principalement bénéficié que de mobilisations articulaires et de techniques « tissus-mous ».

La conclusion est donc tout à fait erronée car les manipulations vertébrales n’étaient pas l’objet de l’étude.

Les auteurs de cette étude relèvent que le traitement kinésithérapique traditionnel dans la prise en charge initiale des lombalgies subaiguës n’est pas essentiel et proposent, en alternative, une prise en charge de la douleur par de simples conseils oraux...
Nous laisserons le soin à l’Académie de Médecine de discuter des conclusions qu’elle tire de cette étude avec les auxiliaires concernés.
En résumé, on peut donc légitimement se demander en quoi cet article concerne les chiropraticiens et comment l’Académie peut s’en prévaloir pour juger de l’efficacité de notre discipline, qui plus est dans un chapitre supposé être réservé aux manipulations.

5/ Assimile la Chiropratique au simple traitement manipulatif en l’excluant volontairement du chapitre de l’évaluation des techniques non manipulatives
Il paraît nécessaire de relever un point fondamental : dans le rapport de l'Académie, le mot « chiropratique » est utilisé comme synonyme de « manipulations vertébrales » et fait référence à la technique et non pas à la discipline. Or, ce sont 2 choses différentes.
La Chiropratique actuelle a recours à l’ensemble des traitements conservateurs (traitements des tissus mous, physiothérapie, exercices thérapeutiques) dans le domaine de compétence qui est le sien [131-134]. Elle développe en particulier des outils thérapeutiques complémentaires tels que la flexion-distraction en assurant, dans ces domaines, une recherche de haut niveau faisant aujourd’hui la preuve de son efficacité [135-137].

6/ Propose une évaluation des manipulations et occulte tout un pan de la recherche sur leurs modes d’action
Les données actuelles montrent que les manipulations ont des effets mécaniques sur la pression intra-discale, sur l’écartement des articulaires postérieures et sur l’augmentation de la mobilité vertébrale. Elles ont aussi des effets neurophysiologiques par stimulation des mécanorécepteurs, une action antalgique, anti-inflammatoire et de décontraction musculaire [11, 138-141].

7/ S’achève par une conclusion contraire aux données actuelles de la science
L’Académie affirme : « Il est important de noter que les études critiques et contrôlées les plus récentes sont moins en faveur de l’efficacité des manipulations depuis que leur qualité méthodologique s’améliore, comme l’ont montré de récentes publications ».

Les données actuelles indiquent au contraire qu’il existe un niveau de preuve suffisant quant à l’efficacité des manipulations vertébrales, quelques soient les lombalgies [114-119,143].

Pour mémoire, car cela semble avoir échappé à l’Académie, les dernières recommandations de la Commission Européenne en la matière ont été développées dans le cadre du « Cout Action B13 ».
Le groupe de travail a réuni 11 membres, de spécialités médicales différentes, issus de pays différents dont la France [143,144], dont des chiropraticiens.
Afin d’assurer un niveau de preuve optimum, toutes les recommandations découlent de la revue Cochrane, de méta-analyses et recherches randomisées.
Une classification sur une échelle de A à D a permis d’émettre des recommandations en fonction du niveau de preuve sur l’efficacité des thérapeutiques étudiées. Elles ont notamment pris en compte toutes les critiques méthodologiques émises jusqu’à présent.

Les conclusions sur les manipulations sont donc les suivantes :

• Pour la lombalgie aiguë : l’utilisation est indiquée notamment lorsque le patient présente des incapacités aux activités quotidiennes.

• Pour la lombalgie chronique : la manipulation est supérieure au placebo dans l’amélioration de la douleur et des incapacités et doit être considérée comme une option de traitement.

V Conclusion

Le rapport de l’Académie Nationale de Médecine nous apparaît partial, partiel. Ce travail nous semble éloigné des standards scientifiques rencontrés habituellement dans les publications d’une société savante.
La lecture des travaux de l'Académie, nous concernant, a révélé de profondes inexactitudes et erreurs d'interprétation qui découlent probablement d'approximation et d’amalgames entre la profession chiropratique et l'ostéopathie

Afin de minimiser les diverses erreurs décelées dans ce rapport, il eut été opportun que les rédacteurs entendent des chiropraticiens cliniciens ou chercheurs. De même, une approche distincte des disciplines mentionnées dans ce rapport aurait permis une meilleure compréhension des réalités scientifiques, thérapeutiques et sécuritaires de chacune de ces disciplines.

La Société Franco-Européenne de Chiropratique fait sienne les affirmations suivantes:

1 - Sur le plan diagnostic :

• Le chiropraticien procède en un diagnostic positif dans le domaine de compétences qui est le sien

• Il a recours en conséquence aux examens complémentaires d’imagerie, d'électrodiagnostic ou de laboratoire

• Il peut être amené à référer son patient directement vers le spécialiste compétent pour tout avis ou traitement complémentaire.

2 - Sur le plan thérapeutique :

Le chiropraticien procède en la mise en place d’un traitement conservateur comprenant tous les outils thérapeutiques dont les manipulations vertébrales font partie.

3 - Sur le plan de la recherche :

• Les manipulations représentent un outil thérapeutique efficace dans la prise en charge de la pathologie vertébrale commune

• La prise en charge chiropratique de la pathologie vertébrale commune présente un rapport coût/efficacité/complication favorable que l’on doit prendre en compte. De ce fait, les chiropraticiens sont intégrés dans les systèmes de santé publique à l'étranger au même titre que les autres professions de santé médicales.

• La profession chiropratique participe activement à tous les niveaux de la recherche dans son champ d’application, mais aussi à l’élaboration de consensus selon les règles de la Médecine basée sur les preuves.


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Extrait du rapport de l’académie

ÉVALUATION SCIENTIFIQUE DE L’OSTÉOPATHIE ET DE LA CHIROPRAXIE (Louis AUQUIER)


L’ostéopathie et la chiropraxie sont des méthodes manuelles de diagnostic et de thérapeutique.

Sur le plan diagnostique elles permettraient d’identifier par une palpation attentive des « lésions » qui sont à l’origine des maladies ou des malaises ressentis par le consultant. Les ostéopathes et les chiropracteurs utilisent des mots un peu différents, lésions ou dysfonctions pour les premiers, subluxations pour les seconds mais l’idée de base est la même ce qui explique que la Loi les rapproche dans son article I, mais sans donner de définition. Une première difficulté apparaît : la ou les lésions invoquées par les fondateurs *de ces disciplines n’étaient pas démontrées à l’origine dans la seconde moitié du 19ème siècle. Elles ne le sont toujours pas malgré les progrès de nos connaissances et des moyens d’imagerie mis en œuvre en Europe et en Amérique du Nord. Et cependant ces lésions supposées étaient et sont toujours invoquées pour être à l’origine de malaises ou de maladies. Pour les chiropracteurs les choses semblent se limiter au système articulaire et surtout au rachis.
En ce qui concerne la sémiologie, une étude critique bien conduite et sur une longue durée par des chiropracteurs danois [1] a tenté d’évaluer des tests de « dysfonctions lombopelvienne » sur une population de 166 jumeaux bien portants et volontaires pour participer à cette étude. Certains d’entre eux ont ressenti une lombalgie le jour même où elle est survenue. Seul le test « douleur à la mobilisation lombaire » s’est révélé positif, ce qui est peu explicite, on en conviendra, quant à la lésion causale qui aurait provoqué la lombalgie et ne confirme pas la valeur sélective du test.
Pour les ostéopathes les mains peuvent déceler aussi des situations pathologiques sur les viscères appelées dysfonctions réversibles avec perte de mouvement mais sans préciser lequel…
Il existe enfin une ostéopathie utilisant des applications manuelles sur le crâne et le sacrum permettant d’autres diagnostics lésionnels que les mains de l’ostéopathe pourraient soulager.
Pour conclure cette première partie concernant la base scientifique et même anatomique de ces pratiques, rien n’est venu confirmer ce diagnostic lésionnel. Ce sont les mêmes mots « dysfonction », « perte de mouvement », « subluxation » dont se servaient les fondateurs et auxquels il faut croire en les répétant. Cette attitude philosophique implique aussi une croyance à l’autoguérison dont l’ostéopathe s’attribue le mérite. Comment envisager un enseignement n’ayant pas de base scientifique ou même une preuve anatomique ?

Sur le plan thérapeutique les choses sont un peu différentes. Des résultats favorables ont été constatés de façon empirique sur certaines douleurs rachidiennes par diverses techniques manuelles et en particulier par les manipulations. Ce fait était connu longtemps, avant l’ostéopathie, dans d’autres pays avec des appellations différentes (rebouteux en France, Heil pratiker en Allemagne).
Pour aller plus loin et en avoir une confirmation scientifique, il faut tenir compte de deux éléments coïncidants, d’une part, l’évolution spontanée vers la guérison d’autre part, l’effet positif, analogue à un effet placebo, créé par la présence du soignant et l’application de ses mains, l’addition des deux facteurs pouvant compter pour un chiffre élevé d’excellents ou de bons résultats.
La preuve de l’efficacité et a contrario la survenue de complications éventuelles ne peuvent être établies que par des études contrôlées randomisées et par leurs méta-analyses. Il faut partir d’un groupe homogène de patients (et non d’un ensemble flou), il faut que la manœuvre thérapeutique soit unique et bien définie. Et de plus, se mettre en garde contre des biais possibles. Il faut aussi qu’il n’y ait pas trop de « perdus de vue » pour qu’une évaluation statistique soit possible.
Les conditions ci-dessus n’ont pu être appliquées au niveau du rachis que sur la lombalgie commune et les cervicalgies comme le montre l’étude critique présentée en 1997-1998 devant la Fédération Européenne, déjà citée, concernant les manipulations vertébrales et les accidents de ces manipulations. Il a été possible d’évaluer ces thérapeutiques manuelles, les unes portant sur des manipulations, les autres non manipulatives intervenant en pathologie générale.

I- EVALUATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES OSTEOPATHIQUES ET/OU CHIROPRATIQUES


Les premières remontent à une quinzaine d’année, les autres sont plus récentes.
- Une étude multicentrique BMJ [2] (11 sites), en Grande-Bretagne, a porté sur 741 patients de 18 à 65 ans. Les résultats étaient appréciés par questionnaire sur les caractères de la douleur (score d’Oswestry) et sur des signes d’examen appréciés par une infirmière. Ils montrent que le traitement manipulatif est plus efficace que le traitement externe hospitalier, à savoir un bénéfice de 7 % sur le d’Oswestry lequel évalue la lombalgie d’origine mécanique et ses conséquences. Ces résultats se confirment pendant la période de suivi évolutif [3] sur deux ans et même au-delà. Les auteurs pensent que l’introduction de la chiropraxie dans le Service National de Santé (N.H.S.) devrait être considérée. Cet important travail a été discuté par les auteurs eux-mêmes et contesté dès sa première parution et ses conclusions remises en question en particulier par ASSENDELFT [4]. Le bénéfice obtenu s’observe surtout chez les patients se plaignant d’une lombalgie chronique ou sévère sans qu’il soit fait allusion à la lombalgie aiguë. Bien qu’il y ait eu randomisation à partir des patients adressés par leur médecin généraliste et ayant accepté de participer à l’essai comparatif, il apparaît bien que les deux groupes de patients traités, l’un en consultation externe dans un hôpital général par diverses méthodes mais comprenant même des manipulations et l’autre en consultation externe dans une clinique chiropratique n’utilisant que la chiropraxie, ne sont pas comparables et ne permettent pas de vraiment considérer la chiropraxie comme un traitement de fond de la lombalgie malgré la publicité faite à partir de cette publication.
- Un article publié en 1994 [5] comparant deux sous-groupes de patients lombalgiques traités par chiropraxie ou par traitements médicaux usuels conclut à une efficacité au moins égale d’un traitement par rapport à l’autre.
- Deux méta-analyses en 1992 concluent, l’une [6] à une efficacité plus grande de la manipulation par rapport à la simple mobilisation, l’autre par SHEKELLE et coll. [7] analyse 58 articles dont 25 comportent une étude contrôlée. La manipulation donne dans la lombalgie aiguë ou subaiguë (de 2 à 4 semaines) un résultat satisfaisant dans 7 essais sur 9 avec un gain de 17% ce qui indique que le taux de récupération de 50 % correspondant à l’amélioration spontanée est porté par la manipulation à 67 %. Il n’est pas établi que la manipulation soit efficace si la lombalgie se complique de sciatique. Les documents sont insuffisants quant à l’efficacité sur la lombalgie prolongée dite chronique.
- Un travail (1995) [8] provenant d’une clinique chiropratique conclut en faveur de l’efficacité de la manipulation sur la lombalgie lorsque la durée de celle-ci est supérieure à 7 semaines mais les auteurs reconnaissent que le « temps est un allié puissant pour aider le lombalgique ». Il est curieux de noter que les patients estiment leur état amélioré aussi bien par une manipulation simulée ou non que par la gymnastique du dos…
- Une analyse comparative [9] a été faite par un groupe mixte de médecins et d’ostéopathes de CHICAGO sur 178 patients consultant pour lombalgie subaiguë suivis pendant 3 mois. Le traitement médical standard et le traitement ostéopathique donnent des résultats identiques mais le coût-bénéfice semble en faveur de l’ostéopathie.

Accidents des manipulations

D’autres travaux insistent sur les accidents des manipulations vertébrales [10, 11] qui peuvent être graves d’abord en ce qui concerne le rachis dorsal et lombaire et conduire à des interventions chirurgicales pour libérer la moelle dorsale ou le cône terminal ou une racine du sciatique comprimés par une hernie discale post-manipulation. Ces accidents sont connus depuis longtemps [12].
Les accidents les plus graves [13] s’observent après les manipulations du rachis cervical (exemple du locked-in syndrom) [14]. Ils sont très rares mais ils ne sont pas tous publiés. Ils sont probablement favorisés par un état antérieur : anomalie anatomique d’une ou des deux artères vertébrales et du système vertébrobasilaire.
Peut-on prévoir et prévenir ce type d’accidents qui frappent surtout des sujets jeunes ? [15]. La survenue de vertiges ou de malaises dans les premières minutes après une manipulation est un indice mais il est inconstant. Certains [16] ont proposé d’interdire les manipulations en rotation et extension qui agissent surtout sur le rachis cervical supérieur (atlas-axis) et viennent traumatiser l’artère vertébrale mise ainsi en position extrême. Devant la quasi impossibilité de faire respecter cette mesure par tous les manipulateurs, d’autres [14, 17] sont partisans d’interdire totalement la manipulation du rachis cervical, surtout chez la femme avant 50 ans, d’autant plus qu’il existe d’autres moyens pour traiter les douleurs du cou et les céphalées postérieures le plus souvent bénignes qui constituent l’indication habituelle de ces manœuvres. Notons enfin que des travaux concordants [18] chiffrent respectivement à 56 % et à 73 % sur un total d’accidents survenus après manipulations cervicales les cas où le manipulateur responsable est médecin ou chiropracteur non médecin.

Résultats récents inspirés des règles de l’« Evidence Based Medicine »
— [19] Etude critique à partir de 39 essais contrôlés randomisés sur le traitement manipulatif de la lombalgie. Pour la lombalgie aigue la manipulation a été supérieure seulement à la manipulation simulée. Il n’y a pas de données permettant de dire que la manipulation vertébrale est supérieure à d’autres traitements standard de la lombalgie aigue ou chronique.

— [20] Travail effectué à partir de plus de 1200 patients provenant de divers sites du Royaume-Uni sur ce sujet difficile et toujours controversé. La manipulation vertébrale, surtout chiropratique, et divers exercices physiques, s’ils succèdent à la manipulation, améliorent la qualité de vie du lombalgique « chronique » mais représente une charge financière supplémentaire pour le NHS. Il s’agit là de manipulations répétées et non pas d’une manipulation concernant une lombalgie aigue.

— [21] Les auteurs, à partir d’études contrôlées sur plusieurs centaines de patients, reviennentsur la question du traitement de la lombalgie commune dans les premiers jours aprèsélimination des étiologies classiques (ostéoporoses, arthrites, etc.). Ils montrent qu’untraitement bref dans les premières semaines de la douleur par des techniques simplesmanuelles sans manipulations donnait les mêmes résultats que le même traitementphysiothérapique auquel on aurait ajouté d’emblée des manipulations lombaires. Cet essaicomparatif est remarquable par ses qualités scientifiques et sa rigueur et donne à penser quel’efficacité des manipulations parait moins certaine qu’on ne le pensait au début.

Enfin une mise au point récente sur les manipulations vertébrales en pathologie rachidienne vient d’être présentée aux Journées de Rhumatologie (2005) par J. BEAUDREUIL et B. FAUTREL dans le cadre de la Fédération de Rhumatologie (Hôpital Lariboisière à Paris) [22]. Cette méta-analyse à partir d’une vingtaine de publications internationales récentes conclut à l’efficacité de ces techniques dans les lombalgies chroniques mais sans qu’il y ait de supériorité par rapport à d’autres techniques (exercices physiques ou physiothérapie diverse). L’effet de ces manipulations au cours des lombalgies aigues ne serait pas confirmé. Les complications quoique rares sont graves. Ce rapport conclut sur la nécessité d’un encadrement médical strict de l’enseignement et de la pratique des manipulations vertébrales.

Certaines études contrôlées ont associé manipulation et mobilisation.

— Un travail de Britanniques et d’Australiens [23] comparant deux groupes de 94 patients traités en pratique de ville ou en milieu hospitalier montre un léger avantage en faveur du traitement manuel mais sans influence sur la longue durée.
— Une étude canadienne [24] de méta-analyse concernant des cervicalgies mécaniques montre que l’association semble efficace si elle est combinée à des exercices physiques mais aucune conclusion n’est possible lorsque la cervicalgie est associée à des douleurs radiculaires.
— Enfin, une étude comparative sur plusieurs groupes appartenant à l’Europe du Nord [25] conclue à un résultat satisfaisant sur des douleurs du cou et des lombes d’apparition récente mais s’interroge sur le nombre de ces traitements et leur coût-efficacité.

Que conclure concernant les manipulations vertébrales ?


Les recherches doivent se poursuivre sur un plan théorique à savoir la micro-traumatologie rachidienne, et les lésions correspondantes si elles existent, et les mécanismes de la douleur rachidienne.

Il faut rappeler que sur le plan clinique la méthodologie des essais contrôlés est la seule possible mais elle est difficile à mettre en œuvre. Les biais sont multiples. Pour les limiter, le recrutement des patients devrait être strictement aléatoire à partir d’une population générale et non pas fait surtout chez les consultants des cliniques chiropratiques ou ostéopathiques. Malgré leur rareté, des accidents graves peuvent être observés. Il est important de noter que les études critiques et contrôlées les plus récentes sont moins en faveur de l’efficacité des manipulations depuis que leur qualité méthodologique s’améliore, comme l’ont montré de récentes publications.

— Il faut rappeler encore l’évolution spontanée favorable en quelques jours des douleurs rachidiennes aiguës [26], le caractère imprévisible des récidives.
— [27] et [28] Et le fait que dans une population de lombalgies communes, il existe une proportion importante (40%) de troubles psychiatriques associés selon les critères de la DSM et donc que la lombalgie constitue un ensemble qui devrait être fractionné avec l’aide d’une sémiologie précise comme on le pense dans notre pays.