SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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Michael J HAYNES, DC, PhD, spécialisé dans la recherche sur les artères vertébrales, Australie

09-04-2005

 
Michael J Haynes est Docteur en Chiropratique,

Docteur es Science en Physiologie et anatomie,

Chercheur dans le domaine des artères vertébrales, RMIT University, in Melbourne, Australie.





Interview Proposed par Karl Vincent DC,
Member of the French Chiropractic Institute,
Editor of vertebre.com


Translation by :
Michelle Wessely, DC, DACBR
in charge of the research department ( http://www.ifec.net ),

Olivier Lanlo, DC,
Cyril Fischhoff, DC , Editor of vertebre.com
Catherine Parodi, DC.

Presentation (French version)

Toute thérapie efficace comporte des risques. Toute activité humaine possède ses dangers inhérents.

Ainsi, le défi qui se présente aux cliniciens est celui de choisir le traitement le plus efficace et comportant le risque le moins élevé de complications. Le rapport risque/ bénéfice fait de la Chiropratique une des meilleures approches dans son champ d'application.
Les recherches actuelles montrent que les mobilisations et les manipulations du rachis cervical sont sûres, efficaces et indiquées pour les patients qui présentent des formes variées de douleurs cervicales et de maux de tête.
A titre de comparaison, La prescription de médicaments anti-inflammatoires pour des douleurs de nuque présente des risques d’effets secondaires graves, nettement plus élevés. Ainsi, les AINS sont responsables de 3,2 accidents ( hémorragies, perforations, ulcères, décès) pour 1000 patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour 1000 patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour 1000 patients.

Néanmoins, l'accident le plus redoutable concernant les manipulations cervicales est l'insufisance vertébro-basilaire (AVB) qui est une complication extrêmement rare.
Plus de 10 % d'Américains consultent les Chiropraticiens. En moyenne : 250 millions de visiteurs. Les Chiropraticiens sont de loin les premiers thérapeutes par manipulations vertébrales dans le monde. Pour cette raison, ils sont aussi considérés comme la profession dans laquelle la proportion d'accident vertébro-basilaire est la plus importante. Invoquer cette réalité comme un critique professionnelle de la Chiropratique reste une affirmation tout aussi basique que de dire que la plupart des complications des extractions dentaires sont l’apanage des dentistes.

Mais compte-tenu des dangers potentiels de cette complication et des incapacités résultantes, il est du devoir des professionnels utilisant cette forme thérapeutique d’employer tous les moyens préventifs pour le bénéfice du patient, du thérapeute et de la profession. La profession Chiropratique a besoin de réduire le risque parmi les membres impliqués dans les cas d'AVB en se focalisant sur le dépistage pré-manipulatoire, et en évitant l'utilisation de techniques manipulatoires, susceptibles d'augmenter le risque d'atteinte des artères vertébrales. Afin d'y parvenir, une recherche de haut niveau dans ce domaine est nécessaire autour de scientifiques, travaillant en collaboration qu'ils soient chiropraticiens, physiothérapeutes, médecins ou épidémiologiste.

Pour faire le point sur la question, nous avons fait appel à l’un des chercheurs les plus éminents en la matière, le Dr Michael J Haynes, Chiropraticien, PhD, rédacteur de nombreux articles originaux dans les revues indexées, en particulier dans le Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Ce chercheur international est issu des écoles chiropratiques australiennes. Le Dr MJ Haynes a passé son doctorat et son PhD à l’université de Melbourne dans l’institut Philip de technologie. Nous avons mis en avant toutes les difficultés et contradictions de la littérature scientifique actuelle. Les réponses, apportées par ce grand chercheur, permettent de faire avancer cette question difficile des accidents vertébro-basilaires.

Existe t’il une prévention ? Quelles sont les techniques à utiliser ? Quels sont les moyens diagnostiques susceptibles d’aider les praticiens ? Voici un certain nombre de questions auxquelles l’interview tente de répondre.
Nous n’avons plus qu’à vous souhaiter une bonne lecture.

Introduction (English version)

Any effective therapy involves risks, and one can even say that any human activity has its inherent dangers.
Thus, the challenge clinicians have to face is to choose the most effective treatment with the lowest risk of complications. The reported ratio of risks/benefit of Chiropractic suggests that this therapy is one of the safest approaches in its field of application. Current research indicates that mobilization and spinal manipulative therapy (SMT) are effective, and that they are indicated for the patients who present with varied forms of cervical pains and headaches. By comparison, the prescription of anti-inflammatory drugs for neck pain also presents the risk of serious side effects, which seems to be much higher than for cervical manipulation. According to the literature, these medications are responsible for 3.2 accidents (e.g , haemorrhages, perforations, ulcers, death) per 1000 patients aged less than 65 years, and 0.39 accidents per 1000 patients aged more than 65 years. For all ages, NSAIDs cause 1 serious accident per 1000 patients.

Nevertheless, the most frightening accident concerning SMT of the cervical spine is stroke (vertebrobasilar accident VBA) which represents an extremely rare complication. More than 10% of Americans consult Chiropractors, with an average of 250 million visits. Chiropractors are by far the main suppliers of SMT in the world. For this reason, they are also regarded as the profession most commonly implicated in VBA. To answer criticism regarding this, one may draw the analogy that the majority of the complications of the dental extractions are the prerogative of dentists. However, in taking into account the potential dangers of this complication and the resulting incapacities, it is up to the professionals using this therapeutic form to employ all the preventive tools for the benefit of the patient, the practioner and the profession. The chiropractic profession needs to reduce the risk of its members being implicated in cases of VBA, by being focused on pre-manipulative screening, and by avoiding the use of manipulatives techniques likely to increase the risk of injury to the vertebral arteries. In order to reach that point, a high level of research in this field is necessary among scientists working in collaboration, whether there they are Chiropractors, Physical therapists, Medical Doctors or Epidemiologist.

To give a progress report on the question, we called upon one of the most eminent researcher on the matter, Dr. Michael J Haynes, Chiropractor, PhD, writer of many original articles in indexed journals, in particular in the Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (JMPT). This international researcher comes from an Australian Chiropractic school, the Philip Institute of Technology, which is now part of RMIT University, in Melbourne. Dr. MJ Haynes has passed his PhD at the University of Western Australia in Perth. We have posed to him all the difficulties and contradictions found in the current scientific literature. The answers brought by this researcher make it possible to advance the discussion about this difficult question of the VBA. Does a preventive approach exist? What are the techniques to use? Which are the diagnosis tools likely to help the clinicians? These are some of the most important questions which the interview tries to answer, and we hope that you find it interesting to read.

L’interview
Abréviations utilisées :
AV artères vertébrales
AVB accident vertebro-basilaire
DAV dissection des artères vertébrales
DAC (I) dissection des artères carotides (internes)
AIT accident ishémique transitoire


1 Quel est votre parcours scientifique et les études que vous avez effectués ?
What is your personal scientific development and the studies you have done ?


I completed a Bachelor of Science (B.Sc) degree majoring in Physiology with a minor in Anatomy and Human Biology at The University of Western Australia in 1979. My chiropractic degree was granted from the Philip Institute of Technology (now part of the Royal Melbourne Institute of Technology University) in 1984, and I have been in practice as a chiropractor since then. In 1987 I commenced private research on the epidemiology of strokes following cervical manipulation in Perth, Western Australia, and made preliminary studies of the capabilities of Doppler ultrasound velocimetry to assess vertebral arteries. This culminated in 3 of my research papers being published in the Chiropractic Journal of Australia, and 2 in the Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (JMPT). I gave a poster presentation on vertebral artery Doppler ultrasound at the Sydney World Congress of Chiropractic in 1988, and a short communication presentation on vertebral arteries to the 1988 conference of the Australasian Society for Human Biology. My PhD for the thesis “Ultrasound and Biomechanical Studies of Human Vertebral Arteries” was completed in 2002 in the School of Anatomy and Human Biology at the University of Western Australia. The thesis has so far yielded 6 papers that have been published, 2 in Ultrasound in Medicine and Biology, 1 in the Journal of Clinical Ultrasound, and 3 in JMPT, with one paper that is “in press” for JMPT.

J’ai passé un diplôme universitaire en sciences (Bachelor of Sciences) dont la matière principale était la physiologie avec emphase sur l'anatomie et la biologie humaine à l'université d'Australie West en 1979. Mon doctorat en chiropratique s'effectua à l'institut des technologies Philip (maintenant intégré à l'Université Royale de Melbourne) en 1984, et je pratique cette discipline depuis lors. J'ai commencé des recherches privées en 1987 concernant l'épidémiologie des accidents vasculaires post manipulatifs à Perth, dans l'ouest de l'Australie et j'ai débuté des études préliminaires sur la capacité du Doppler vélocimétrique à mesurer le flux de ces artères. Le point culminant de ces recherches fut la publication de trois papiers, l’un dans le journal chiropratique d'Australie, et 2 dans le JMPT (Journal of manipulative and Physiological therapeutics). J'avais fait une présentation de l'utilisation du Doppler vélocimétrique pour les artères vertébrales sous forme d'un poster au congrès mondial de chiropratique a Sydney 1988, ainsi qu'une communication brève en 1988 au cours d'une conférence de la Société Australienne de Biologie Humaine. Mon doctorat ès sciences et ma thèse « Etude Doppler et biomécanique des artères vertébrales humaines » s'effectuait en 2002 à l'université d'Australie West à l'école d'anatomie et de biologie humaine. Cette thèse a mené à la rédaction de 6 papiers qui ont tous étaient publiés, deux sur les ultrasons en « Médecine et Biologie », un dans le journal nommé « Ultrason Clinique », trois dans le JMPT et un à venir dans cette même revue.

2 Pourquoi un tel intérêt dans l’anatomie et la biologie humaine ?
Why such an interest in human biology and anatomy ?


For me, anatomy and human biology addresses fundamental questions about who we are and so is very important from a clinical perspective, as well as being a fascinating area of study in its own right. It spans subjects as diverse, but inter-related, as the form and function of the human body, and the relationships between humans themselves and the environment. The School of Anatomy and Human Biology at the University of Western Australia is highly regarded for its teaching and research, and I enjoyed my experience there. As part of my chiropractic degree, there was a very rigorous course in anatomy which was taught by an anatomist with a medical background, Dr (now, Prof) Seba Chandraraj. Prof. Chandraraj explained that a detailed understanding of anatomy is important for chiropractors because of the various stresses that spinal manipulation may place on different structures in the body. Later we were taught that one such structure is the vertebral artery. After several years of private research while in practice, I returned to the School of Anatomy and Human Biology to commence post graduate research, partly because the school had developed, and still maintains, an impressive reputation for spinal research. One of the scientists who was trained there is the eminent chiropractor and spinal researcher, Dr Lynton Giles.

Pour moi l’anatomie et la biologie humaine posent des questions fondamentales sur ce que nous sommes et sont donc importantes dans une perspective clinique. Ce sont aussi des matières d'intérêt majeur et fascinantes à étudier. Elles couvrent des sujets très divers mais dépendants les uns des autres, tels que la forme et la fonction du corps humain ainsi que la relation entre l’homme et son environnement. L'école d'anatomie et de biologie humaine de l'université d'Australie West est prisée pour la qualité dans son enseignement et sa recherche, et j'ai été heureux d'avoir pu vivre cette expérience. Lorsque j'effectuais mon doctorat en chiropratique, il y avait des cours très rigoureux en anatomie qui nous étaient enseignés par un anatomiste de formation médicale, le Docteur, maintenant professeur, Seba Chandraraj. Le Professeur Chandraraj nous expliquait qu'une compréhension détaillée de l'anatomie était primordiale pour les Chiropraticiens compte tenu des forces induites par les manipulations vertébrales sur les structures du rachis. Plus tard, nous apprenions que l'une de ces structures était l’artère vertébrale. Après quelques années de recherches privées en même temps qu'une pratique libérale, je retournais à l'école d'anatomie et de biologie humaine pour commencer des recherches post graduées, en partie parce que l'école a développé, et propose toujours, un niveau de recherche tout à fait exceptionnel. L'un des scientifiques éminents qui fut formé ici est un Chiropraticien chercheur spécialisé dans l’étude du rachis, le Docteur Lynton Giles.

3 Vos recherches internationales concernent principalement le domaine des artères vertébrales (AV). Pourquoi vous êtes vous investi dans cette voie, est-ce un prolongement naturel de vos études ?
Your international researches mainly concern the vertebral artery (VA) field. Why did you follow this line, is it a consequence of your studies ?


My initial interest in vertebral arteries was sparked during my chiropractic degree program by two lecturers who were pioneers in the field of vertebral artery strokes following cervical manipulation, Dr (now Prof) Andries Kleynhans and Dr (now A/Prof) Allan Terrett. Their studies, and in particular the historic papers A/Prof Terrett had published in 1987, had a profound effect on me. However the main catalyst for me to pursue research in this field, was a high profile case of a man in Perth who had died in 1986 from stroke subsequent to dissection of both of his vertebral arteries, and apparently following neck manipulation.

Mon intérêt initial dans l'étude des artères vertébrales fut déclenché, alors que je poursuivais mes études de chiropratique, par deux chercheurs considérés comme des pionniers dans le domaine des accidents vertébro-basilaires, le Docteur maintenant professeur Andries Kleynhans ainsi que le Docteur maintenant professeur Allan Terrett, Chiropraticien. Leurs études, en particulier le papier historique du professeur Terret publiés en 1987, eurent un impact profond sur moi. Néanmoins, l'effet catalyseur qui m'a poussé à continuer la recherche fut le cas d'un homme décédé à Perth consécutivement à une dissection bilatérale des artères vertébrales, apparemment consécutive à une manipulation cervicale.


4 Quelle sont les causes et la fréquence des accidents vertébro-basilaire (AVB) non manipulatif dans la population générale ?
What are the incidence and causes of vertebrobasilar stroke (VBS) in the general population (without manipulation) ?


Ascertaining the true incidence of strokes in general seems to be a challenging exercise, and much better estimates have been obtained in the last decade or so, from places such as Perth and Melbourne (Australia), Finland and Sweden. It is interesting to note the geographical differences in incidence, eg there is evidence that Melbourne could have a significantly higher rate of strokes than Perth, and that there appears to have been a decline in the incidence of strokes in some Western countries.

I have not been able to locate incidence rates for vertebrobasilar strokes per se. There was a 1989 study in Melbourne, which found that vertebrobasilar ischaemic events comprised 11.5% of the confirmed stroke cases that presented to the Austin Hospital Stroke Unit. A population based study of the incidence of strokes in Melbourne, that was published in 2000, yielded an annual figure of 206 strokes in general (95% confidence interval 182 to 231) per 100,000 people. These population-based studies aimed at identifying all stroke cases rather than those that only presented to hospitals. Strokes occurring in nursing homes, for instance, may not be attended to in hospital. Assuming that the Austin Hospital figures apply to the general Melbourne population, I calculate that the rate of vertebrobasilar strokes there could have been in the order of 24 per 100, 000 persons. It should be noted that incidence figures for strokes in the Perth and Melbourne studies, incorporated transient ischaemic attacks (TIAs) as well. The reason for this is that the authors considered that the differentiation between full strokes and TIAs was arbitrary, and therefore unhelpful. If one was to compare the incidence of these vertebrobasilar strokes, in general, to those cases following neck manipulation, the incidence of TIAs following cervical manipulation would need to be added to the estimates quoted for full blown strokes. According to the Danish study by Klougart and colleagues in 1996, the estimated incidence of neurovascular incidents such as TIAs following neck manipulation was several times higher than for post-manipulation full strokes.

As I understand, the causes of vertebrobasilar strokes in general are similar to those of carotid artery territory strokes. The two main types of strokes are haemorrhagic, where the artery bursts or leaks causing a bleed into the brain eg the rupture of an aneurysm in the Circle of Willis, and occlusive where there can be a blockage of the main artery, or of the smaller branches down stream.

Causes of occlusion include:
atherosclerosis, thrombosis (clot) which can arise from disruption of the intimal lining of the arterial wall eg arterial dissection, emboli (fragment carried in circulation) from a thrombus (eg from heart valves, deep vein thrombosis, and thrombosed arteries), bacterial plaques from damaged heart valves, fat from broken bones, and air from major chest injuries.

Atherosclerotic plaques in the carotid and basilar arteries tend to be of the fatty ulcerative type which can predispose to the formation of thrombi and emboli, whereas atherosclerosis in the vertebral arteries is mainly of the fibrous type which are less likely to cause ulceration and thrombosis. Disruption of the intima due to arterial dissection in general seems to occur about twice as frequently in internal carotid arteries as compared to vertebral arteries.

Etablir précisément la véritable incidence des AVB en général est un véritable challenge, et la plupart des meilleures estimations ont été obtenues ces dix dernières années dans des régions comme Perth et Melbourne ainsi qu’en Australie, en Finlande et en Suède. Il est intéressant de noter les différences géographiques de ces incidences, par exemple, il existe des preuves démontrant que le taux d’AVB est nettement supérieur à Melbourne qu’à Perth, alors que le taux semble diminuer dans les pays de l’ouest.

Il ne m’a pas été possible de retrouver une incidence précise telle quelle. Il existe un étude datant de 1989 effectuée à Melbourne, qui montrait que les accidents ischémiques vertébro-basilaire correspondaient (AVB) à 11,5% des cas d’ accidents vasculaires (AVC) qui se présentaient à l’Hôpital d’Austin. Une étude basée sur la population de Melbourne, publiée en 2000, témoigne d'un taux annuel de 206 AVC en général pour 100 000 personnes (avec un intervalle moyen de 182 à 231). Cette dernière étude est basée sur l'ensemble de la population et a consisté à identifier tous les cas d'accidents vasculaires, et non pas seulement ceux présentés dans les services hospitaliers. Les patients ayant des accidents dans des maisons de retraite ne sont pas toujours envoyés à l’hôpital pour y être soignés et ne sont donc pas répertoriés. En partant du fait que les proportions présentées par l'hôpital d'Austin s'appliquent à population générale, j'ai calculé que le taux d'AVB pouvait être de l'ordre de 24 cas pour 100 000 personnes. Il est important de rappeler que les chiffres d’AVC calculés à Melbourne et à Perth, incluent les cas d'accidents ischémiques transitoires (AIT). L'inclusion des taux d'accidents ischémiques transitoires (AIT) dans ce calcul est liée au fait que les auteurs de l'étude considèrent que la différenciation entre les AIT et les AVC est arbitraire et donc d'aucune aide. Si maintenant, nous devions comparer l'incidence d'AVB, en général, aux cas d'atteintes post manipulatives, le taux des accidents vasculaires transitoires après manipulation devrait être nécessairement rajouté aux estimations des attaques cérébrales définitives (complets). Selon l'étude danoise de Klougart et coll en 1996, le taux d'incidents neurovasculaires incluant les cas d'accidents vasculaires transitoires après manipulation cervicale était plusieurs fois plus important que les accidents vasculaires post manipulatifs définitifs (complets).

Ainsi que je le comprends, les causes d’AVB en général sont similaires à celles des accidents vasculaires sur le territoire des artères carotides. Les deux formes principales d'attaque cérébrale sont soit hémorragiques (lorsqu'une artère se rompt ou fuit entraînant un saignement dans le cerveau, l'exemple caractéristique étant une rupture d'anévrisme dans le polygone de Willis), soit occlusives lorsqu'il existe une obstruction de l'artère principale, ou d’une petite branche de l’artère en aval.

Les causes occlusives sont :
l'artériosclérose, la thrombose (caillot) secondaire à une rupture de l'intima - ou dissection- , l'embolie (un fragment porté par la circulation) à partir d'un thrombus (par exemple à partir d'une valve cardiaque, une thrombose des veines profondes, une thrombose artérielle), les plaques d'origine bactérienne consécutives à une atteinte des valves cardiaques, la graisse issue de fracture osseuse, l'air provenant d'atteintes thoraciques majeures.

Les plaques d'athérome dans la carotide et les artères basilaires sont de type graisseuses et ulcérantes et peuvent prédisposer à la formation de thrombus et d’emboles, alors que l’athérosclérose des artères vertébrales est de type fibreuse et est moins susceptible d'entraîner des ulcérations et des thromboses. Une rupture de l'intima liée à une dissection artérielle en général semble être deux fois plus fréquente dans les artères carotides internes que dans les artères vertébrales.

5 Quelle a été la première mention à un AVB après manipulation cervicale dans la littérature médicale ?
What was the first mention to VBS following cervical manipulation in the medical literature ?


According to the review by A/Prof Terrett, the first reported case in the medical literature was in 1934.

Selon la revue de la littérature présentée par le professeur à A TERRETT, le premier rapport de cas médical date de 1934.


6 Sur quelles bases le lien entre thérapie manipulative vertébrale (TMV) et AVB s’est-il établi ?
On what basis has the link between spinal manipulation therapy (SMT) and VBS has been established ?


While it may be argued that absolute scientific proof of a link between SMT and VBS is lacking, I believe that there is compelling evidence that such a link exists. The basis for this is the growing body of biomechanical, clinical, and epidemiological studies that indicate a very high index of suspicion concerning the existence of such a link. It is therefore clinically prudent to adopt a best evidence approach, which accepts that there is some increase in the risk of stroke associated with cervical manipulation, and to take steps that that aim to minimise the risk, and are best supported by evidence,.

Firstly, there is proof that neck movements, especially controlateral rotation can place mechanical stresses on, and cause stenosis of, vertebral arteries; internal carotid arteries being far less affected by cervical rotation. Arterial dissections, which have been implicated in cases of post-manipulation stroke, involve a mechanical disruption of part of the arterial wall, and seem to be initiated by stresses either, intrinsic such as the pulsatile forces, and/or extrinsic such as externally applied stretch and compression.

The often, close timing between the onset of a stroke and a particular neck movement, such as SMT, suggests that the movement in many of these cases has at least been a trigger for the stroke. There have been case reports with autopsy findings of VAD stroke following cervical manipulation where no underlying arteriopathy was found. While this does not rule out the possibility that there was intrinsic weakness of the artery, the role of mechanical stresses needs to be considered.

Generally, internal carotid artery dissections (CAD) have been reported to be about twice as more common as vertebral artery dissections (VAD). However, according to the data in Terrett’s review of post-manipulation stroke, VADs were 11 times more frequently reported than CADs, and cases of vertebrobasilar stroke cases were about 48 times more so than carotid strokes. If post-manipulation strokes were only coincidental outcomes of inherent vascular fragility, the ratio of VAD to ICAD cases would be expected to be about the same as dissection cases generally. The marked over representation of vertebral arteries in the manipulation cases of dissection suggests that underlying arteriopathy is unlikely to be the only factor involved in these cases. The greater stresses that can be applied to vertebral arteries during neck movement compared with carotid arteries is the most likely explanation of these findings, which lends more support to the linkage between SMT and VBS.

Arteriopathies linked with arterial dissection such as fibromuscular hyperplasia (FMH) are far more common (eg FMH has been reported to occur in 1% of the general population, or 1,000 per 100,000 persons) than some estimates of post-manipulation stroke eg 1/100,000 patients. Again, other factors such as mechanical stresses are probably involved, and most likely in combination with arteriopathy.

There have been 2 case control studies, which indicated that rotational stenosis of vertebral arteries is an independent risk factor for vertebrobasilar stroke in general. So here we have further evidence of mechanical factors being involved with vertebrobasilar stroke. It should be noted that while the 2 case control studies did not limit their sample to arterial dissection cases, not all post-manipulation stroke cases have been demonstrated to be due to dissection. The possibility of transient rotational stenosis during SMT causing minor intimal disruption and inducing thrombosis in some patients with hyper-coagulable states, as well as other causes, needs to be considered.

If cervical manipulation contributed to no more stroke cases than trivial movements of the neck during daily activities, then this therapy would not be an important risk factor. However, the population based case control study by Rothwell, et al provided evidence, which raises more suspicion about the relative risk of cervical manipulation. They found that in a sample of individuals aged less than 45 years who had suffered strokes due to VAD or vertebrobasilar occlusion, there was an over-representation of people who had fairly recent neck manipulation, compared with matched controls.

According to a review of VAD strokes in general by Schievink, there is a definite peak of incidence for people in their 40’s, while analysis of the data of Terrett’s review of post-manipulation stroke reveals a significant over-representation of patients in their 30’s. Assuming that the majority of post-manipulation stroke cases involve VAD, and that bias, if any, to select more interesting younger cases applies equally to the reporting of both types of stroke, it seems that this data indicates that neck manipulation precipitates strokes in susceptible people earlier than otherwise would happen. It should be noted that while there is a moderate difference in the peak age of incidence, risk factors between the two groups may be quite similar.

If one can accept that minor neck movements can trigger vertebrobasilar strokes in susceptible individuals, it would seem reasonable that forceful neck manipulation involving full rotation of the head, would increase the risk by virtue of greater stresses being applied to the vertebral artery. I have not encountered any research, including the Calgary study by Dr Symons and colleagues, which provides evidence to counter this highly plausible assumption.

Bien que l’on puisse argumenter qu'il n'existe pas de preuve scientifique absolue établissant le lien entre les manipulations cervicales et les AVB, en ce qui me concerne, je considère qu'il existe des indices sérieux sur l'existence de ce lien. Ce qui fonde l'existence de ce lien est le nombre croissant d'études biomécaniques, cliniques, et épidémiologiques qui indiquent un taux de suspicion toujours plus important concernant son existence. Il est donc prudent cliniquement d'adopter une approche collant le plus possible à ce qui a été démontré par les faits, en acceptant qu'il existe une augmentation du risque d’AVB avec les manipulations cervicales, ce qui permet de prendre les mesures adéquates afin de minimiser ce risque, ces mesures étant celles supportées par la recherche et par la pratique.

Tout d'abord, il y a des évidences montrant que les mouvements du cou, en particulier la rotation controlatérale entraîne un niveau de contraintes biomécaniques sur les artères vertébrales pouvant même causer une sténose ; les artères carotides sont beaucoup moins affectées par les rotations cervicales. Les dissections artérielles, qui sont suspectées dans les cas d’AVB post manipulatifs, sont liées à une rupture mécanique de la paroi artérielle, et semblent initiées par des forces dont l'origine est intrinsèque (force pulsatiles) ou extrinsèque (application externe d'un étirement ou d'une compression).

Le laps de temps souvent court entre l'apparition d'un AVB et un mouvement particulier du cou, comme une manipulation, suggère que le mouvement, dans la plupart de ces cas, représente à minima un facteur déclenchant de l'accident. Il existe néanmoins des rapports de cas autopsiés d’AVB après manipulations cervicales où aucune atteinte artérielle ne fut mis en évidence. Bien que l'existence de ces cas n'exclut pas la possibilité d'une faiblesse intrinsèque de l'artère, le rôle des facteurs mécaniques doit être malgré tout considéré.

En général, le taux de dissection des artères carotides internes (DACI) est considéré comme étant approximativement deux fois plus fréquent que celui des artères vertébrales (DAV). Néanmoins, les données du professeur Terrett basées une revue des accidents vasculaires après manipulations montrent d’une part, que les DAV étaient 11 fois plus fréquentes que celles des carotides, et que, d’autre part, les cas d'atteinte vertébro-basilaire étaient 48 fois plus fréquents que ceux des artères carotides. Si les accidents ischémiques post manipulatifs étaient uniquement le résultat d'une coïncidence liée à une fragilité vasculaire inhérente, alors le ratio des DAV et des DACI devrait être équivalent aux cas de dissection en général. Cette présence marquée de cas de dissection des artères vertébrales suggère que la présence d'une artériopathie sous-jacente ne peut pas être considérée comme le seul facteur incriminé pour tous les cas. L'explication de ces constatations est à rattacher au fait que les artères vertébrales subissent les contraintes mécaniques les plus importantes pendant les rotations cervicales, et qu’elles sous-tendent le lien entre les manipulations vertébrales et les accidents vertébro-basilaires.

Les artériopathies liées à des dissections artérielles telles que l'hyperplasie fibro-musculaire (HFM) sont beaucoup plus fréquentes (par exemple les HFM ont une prévalence dans la population générale de 1%, soit 1000 pour 100 000 personne) que certaines estimations d'AVB post manipulatifs (taux approximatif de 1/100 000 patients). À nouveau, d'autres facteurs comme les contraintes biomécaniques ont probablement un rôle et ce d’autant plus qu’il existe une artériopathie.

Il existe 2 études de cas contrôlées qui indiquent qu'une sténose rotatoire des artères vertébrales représente un facteur de risque indépendant d'accident vertébro-basilaire en général. Nous avons ici à nouveau d'autres preuves sur le rôle des facteurs mécaniques dans les AVB. Il est important de noter (bien que ces études ne se limitaient pas à un échantillon d’ atteintes de dissection), que tous les cas d’attaques post manipulatives n’étaient pas systématiquement secondaires à une dissection. La possibilité d'une sténose rotatoire transitoire durant un traitement par manipulation, causant une rupture minime de l'intima et une thrombose chez certains patients ayant des troubles de la coagulation, ainsi que d’autres causes, doivent être aussi considérés.

Si les manipulations cervicales n'étaient pas liées à un nombre plus important d'atteintes ischémiques par rapport à d'autres mouvements quotidiens et insignifiants du cou, alors cette thérapeutique ne devrait pas être considérée comme un facteur de risque. Néanmoins, l'étude de Rothwell et coll basée sur des rapports de cas de la population générale montre un certain niveau d'évidence démontrant une plus grande suspicion sur le risque relatif des manipulations cervicales. Ils ont trouvé que chez un échantillon d'individus âgés de moins de 45 ans ayant subit une attaque due à une dissection de l’artère vertébrale ou à une occlusion vertébro-basilaire, qu'il existait un nombre significatif de personnes ayant subi des manipulations cervicales, en comparaison avec le groupe de contrôle.

Etude de Rthwell sur vertebre.com - rubrique Publications - Sphère Cervicale


À partir de la revue de Schievink sur les DAV en général, nous constatons qu’il existe un pic caractéristique d'incidence chez les personnes de l'âge de 40 à 50 ans, alors que l'analyse et les données du professeur Terret sur les attaques consécutives à une manipulation montrent une atteinte particulière chez les patients de 30 à 40 ans. À partir du moment où la grande majorité des cas d’attaque suite à une manipulation sont liées à des dissections, et que le biais (s’il y en a un) consistant à privilégier d’avantage les cas jeunes, est présent de manière équivalente dans les rapports des 2 causes d’accidents, il semble que les manipulations cervicales précipitent la survenue des attaques chez les personnes prédisposées, les faisant apparaître plus tôt que dans le cas où il n’y aurait pas de manipulations. Nous devons noter, bien qu'il existe une différence modérée sur l'incidence du pic d'âge, que les facteurs de risques entre les deux groupes sont à peu près similaires.

Si nous acceptons le fait que les mouvements mineurs peuvent déclencher l'apparition d'accidents vasculaires chez les patients prédisposés, alors il est raisonnable de penser que les forces manipulatives dans le cadre d'une rotation cervicale complète augmentera aussi le risque du fait d'une augmentation du stress mécanique sur les artères. Je n'ai jamais vu de recherche, y compris celle de Calgary du Dr Symon et coll, qui puissent contredire cette hypothèse hautement plausible.

7 Les AVB sont responsables des critiques majeures concernant les praticiens utilisant les manipulations. Quels devraient être les objectifs premiers de la profession chiropratique et de ses praticiens face à ce problème ?
VBS is the responsible for the major criticism concerning practitioners using spinal manipulation. What are the primary objectives of the Chiropractic profession and its practitioners faced with this ?


I think that the chiropractic profession needs to reduce the risk of its members being implicated in VBS cases by aiming to improve pre-manipulative screening, and avoiding the use of manipulative techniques that may increase the risk of injury to vertebral arteries. To facilitate this, more high quality research in this field from scientists, preferably working collaboratively, who are chiropractors, physiotherapists, medical practitioners, epidemiologists and others, is needed.

Political and academic leaders in the chiropractic profession in the meantime need to encourage the rest of the profession to adopt best evidence approaches to minimise the risk of stroke following neck manipulation. Chiropractors may also have a role in advising patients at risk, to avoid certain neck movements or positions, and encourage their patients to adopt lifestyles that reduce the risk of strokes in general.

Je pense que la profession chiropratique a besoin de réduire le nombre de ses membres impliqués dans les cas d'AVB en se focalisant sur le dépistage prémanipulatif, et en évitant l'utilisation de techniques manipulatives susceptibles d'augmenter le risque d'atteinte des artères vertébrales. Afin d'y parvenir, une recherche de haut niveau dans ce domaine est nécessaire autour de scientifiques travaillant en collaboration qu'ils soient chiropraticiens, kinésithérapeutes, médecins, épidémiologistes ou autres si nécessaire.

Les leaders politiques et académiques de la profession chiropratique doivent dans le même temps encourager le reste de la profession a adopter l'approche basée sur les preuves afin de diminuer le risque d'AV post manipulatifs. Les Chiropraticiens ont aussi un rôle à jouer en avertissant les patients des risques encourus, en évitant certains mouvements et positions du cou, et en encourageant leurs patients à adopter un style de vie leur permettant de réduire le risque d'AV en général.

8 Ce sujet semble contradictoire à tous points de vue. Que pensez vous des propos tenus par James Chestnut L. dans la revue JMPT du mois de Juillet 2004 qui affirme : « le débat concernant les risques potentiels des manipulations et de leur risque vertébro-basilaire est devenu beaucoup plus politique et émotionnel que scientifique. (…) Il n’y a aucune sources scientifiques valides qui établissent le lien entre les manipulations et un risque accru d’AVB ».
This subject seems contradictory in all its aspects. What do you think about James L. Chestnut, DC, who state in July 2004 JMPT issue : “The debate regarding chiropractic cervical adjustments (manipulation) and the potential risk of vertebrobasilar artery dissection has become increasingly more emotional and political than scientific. (…) There is literally no scientifically valid data that establish chiropractic adjustment as either a cause of stroke or as being associated with an increased risk of stroke”.


Reference :
http://www.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=fullfree&id=as0161475404000545

Etude de Rthwell sur vertebre.com - rubrique Publications

Etude Symons et Coll sur vertebre.com - rubrique Publications



As I explained earlier, there are many valid reasons to accept that there is some risk of VBA associated with cervical manipulation, despite a lack of absolute proof of it. James Chestnut’s commentary criticised Rothwell et al’s population based case control study, which addressed this possible increased risk, by discussing its limitations. However, I think that it is unfair to make as great an issue, as Dr Chestnut had done, of such limitations when the authors themselves had discussed them frankly in their own paper. The authors were very cautious about the conclusions they drew from their results, explaining that their data failed to provide definite proof of increased risk of stroke associated with cervical manipulation, and that their estimate of post-manipulation stroke, like other estimates, can not ascribe the cause of the strokes. I believe that the Rothwell et al study was designed as well as could be under the circumstances, that their analysis of their data.was appropriate, that their conclusions were cautiously made in a sensible manner, and that their recommendations for future research were sound.

Dr Chestnut, while being critical of studies that suggest a possible link between neck manipulation and VBA, as well as estimates of post-manipulation stroke incidence, discussed the Symons et al study of cadaveric vertebral arteries, without mentioning any limitations of their research design. The commentary omitted the note of caution provided by the authors of the study, about avoiding the interpolation of their results to the clinical situation. There was no mention of major challenges made by the authors of 3 Letters to the Editor concerning the conclusions that Symons et al had drawn from their results.

I agree with James Chestnut that debate on this topic by some authors, seems to be emotive. From what I have read, this appears to apply to some chiropractic authors as well as to some non-chiropractic authors.

Ainsi que je l'ai expliqué précédemment, il existe une multitude de raisons valides montrant le fait qu'il existe un risque d'accident vertébro-basilaire associé aux manipulations cervicales en dépit d'une absence de preuve définitive. Les commentaires de James Chestnut critiquent l'étude de Rothwell et collaborateurs (étude basée sur un contrôle de cas de la population montrant ce possible facteur de risque) en discutant de ses limites. Cependant, je pense qu'il est injuste de porter une telle emphase, telle que celle du Dr Chestnut, sur ces limitations alors que les auteurs de l'étude en question avaient eux-mêmes reconnu ces limites dans leur article. Les auteurs de cette étude ont été extrêmement prudents sur les conclusions qu'ils ont dressées à partir des résultats obtenus, en expliquant que les données ne permettaient pas d'obtenir des preuves définitives sur une augmentation du risque d'accidents ischémiques après manipulation, et que leur taux d'incidence, comme d'autres estimations, ne permettaient pas d'imputer avec précision la cause des AV. Je pense que l'étude de Rothwell et collaborateurs fut menée de la meilleure manière compte tenu des circonstances, et que l'analyse des données était appropriée, que leurs conclusions ont été soupesées, et que leur recommandations pour de recherche futures étaient tout à fait justifiées.

le Dr Chestnut, bien que très réservé à l’égard des études qui suggèrent le lien possible entre les manipulations cervicales et les AVB ainsi que sur les estimations des taux d'accidents, a discuté l'étude de Symons et coll sur les artères vertébrales de cadavres, sans mentionner cette fois aucune faiblesse dans leur manière de mener leur étude. Le commentaire omettait de noter la prudence à propos des conclusions que les auteurs soulignaient, expliquant qu'il ne fallait pas extrapoler les résultats à des situations cliniques. Il n'y avait aucune mention aux différentes contestations effectuées par trois auteurs au travers de trois lettres à l'éditeur sur les conclusions établies par Symons et coll sur les résultats de leur étude.

Je suis d'accord avec le Dr James Chestnut sur le fait que le débat, selon les auteurs, semble émotionnel. En me basant sur ce que j'ai lu, ceci semble relever de quelques auteurs chiropraticiens ainsi que de quelques autres non chiropraticiens.

9 Cette complication iatrogène semble très rare. Malgré tout, quelles sont les raisons pour lesquelles cette complication n’est pas insignifiante ?
This iatrogenous complication seems very rare. Nevertheless, what are the reasons why it must not be considered as insignificant ?


This complication should not be considered insignificant, firstly because it may not be as rare as many chiropractors would like to believe. From my studies of Perth chiropractors there were 4 that I was personally aware of, out of about 100 at the time, who had been implicated in post-manipulation stroke cases. Other chiropractors when told these of these findings were shocked; most of them were under the impression that had been no cases involving Perth chiropractors.

Post–manipulation stroke can kill, or permanently disable, and disfigure patients, who are often quite young. The suffering of victims with persistent sensory disturbances, and major depression about their loss of independence can be enormous. The terrible adverse effect on their quality of life is of particular concern, considering that many of the victims are relative young in terms of stroke. There is also the major detrimental impact on their family and friends, and the very large financial outlay the community needs to make when providing therapy and support to victims. This can often be required for many years. These complications are often extremely traumatic for the practitioner involved, and demoralising for the professions who use neck manipulation.

Cette complication ne devrait pas être considérée comme insignifiante, d'une part parce qu'elle est certainement moins rare que certains Chiropraticien semblent le croire. À partir de mon étude sur les Chiropraticiens de Perth, il y en avait quatre dont j'étais personnellement au courant sur les 100 qui ont été impliqués, à ce moment, pour des AVB post manipulatifs. Les autres Chiropraticiens furent choqués lorqu’ils prirent connaissances de ces conclusions ; la plupart d'entre eux avaient l'impression qu'il n'existait pas de cas impliquant des chiropraticiens à Perth.

Les AVB peuvent entraîner la mort, des séquelles permanentes et briser la vie des patients qui sont jeunes le plus souvent. La souffrance des victimes atteintes de pertes sensorielles permanentes et de dépression majeure en rapport avec leur dépendance peut être catastrophique. Les retombées terribles sur la qualité de leur vie doit nous interpeller tout en considérant que la plupart des victimes sont relativement jeunes en termes d'accident ischémiques. Cela a également un impact très négatif sur leur famille et leurs amis, et nécessite de la part de l’ensemble de la communauté un effort financier pour mener à bien la prise en charge thérapeutique et le soutien aux victimes. Tout ceci nécessite le plus souvent de nombreuses années d'assistance. D'autre part, ces complications sont psychologiquement très traumatisantes pour les praticiens impliqués et très démoralisant pour les professions qui utilisent les manipulations cervicales.

10 l’incidence précise de cette complication n’est pourtant pas clairement établi dans la littérature. Pourquoi une telle confusion ?
The precise incidence of this complication is not clearly established in the literature. Why such a confusion ?


It has taken a long time to obtain what may be considered the true incidence of strokes in general. This is despite them being so common, and being one of the leading causes of death and disability in the community, and hence having very large amounts of research channelled into the study of this ailment. Obtaining an accurate incidence rate for post-manipulation stroke is far more difficult because its rarity makes capturing all cases in a prescribed geographical area that much harder.

The incidence rates have been based on both the estimates of the numbers of cases, and the denominators, ie the numbers of patients or the numbers of manipulations, which adds to the inaccuracy. Different research designs, with their own limitations, have been used for estimating incidence and may partially explain the wide variation in the estimates. The fact that there is variation in the estimates, fails to be a valid reason to discount the view that neck manipulation probably does play a role in at least a proportion of these types of strokes. I agree with Rothell et al, who suggest that resources would be better channelled into researching the possible association of VBA and cervical manipulation, rather than trying to elucidate the true incidence of post-manipulation stroke which may not be possible, given the rarity of the condition.

Il a fallu beaucoup de temps pour obtenir ce que l’on peut considérer comme l’incidence des accidents vasculaires en général. Et cela en dépit de leur caractère commun, et bien qu’il s'agisse de l'une des causes majeures de mort et d'incapacité dans la population, ce qui a fait que de nombreuses recherches ont été dirigées vers l’étude de cette pathologie. Obtenir l'incidence exacte des accidents ischémiques après manipulation est encore beaucoup plus difficile du fait de sa rareté qui nous empêche de regrouper tous les cas, qui plus est dans une aire géographique déterminée.

Les taux d'incidence ont été basés à la fois sur des estimations de nombre de cas, et certains dénominateurs, par exemple le nombre de patients ou le nombre de manipulations effectuées, qui ont débouché sur de nombreuses inexactitudes. Différents protocoles de recherche, avec leurs propres limites, ont été utilisés pour estimer l'incidence et explique en partie cette fourchette de taux différents. Le fait qu'il existe une telle variation dans les taux, ne permet pas pour autant d'exclure la possibilité que les manipulations cervicales ont probablement un rôle dans une certaine mesure pour ce type d'attaques. Je suis d'accord avec le Dr Rothwell et collaborateurs, lorsqu'ils suggèrent que les données disponibles devraient plutôt être rassemblées pour des études recherchant le lien possible entre les manipulations cervicales et les accidents vertébro-basilaires, plutôt que de tenter d'élucider une réelle incidence d'accident post manipulatifs dont il est impossible d'en déterminer le taux compte tenu de la rareté de cette pathologie.


11 Il semblerait par ailleurs que cette incidence ait été sous évaluée. Etes vous d’accord ?
However, it seems that its incidence has been under evaluated. Do you agree ?


Yes, because it is very likely that in all the reports of incidence the total number of cases were unable to be retrieved. For instance, not all cases would have resulted in indemnity claims, or even necessarily presented to hospitals. One only has to look at the history of the epidemiology of strokes in general to see that this difficulty probably applies to post-manipulation stroke.

Oui, parce qu'il est très probable que dans tous les rapports d'incidence, le nombre total de cas
était impossible à établir. D'autre part, tous les cas n'ont pas entraîné de demandes d'indemnisations, ou ne se sont pas présentés à l'hôpital. Dans cette perspective, Il n'y a cas regarder l'historique de l'épidémiologie des accidents vasculaires en général pour constater que cette difficulté s'applique aussi aux accidents vasculaires post manipulatifs.

12 La revue de la littérature ne permet d’identifier clairement les facteurs de risques liés à cette complication au point que nous arrivons à des conclusions opposées. Allan G.J. Terrett, DC, chercheur international explique qu’un certain nombre de cas auraient pu être évités. D’un autre coté, Scott Haldeman, DC, MD, PhD arrive à la conclusion que les AVB sont imprévisibles et devraient être considérés comme une complication inhérente, particulière et rare après manipulation cervicale. Quelle est votre opinion ?
According to the literature reviews, definite risk factors for stroke after manipulation have not been clearly identified and the conclusions are sometimes opposed. Allan G.J Terrett, DC, International researcher (1), explains that many cases could have been avoided. On the other side, Scott Haldeman, DC, MD, PhD (2) comes to the conclusion that VBS after manipulation appears to be unpredictable and should be considered an inherent, idiosyncratic, and rare complication of this treatment approach. What is your opinion ?


References : 1 Cervical Spine Syndromes, edited by Donald Murphy, Chapter : Vertebrobasilar stroke following SMT, p 568, Allan G.J. Terrett.
2 Unpredictability of cerebrovascular ischemia associated with cervical spine manipulation therapy: a review of sixty-four cases after cervical spine manipulation, Spine 2002 Jan 1;27(1):49-55) vertebre.com - rubrique Publications



I believe both authors have made valid comments, but I prefer Allan Terrett’s more cautious clinical approach. For instance, it does seem wise to follow his advice to avoid re-manipulating a patient’s neck when they are suffering symptoms suggestive of vertebrobasilar insufficiency following cervical manipulation. I agree that that there is little to be gained by re-manipulating in these circumstances, and that to do so would increase the risk of worsening the outcome for the patient, especially if there is VAD and/or CAD. (There is a case report with autopsy findings by French neurologists Jean Louis Mas and his colleagues, which indicates that cervical manipulation can aggravate a pre-existing VAD.) In this instance, it may be argued that major stroke could have been avoided, or at least its severity lessened, by adopting this approach.

I am concerned about some aspects of the Haldeman et al analysis of the literature that was published in Spine, 1999 that had, unlike the Terrett review, limited its search to the English literature, and confined it to the time period of 1966-1993. Terrett had observed that the great majority of 74 cases of post-manipulation stroke reported in the literature, in which the technique was described, had implicated cervical rotation alone or combined with another movement. According to Haldeman et al’s analysis of 115 cases of vertebral artery dissection/occlusion following cervical
manipulation, there were only 28.7% of the reports that included some rotational component. However, this percentage was taken from the whole sample in which 70 cases had given no description. I thought that this way of analysing the data was incorrect, so I obtained the opinion from a Perth based epidemiologist, Prof. Linda Slack-Smith who confirmed my suspicion. If only the 45 cases in which the description was given are analysed, 73% had a rotational component.

Haldeman et al stated that…“rotation is the most common cervical spine manipulation procedure in use, and the largest number of cases would be expected to occur after rotational manipulation”. However they did not define “rotational” (ie whether it involves full rotation of the head and/ or just partial rotation of the head), and seemed to have omitted data of their own or of any reference to back this claim.


Je crois que ces deux auteurs ont fait des commentaires valides, mais je préfère l'approche d'Allan Terrett qui me semble plus prudente cliniquement. Pour le moment, il m'apparaît prudent de suivre les conseils qui consistent à ne pas re-manipuler le cou d'un patient lorsqu'il existe une symptomatologie suggérant la présence d'une insuffisance vertébro-basilaire après manipulation cervicale. Je suis d'accord sur le fait qu'il n'y a rien à gagner à vouloir manipuler à nouveau dans de telles circonstances, en particulier s'il existe la possibilité d'une dissection des artères vertébrales ou carotidiennes. (Il existe un rapport de cas, après autopsie, effectué par un neurologiste Français Jean Louis Mas et collaborateurs, qui montre que les manipulations cervicales peuvent aggraver une dissection des artères vertébrales préexistantes). Dans de telles circonstances, l’on peut dire que des accidents importants auraient pu être évités, ou tout au moins leur sévérité diminuée, en adoptant une telle approche…

Je suis préoccupé par certains aspects de l'analyse de la littérature effectuée par Scott Haldeman et qui fut publiée dans SPINE, en 1999, qui, au contraire de la revue de Terrett, s'est limitée à une recherche dans la littérature anglaise, et confinée sur une période allant de 1966 à 1993. Terrett a observé que la grande majorité des 74 de cas d'accidents ischémiques après manipulation rapportée par la littérature, pour lesquels la technique fut décrite, concernaient les manipulations rotatoires seules ou en combinaison avec d'autres mouvements. Selon Haldeman, sur une analyse de 115 cas atteints de dissection ou d'occlusion des artères vertébrales après manipulation cervicale, seuls 28 % des rapports incluaient une composante rotatoire. Malgré tout, ce pourcentage fut calculé à partir d'un échantillon dans lequel 70 cas ne précisaient pas la technique utilisée. Selon moi, cette technique d'analyse des données est incorrecte, et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé confirmation à un épidémiologiste de Perth, le professeur Linda Slack-Smith, qui a confirmé mes suspicions. Si l'analyse s'était cantonnée aux seuls 45 cas où la technique était décrite, alors 73 % avaient une composante rotatoire.

Haldeman et collaborateur ont écrit : « la rotation est la procédure manipulative cervicale la plus couramment utilisée, et le nombre le plus important d’accidents est susceptible de se produire lors des manœuvres rotatoires ». Néanmoins, ils n'ont pas défini le terme « rotatoire » (c'est-à-dire s'il s'agit d'une technique avec une rotation maximum de la tête ou s'il s'agit d'une technique avec une rotation partielle), et semblent avoir oublié toute mention de cette précision dans leurs propres données et n’ont soutenu leurs propos par aucune référence.

13 Scott Haldeman précise néanmoins dans notre interview que l’âge représenterait un facteur de risque en particulier les sujet jeunes de moins de 45 ans. En arrivez vous aux mêmes conclusions ?
Nevertheless Scott Haldeman specified in our interview that age should be considered as a risk factor particularly on patients under 45 years old. Have you the same conclusion ?


I consider that patients who are less than 45 years old are probably at higher risk, although I am wary of stating that this constitutes a definite risk factor. This is because the study by Scott Haldeman and his colleagues did not represent a cross section of all cases, as explained by Dr Haldeman. In addition, Rothwell et al’s study was unable to prove conclusively an association between cervical manipulation and VBA for persons < 45 years old, because of the limitations to their study, as pointed out by the authors. According to Schievink’s review, there is a definite peak in the incidence of VAD in persons who are in their 40s, while the peak in incidence of post-manipulation stroke in both Allen Terrett’s review and Scott Haldeman and colleagues’ analysis is seen in patients who are in their 30s. Despite the limitations of the studies, I believe that there is sufficient evidence to consider that there is a high index of suspicion regarding increased risk for patients who are aged less than 45 years.

In the interview, Scott Haldeman stated that …”It is unlikely that a stroke occurring in a patient over the age of 45, even if it occurs at some point after a manipulation is unlikely to be related to the manipulation.” While patients who are older than 45 years seem to be less likely to be affected by post-manipulation stroke, I think that it may be premature to use this finding to assign probabilities to the proposed causes of such a stroke.

Reference : vertebre.com - interview Scott Haldeman - question 37

Je considère que les patients qui ont un âge inférieur à 45 ans ont probablement un risque plus élevé, malgré tout je me méfie sur le fait que cette donnée puisse constituer un facteur de risque définitif. La raison à cela est que l'étude de Scott Haldeman et collaborateurs ne représentait pas un échantillon représentatif de tous les cas, ainsi qu'il est précisé par Scott Haldeman lui-même. De plus, l'étude de Rothwell et collaborateur ne permit pas de démontrer une association claire entre manipulation cervicale et des accidents vertébro-basilaires chez les personnes de moins de 45 ans, du fait de la limite de leurs propres études, ainsi qu'il est souligné par les auteurs. Selon la revue de Schievink, il existe un pic de fréquence d'incidence des insuffisances vertébro-basilaires chez les personnes de 40 à 50 ans, alors que ce pic d’incidences après manipulation, que ce soit dans l'étude d'Allan Terrett ou de Scott Haldeman se situe plutôt à la trentaine. En dépit des limites de chacune des recherches, je crois qu'il existe suffisamment de preuves pour considérer qu'il existe un index de suspicion important pour les patients de moins de 45 ans.

Dans votre interview, Scott Haldeman affirme que : «Il est peu probable qu’un accident vasculaire survenant chez un patient de plus de 45 ans, même à la suite d’une manipulation, soit mis en relation avec cette manipulation ». Dans la mesure où les patients de plus de 45 ans semblent moins affectés par les accidents ischémiques après manipulation, je pense qu'il est prématuré d'utiliser cette donnée (qui ne représente qu'une probabilité) en tant que cause dans les accidents ischémiques.

14 Cette question d’âge, y compris de sexe sont mises aussi en avant par la Société Française de médecine manuelle Ostéopathique (SOFMMO). Les études de cas les plus larges semblent indiquées que les atteintes concernent les femmes de moins de 45 ans 2 fois sur 3. Mais les interprétations scientifiques sont différentes selon les auteurs. Certains chercheurs considèrent que cette proportion représente simplement le nombre plus important de consultation féminine pour ce type de soins. A nouveau, quelle est votre opinion ?
This question of age and gender have been pointed out by the French Society of Manual Medicine (SOFMMOO). The largest series of case studies reveals that there is a female predominance in 2/3 of cases under 50 years old. But scientific conclusions are contradictory. Some researchers consider that this proportion simply reflects the greater number of female patients seeking. Again what is your opinion ?


I think that until properly designed studies are made that address the issue, it is very difficult to determine precisely whether female patients are at greater risk. Future studies may reveal that female hormonal factors, particularly the oral contraceptive pill, do play a role.

Reference: : http://www.sofmmoo.com/english_section/2_neck_pain/Cervical%20Manip.%20Recommandation%20SOFMMOO.htm

Je pense qu'il n'est pas possible de déterminer avec précision, avant que des études appropriées en la matière soient effectuées, si les patients de sexe féminin sont plus à risque. Les études à venir révéleront peut-être que les facteurs hormonaux, en particulier la contraception orale, joue peut-être un rôle.

15 Pourriez vous nous rappeler les particularités anatomiques et le trajet des AV dans le rachis cervical ?
Could you remind us the anatomic particularities and the course of the VA in the cervical spine ?


The vertebral artery ascends the neck by passing through the transverse foramina of the cervical vertebrae, usually starting at C6. During its course up to the level of C2 it is relatively straight, although there can be gentle curves and even marked tortuosity, especially in some elderly persons. In the upper cervical region there are usually 4 curves. The first curve is often a small sharp bend that takes the artery laterally, and sometimes slightly posteriorly and inferiorly, as it passes through the transverse foramen of C2. The second curve, which again is small, occurs immediately after the exit of the artery from C2, and is an inflexion of the first curve, and so starts to bring the artery medially and forward. The third curve is generous, and arches superiorly and convex anteriorly to take the artery through the C1 transverse foramen. The fourth curve lies on the posterior arch of the atlas and hooks back around the lateral mass of C1 to then angle up and forward to pierce the dura mater at the level of the foramen magnum. As people get older the first 3 curves often become more pronounced. Not all individuals have well-developed atlanto-axial curves of their vertebral arteries.



Les artères vertébrales remontent dans le cou en passant à travers les trous inter-transversaires des vertèbres cervicales, en général en commençant par C6. Leur trajet jusqu'à C2 est relativement droit, bien qu'il existe des courbes douces et sinuosités, en particulier chez les personnes âgées. Dans la région cervicale supérieure il existe habituellement quatre courbures. La première est en générale un tournant latéral court et abrupt, quelquefois légèrement postérieur est inférieur, lorsque l’artère passe à travers le trou inter-transversaire de C2. La deuxième courbure est à son tour petite, apparaît immédiatement après la sortie de C2, correspondant en une inflexion de la première courbure, et se dirige en dedans et en avant. La troisième courbure est généreuse, correspondant formant une arche supérieure et convexe antérieurement de telle manière à ce que l'artère passe au travers du trou transverse de C1. La quatrième courbure s'étend sur l'arche postérieur de l'atlas en crochetant la partie externe des masses latérales de C1, puis change de direction en formant un angle aigu, l’artère se dirigent en haut et en dedans en traversant la dure mère au niveau de foramen magnum (trou occipital). Avec l’âge, les 3 premières courbures s’accentuent. Les courbures atlanto-axiales ne sont pas toujours bien développées selon les individus.

16 Dans la mesure où prés de 50% de la rotation cervicale s’effectue au niveau de l’articulation atlanto-axoïdienne, quelles sont les conséquences biomécaniques de cette rotation sur les VA ?
As soon as almost 50% of cervical rotation takes place in the atlanto-axial joint what are the biomechanical consequences on the AV ?


According to the results of in vivo MRA studies that my colleagues and I had undertaken, on the side contralateral to rotation the first and third curves usually straighten, the second curve usually increases, and there is no change to the fourth. On the ipsilateral side, cervical rotation caused varying degrees of reversal of the third curve. The straightening of the atlanto-axial curves on the contralateral side was also observed in an earlier in vivo study by Dumas et al. Thus, the curves reduce the tension on the artery that would otherwise happen during rotation if the artery was straight. Stretch seems to be further reduced by ipsilateral lateral flexion of C1on C2 that often occurs concomitantly with atlanto-axial rotation, and which causes a vertical approximation of the corresponding C1 and C2 transverse processes that partially offsets their horizontal separation.

Earlier anatomical studies indicate that the artery lies loosely in the oversized C1 transverse foramen. This would allow some extra play of the artery during rotation and reduce the mechanical stresses to the artery. This suggests that the proposal by Allan Terrett that the VA can be torqued, as a result of it being held tightly in the atlas transverse foramen while the atlas rotates, has a weak theoretical basis.

Numerous studies have demonstrated that major compression of the artery can occur at the atlanto-axial level, and that vertebral artery blood flow can be markedly reduced to a level that can be detected by Doppler ultrasound in 4-5% of VAs, toward the end range of contralateral rotation. It has been demonstrated that ipsilateral VAs are much less frequently affected by cervical rotation. The studies we did confirmed Dumas et al’s findings that compression of vertebral arteries is more likely to result if the atlanto-axial curves are under-developed. They also observed that compression occurs more frequently when C1/2 rotation exceeds 35o. Our modelling and MRA studies indicated that marked rotational stenosis is mainly due to major compression of vertebral arteries, which precedes any marked stretching that may occur. This means that detection of rotational stenosis indicates that the artery has been severely compressed and that further rotation may cause major stretch.

Selon les recherches in vivo avec l’angiographie numérisée que j’ai effectuées avec mes collaborateurs, du côté controlatéral à la rotation la première et la troisième courbure se tendent habituellement, tandis que la deuxième courbure augmente, et il n’y a aucun changement sur la quatrième. Du côté ipsilatéral, la rotation cervical causait, à des degrés variés, une inversion de la troisième courbure. La mise en tension de la courbure atlanto axiale sur le côté opposé à la rotation a aussi été constatée par l’étude in vivo de Dumas et coll. Ces courbures ont pour but de minimiser l’étirement de l’artère qui serait prépondérant si celle-ci était préalablement déjà tendue. Cet étirement semble se réduire par une flexion latérale pendant la rotation atlanto axiale car il existe un rapprochement concomitant vertical des apophyses transverses observé entre les apophyses transverses correspondantes de C1 et C2. Cette flexion latérale minimise la séparation horizontale de ces deux vertèbres.

D'autres études anatomiques indiquent que l'artère vertébrale repose assez librement dans le trou transverse assez large de l'atlas. Cette particularité anatomique permet un certain jeu supplémentaire de l'artère pendant la rotation et réduit le stress mécanique sur celle-ci. Cette constatation permet de dire que l'hypothèse émise par Allan Terrett concernant la possibilité d'une contrainte en torsion des artères vertébrales par fixation dans le trou transversaire de C1 lors de la rotation, repose sur un fondement théorique fragile.

Un grand nombre d'études a démontré que la compression majeure de l'artère se passe au niveau atlanto-axoïdien, et que le flux de artère vertébrale peut-être diminué de manière suffisante pour qu’il soit détectable par Doppler vélocimétrique dans 4 à 5 % des cas, en fin de rotation controlatérale. Il a aussi été démontré que la rotation homo latérale affecte beaucoup moins l’artère. Nos études confirment celles de Dumas et coll. montrant que la compression des artères vertébrales a plus de chances de survenir si les courbes atlanto-axoïdiennes ne sont pas assez développée. Ils ont aussi montré qu'il existe une compression plus fréquente quand la rotation de C1 sur C2 dépasse 35°. Notre modélisation à partir d’angiographie numérisée indique qu'une sténose rotatoire marquée est principalement due à une compression majeure des artères vertébrales résultant de tout étirement prononcé. Cela veut dire que la détection d'une sténose rotatoire indique que l'artère a été sévèrement comprimée et que toute augmentation de cette rotation peut causer un stress supplémentaire.

17 Les manipulations vertébrales en rotation sont considérées comme un facteur de risque. Pourriez-vous nous expliquez quel serait le lieu le plus courant d’atteinte des artères vertébrales après manipulation vertébrale et pourquoi ?
Cervical manipulation in rotation appears as a real risk factor. Could you explain what would be the main site of vertebral arteries injury site after SMT and why ?


In my opinion there is a very high index of suspicion regarding a greater risk with rotational cervical manipulations that involve full rotation of the patient’s head. The main site of vertebral injury in post-manipulation stroke cases is the atlanto-axial segment, as reported by Allan Terrett, and confirmed by Scott Haldeman. This is exactly the location one would expect, if rotational manipulations are a risk factor, because the majority of cervical rotation occurs at C1/2, and because rotation is by far the main movement that happens at C1/2. The main sites of VA compression during contralateral cervical rotation are at the levels of the C1 and C2 transverse processes.

En ce qui me concerne, je pense qu'il existe un index élevé de suspicion concernant un risque plus important avec des manipulations cervicales en rotation complète de la tête du patient. Le site principal d'atteinte de l'artère dans les accidents ischémiques après manipulation est le segment atlanto-axoïdien, ainsi qu'il est mentionné par Allan Terrett, et confirmé par Scott Haldeman. Cela correspond exactement à la localisation supposée, si les manipulations vertébrales sont un facteur de risque, car la majeure partie de la rotation cervicale se passe au niveau C1/C2, et parce que la rotation est de loin le mouvement principal de cette articulation. Le site majeur de compression des artères vertébrales pendant la rotation controlatérale se situe entre les apophyses transverses de C1 et C2.

18 Quelles seraient les conséquences physiopathologiques ?
What would be the physiopathologic consequences ?


It is unknown what effect repeated compression would have on healthy vertebral arteries. However, popliteal artery entrapment syndrome, which is well recognised, seems to be caused by repeated compression of a popliteal artery that has an abnormal course, by the contraction of the gastrocnemius muscle. Over time, a previously healthy artery can develop a weakness in its wall, which can lead to aneurysm formation. The aneurysm may rupture as a result of a powerful contraction of the gastrocnemius muscle during walking. This can be serious because, according to one account, if it is left untreated the leg ultimately needs to be amputated in 50% of cases. Given this, it is reasonable to believe that repeated compression may have a similar affect on VAs.

There is the possibility that repeated compression and stretch of VAs could contribute to the development of arteriopathies that compromise the strength of the arterial wall. Mokri et al (1988) noted that in VAs, fibromuscular hypoplasia, which is an arteriopathy associated with cervical artery dissection, has a predilection for the atlanto-axial segment. They explained that this could be due to the greater stresses applied to the artery at this level. Hence, there may be some inter-play between constitutional and mechanical factors.

In the case of a fragility of the VA, mechanical deformation of the wall may cause localised shearing forces at the site of compression. The greatly increased blood flow velocities in the region of stenosis would result in the blood striking the interior of the wall with increased force, and thereby increase the risk of intimal tearing, leading to dissection. The addition of major stretch to the artery would most likely worsen the situation.

Arterial dissections propagate downstream, but they can also be retrograde, ie the pressure within the dissection can force the stripping of the layers in the opposite direction to the blood flow. This needs to be remembered when trying to determine the site of the initial tear. Occlusion can occur locally through the distension of the dissection, from the thrombus formation in the lumen, and distally via thrombotic emboli that can get lodged in any of the smaller branches down stream, frequently the posterior inferior cerebellar artery, which is usually the first intracranial branch of
the VA.

There is controversy about the role of vasospasm in these cases, but one point of agreement seems to be that there is no direct evidence that this occurs. Another possibility includes minor disruption of the intimal lining, sufficient to cause small emboli to be thrown off, but not so large as to initiate dissection. This could be more likely with patients who have a hyper-coagulable state.

Les effets possibles de compression répétée sur une artère saine ne sont pas connus. Néanmoins, le syndrome compressif de l'artère poplitée, bien connu, semble en rapport avec un mécanisme de compression répétée de cette artère dont le cours est anormal, par la contraction du muscle Gastrocnemius. Avec le temps, une artère préalablement saine peut développer une faiblesse de la paroi, qui peut entraîner à son tour la formation d'un anévrisme. Cet anévrisme peut se rompre à la suite d'une contraction importante du muscle Gastrocnemius pendant la marche. Cette pathologie peut être extrêmement sérieuse dans le sens où, si elle n'est pas traitée, l'amputation de la jambe peut en être la conséquence, tout au moins dans 50% des cas. À partir de là, il est raisonnable de penser qu'une compression répétée peut avoir les mêmes effets sur les artères vertébrales.

Il existe la possibilité qu'une compression répétée ainsi qu’un étirement des artères vertébrales puissent contribuer au développement d'artériopathie susceptible d'endommager la résistance de la paroi artérielle. Mokri et collaborateurs (1988) ont noté que dans les artères vertébrales, le siège de prédilection de l’hypoplasie fibromusculaire, une artériopathie associée à la dissection de l’artère cervicale, était le segment atlanto-axial. Les auteurs précisent que ceci est probablement lié au stress mécaniquesupplémentaire subi par les artères à ce niveau. C'est la raison pour laquelle il existe probablement un lien entre des facteurs constitutionnels et mécaniques.

Dans le cas de fragilité des artères vertébrales, des déformations mécaniques de la paroi peuvent entraîner des forces de cisaillement sur le site de compression. L'augmentation du flux sanguin dans la région de sténose fait que le sang frappe la paroi avec d’avantage de force, augmentant, de ce fait, le risque de déchirure de l'intima, favorisant la dissection. L'application supplémentaire d'un étirement majeur de l'artère risquerait d'aggraver la situation.

Les dissections artérielles se propagent en aval, mais il arrive qu'elles soient rétrogrades, dans le cas par exemple où la pression, à l'intérieur de la dissection, entraîne une séparation des couches de la paroi dans une direction opposée au flux sanguin. Il s'agit d'un point important à rappeler quand il s'agit de déterminer le site initial de rupture. Une occlusion peut se former

1) localement, le long de la distension due à la dissection

2) à partir d’une formation thrombotique dans la lumière de l’artère,

3) distalement, par le biais d’un embole thrombotique qui peut se loger dans n’importe laquelle des petites branches an aval, souvent l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, première branche intracrânienne de l’artère vertébrale.

Il y a une controverse concernant le rôle éventuel d'un vasospasme dans ces cas-là, mais le seul point d’accord est qu'il n'existe pas de preuve directe que ce phénomène ait véritablement lieu. D'autres possibilités concernent des ruptures mineures de l'intima, suffisantes pour causer le détachement de petites emboles mais pas pour initier une dissection. Il agirait probablement de patients atteints de troubles de la coagulation.

19 Pensez vous que l’importance de l’impulsion manipulative puisse jouer un rôle ?
Could the importance of the thrust play a role ?


I think that it is reasonable to assume that the thrust associated with full rotational cervical manipulation, and perhaps with other techniques, may have a role to play in these cases, especially considering that there seems to be no evidence to suggest the contrary. The force of the manipulation may take the joints beyond end-range passive movement, and cause greater compression and stretch to the artery than would otherwise occur in most daily activities. A recent literature review by Mann and Refshauge discussed the issue of the high velocity component of the thrusts, yet they were did not cite studies which provided conclusive evidence of increased risk. They seemed not to discuss the possibility that relatively slow and repetitive low amplitude thrusts with the head fully rotated could also pose a risk, by virtue of the longer time exposure to mechanical insult.

Je pense qu'il est logique de penser que l'impulsion manipulative associée à une rotation complète de la tête, voire même quelques autres techniques, peut jouer un rôle dans ces cas-là, en particulier si l'on considère en retour qu'il n'existe aucune preuve suggérant le contraire. La force induite par la manipulation peut entraîner l'articulation au-delà de la limite passive du mouvement, et par conséquent entraîne une compression et un étirement plus importants que ceux occasionnés pendant les mouvements de la vie quotidienne. Une revue récente de la littérature effectuée par Mann and Refshauge discutait de la composante cinétique de l’impulsion manipulatoire (thrust) et ils n’ont pas cité d’étude concluant à l’évidence d’un risque plus élevé. Néanmoins, ils n’ont pas abordé la possibilité que des thrusts répétés, lents et de faible amplitude avec une rotation complète la tête puissent représenter un risque du fait de cette répétition de stress mécanique.

20 Une étude majeure récente (JMPT, 2002) de Symons et coll, semble démontrer que dans des circonstances normales, il est très peu probable qu’une manipulation classique (haute vélocité et amplitude faible) puisse entraîner une dissection artérielle. Cette recherche a fait l’objet de multiples réponses à l’éditeur. Vous avez justement notifié certaines limites. Pourriez vous nous apporter quelques éclaircissements ?
One of major original research in the field by Bruce P. Symons and coll (JMPT, 2002) concludes that under normal circumstances a single typical (high-velocity/low-amplitude) SMT thrust is very unlikely to mechanically disrupt the VA. This work consisted in quantify in situ the strains and forces sustained by the vertebral artery during cervical rotation and manipulation by placing piezoelectric ultrasonographic crystal. Letters to the editor has commented the result and show some limits. Could you give us some explanations ?


The research by Bruce Symons and colleagues is most interesting. I do wonder though, whether a study with such a small sample size could add much in addressing the question of the safety of the single SMT, when it is obvious from epidemiological data (as flawed as it might be) that vertebral artery injury is very unlikely in this instance. One concern in the Letters to the Editor was that while the authors had acknowledged in the Discussion section, that their results should not be extrapolated to the clinical situation, they inappropriately, I feel, made the statement about the safety of the single SMT in the Conclusion. I believe that the authors reply did not adequately address this concern. According to the JMPT Guidelines for Authors statements in the Conclusion that refer to the study should only be made if they are supported by the data in the study.

The authors did comment on limitations such as the fact that the study was of cadavers, and that the effect of repetitive manipulations was not addressed. The letters to the editor pointed out major limitations that the authors had omitted, and highlighted areas that needed clarification. These included:

1. Not making the measurements of stretch at the regions of the vertebral artery where maximal forces would have been applied eg, at the atlanto-axial segment of the vessel, and at the levels where some of the manipulations were made. I had explained that tensions developed in one part of the artery would unlikely be transmitted fully to other parts because of tethering of the vessel along its course. In reply the authors suggested that it is unknown how well tensions would be transmitted along the artery, as though this was adequate grounds to base the design of the study. If there had been any doubt about the transmission of stretch along the artery, then the measurements should have been made at the expected levels of maximal force.

2. Taking measurements of stretch of the suboccipital part of the artery during rotational manipulation only on the side opposite to the contact hand ie on the ipsilateral side to rotation. Ideally, the measurements needed to have been made on the contralateral side to rotation, which studies have indicated is mostly likely to be affected by rotation. The authors did explain that technical difficulties prevented measurements being taken on that side. However, the authors should have explained how this would impact on the interpretation of their results.

3. After having been prompted to give a more detailed description of the rotational technique, the authors explained that it only involved partial rotation. They stated that they were unaware of any chiropractic techniques that involved full rotation. All they needed to do was to refer to States Manual of National Diversified Technique, which many chiropractors had turned to during their training, to see that full rotational techniques had been taught and presumably used subsequently in practice. Therefore their findings can not be applied to these techniques.

4. The authors had not commented on the potential role of compression in injury to VAs, and in their reply stated that they were unaware of other arteries that were damaged through compression. As I previously explained, the popliteal artery entrapment syndrome may provide a model of what could happen to VAs.

5. The cadavers were all very elderly individuals, and so the findings may not be applicable to the great majority of chiropractic patients who are younger. The sample size was too small to have a reasonable chance to include major biomechanical abnormalities that would increase the risk of injury to VAs.

References : Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy, J Manipulative Physiol Ther 2002;25:504-10.
http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=abs&id=a127076&nav=abs


La recherche par Bruce Symons et collègues est très intéressante. Je me demande cependant, si une étude avec un échantillon aussi petit peut ajouter des arguments au débat sur la sûreté d'une manoeuvre manipulative simple, quand il est évident, à partir des données épidémiologiques, (aussi défectueuses qu'elles pourraient être) que les dommages vertébraux d'artère sont très peu probables dans ce cas. La principale préoccupation des lettres à l'éditeur était que les auteurs, tout en ayant convenu dans la section discussion, que les résultats de cette recherche ne devaient pas être extrapolés à la situation clinique, ont malgré tout conclu, et ce de manière inappropriée, à l'innocuité de la manoeuvre manipulative vertébrale simple. Je pense d'ailleurs que leur réponse dans le JMPT n'a pas clairement répondu à la question. Selon les recommandations de cette revue aux auteurs, il est clairement expliqué que la conclusion qui se réfère à la recherche ne peut être exprimée que si celle-ci est en rapport avec les données de l'étude.

Les auteurs ont émis des commentaires sur les limites de leur étude, d'une part sur le fait qu'elle utilisait des cadavres, et que d'autres part, qu'elle n'étudiait pas les effets des manipulations vertébrales répétitives. Les réponses à l'éditeur ont mis en évidence des limites majeures que les auteurs ont oublié de discuter, et ont clarifié certains points qui le nécessitait. Les voici :

1. Ils n'ont pas mesuré les forces d'étirement dans la région des artères vertébrales où s'exerce les forces maximum, en particulier au niveau du segment atlanto axoïdien, ni aux niveaux où les manipulations cervicales ont été effectuées. J'avais préalablement expliqué que les tensions développées sur une partie de l'artère ne peuvent pas se transmettre intégralement sur les autres parties en raison d'adhérence de ce vaisseau le long de son parcours. En réponse, les auteurs ont expliqué que ce mécanisme de transmission de force le long de l'artère était inconnu, alors qu'ils ont basé leur étude sur cette hypothèse. Dans la mesure où il y avait un doute dans la transmission des contraintes dans l'artère, alors les mesures auraient dû porter sur les zones maximum d’étirement maximal.

2. Ils ont effectué les mesures d’étirement dans la région sous occipitale de l'artère pendant une manipulation en rotation, uniquement sur le côté opposé à la main de contact, (c'est-à-dire sur l’artère homolatérale à la rotation). Idéalement, les mesures auraient dû concerner le côté contro-latéral à la rotation dans la mesure où les recherches ont montré que les contraintes maximales s'observaient à cet endroit. Les auteurs ont expliqué que des difficultés techniques les avaient empêchés d'effectuer leurs mesures que sur ce côté. Malgré tout, les auteurs auraient dû mentionner les conséquences sur l’interprétation des résultats.

3. Après avoir été poussés à donner une description plus détaillée de la technique manipulative en rotation succincte, les auteurs ont expliqué qu'il s'agissait d'une rotation partielle. Ils ont expliqué qu'ils ne connaissaient aucune technique chiropratique employant une rotation totale. La seule chose qu'ils auraient du faire, aurait été de se référer au manuel de techniques DIVERSIFIED, à partir duquel la plupart des Chiropraticiens s’entraînent, pour constater que les techniques en rotation complète sont enseignées et utilisées couramment en pratique. C'est la raison pour laquelle les résultats de leur étude ne peuvent pas s'appliquer à ces techniques.

4. Les auteurs n'ont pas commenté le rôle potentiel de la compression sur les atteintes des artères vertébrales, et dans leur réponse, ils ont expliqué qu'ils ne connaissaient pas d'autres artères pouvant être endommagées par la compression. Ainsi que je l’ai expliqué plus haut, l'artère poplité, atteintes par un syndrome compressif, peut représenter un modèle des mécanismes physiopathologiques à l’œuvre au niveau des artères vertébrales.

5. Les cadavres étaient des individus très âgés, et c'est la raison pour laquelle les résultats ne peuvent pas être applicables à la majorité des patients en chiropratique qui sont plus jeunes. Enfin, le nombre de cadavres insuffisants ne permettait pas d'inclure des anormalités biomécaniques majeures susceptibles d’augmenter le risque de dommages des artères.

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21 D’autre part, vous mentionnez que les manipulations vertébrales pourraient agir comme un facteur révélateur d’une artériopathie sous jacente. Doit on considérer les manipulations comme un facteur causal de dissection ou un facteur précipitant ?
In another part, you mention that SMT could reveal underlying arteriopathy. Should we consider SMT as a cause of VBS or as a precipiting event ?


My opinion is that SMT probably is mainly a precipitating event for VBS, and that the underlying factors are a mixture of vascular fragility, deficiency in the curvatures of the C1/C2 segment of VAs, and features of upper cervical biomechanics that could increase mechanical stresses to the artery. There is also the possibility that repeated manipulations could gradually contribute to an underlying arteriopathy which weakens the arterial wall.

Mon opinion est que la thérapie manipulative vertébrale représente avant tout un événement précipitant l'accident vertébro-basilaire, et qu’il existe un mélange de facteurs de fragilité vasculaire sous-jacents, comme une déficience de la courbure de l'artère en C1/C2 ainsi que certains aspects biomécaniques cervicaux pouvant augmenter le stress à ce niveau. Il existe aussi la possibilité que des manipulations répétées puissent contribuer à une artériopathie par fragilisant la paroi artérielle.

22 Que pensez vous des tests orthopédiques d’insuffisance vertebro basilaire tel que le test de Georges par exemple ?
What do you think of functional vascular test (i.e. Georges test) ?


The VBI provocational tests such as Georges test have a very weak theoretical basis to start with. They rely on at least one VA being occluded during cervical rotation, with or without extension, which occurs infrequently. They work on the assumption that there is inadequate collateral supply in these circumstances, which again is relatively uncommon. They use symptoms suggestive of VBI to indicate a positive finding, despite symptoms such as dizziness often being due to non-vascular causes. Neck rotation, as an indicator of vertebral artery patency, has been shown repeatedly to have very poor sensitivity (ie 0%) in detecting insufficient VA patency, and there are at least 3 studies that I am aware of that demonstrate very low specificity in detecting normality (ie 0%).

Authors such as Refshauge, Rivett et al, and Mitchell et al have offered the results of their studies as evidence to support these tests, despite their conclusions seemingly to be at variance to their own data, which have indicated either low sensitivity or low specificity. I previously pointed this out in a paper as a matter of peer review for Refshauge, Rivett et al, and there has been no rebuttal that I am aware of from any of the authors. The tests involve sustained rotation, which may be hazardous if there is pre- existing VAD, and so I agree with Allen Terrett that these tests should be abandoned. Pre-manipulative set up positioning could be valuable in eliciting any symptoms that could be worsened by following through with thrust. However, as a test for vertebral artery patency, they have the same deficiencies as the standard functional vascular tests.

Les tests d'insuffisance vertébro-basilaire comme le test de Georges reposent sur des notions théoriques faibles. L'explication de base est qu’au moins une artère est en occlusion lors du mouvement rotatoire, avec ou sans extension, ce qui est rarement le cas. De plus, Ils se fient à l'hypothèse que la circulation collatérale est insuffisante, ce qui n'est pas habituellement le cas non plus. Ces tests sont déclarés positifs en la présence de signes suggérant une insuffisance vertébro-basilaire, alors que des symptômes comme les vertiges par exemple, sont liés à des causes le plus souvent d'origine non vasculaire. La rotation du cou est utilisée comme un indicateur du flux des artères cervicales, alors qu'il est démontré que le niveau de sensibilité est faible pour caractériser cette insuffisance. Il existe à ma connaissance au moins trois études qui démontre un taux de spécificité quasi nul pour déterminer la normalité.

Des auteurs comme Refshauge, Rivett et coll, Mitchell et coll ont proposé les résultats de leurs études comme une preuve confirmant la validité de ces tests, alors que leurs conclusions étaient en désaccord avec leurs propres données, qui indiquaient un niveau de sensibilité ou de spécificité basses. J'avais déjà relevé ce point dans l’un de mes articles, suggérant (une revue des pairs) sur ce sujet, mais il n'y a eu à ma connaissance aucune réfutation d'aucun de ces auteurs. Ces tests impliquent le maintien d'une rotation, ce qui peut être hasardeux dans le cas où il existerait une dissection des artères vertébrales sous jacente, et c'est la raison pour laquelle je suis d'accord avec Allen Terrett sur le fait que ces tests doivent être abandonnés. Les procédures de tests pré-manipulatifs effectués en position d’ajustement et donc immédiatement avant la manœuvre pourraient être valable pour éliciter les symptômes susceptibles d’être déclenchés par celle-ci. Néanmoins, en tant que tests visant à déterminer l’intégrité de l’artère vertébrale, ils présentent les mêmes insuffisances que les autres tests vasculaires fonctionnels standards.

23 Et que pensez vous des facteurs de risques habituellement cités comme le tabagisme, les contraceptifs, l’arterosclérose, la cervicararthrose évoluée, le post-partum et les migraines ?
Then, what should we think about usual risk factors often mentioned like contraceptives, smoking, atherosclerosis, osteoarthritis, postpartum and migraine headaches ?


I think that there is no convincing evidence of an increased risk for factors such as smoking, atherosclerosis, osteoarthritis and post-partum, although the presence of such factors could mean greater risk of stroke that is completely coincidental to the manipulation. For migraine and the oral contraceptive pill there does seem to be evidence of greater risk for spontaneous VAD and CAD, which I believe may have some bearing for post-manipulation stroke which often involves VAD. Mas et al concluded from their case studies that spontaneous and minor trauma (including neck manipulation) related cervical artery dissection should be considered two portions of the same spectrum and not two different entities.

Haldeman et al (1999) state that the“…association between migraine and arterial dissection is a source of considerable controversy”. D’Anglejan-Chatillon et al (1989) found that migraineures were significantly over represented for cerebral artery dissection while Silbert et al (1995) observed no significant differences. Patients in the former study had specifically been asked about a history of migraine, but the latter study was based on a retrospective study of cases that Silbert et al admitted may not have identified all histories of migraine. Therefore the study by D’Anglejan-Chatillon et al (1989) may have provided a more accurate assessment, although the authors did recommend that longitudinal studies would be required to determine the risk associated with migraine. Given that there is some evidence of association between cervical artery dissection with migraine (D’Anglejan-Chatillon et al, 1989), particular care in assessing and providing cervical manipulation for these patients seems to be in order. Further reason to be cautious is the evidence provided in the studies by Spaccavento et al (1984) indicating that migraine is a risk factor for stroke in young adults.

Haldeman et al (1999) concluded from their analysis that there was no evidence that there was greater risk with the oral contraceptive pill (OCP), however their analysis did not differentiate between current and past usage, and did not specifically analyse for age differences. The case control study of D’Angeljan et al (1989), demonstrated a statistically significant and independent association between non-traumatic vertebral and carotid artery dissection and current OCP use. Therefore, extra caution may be required for women who are currently taking OCP, particularly if they are older women, ie in their 30 s and 40s.

Je pense qu'il n'existe pas de preuves suffisantes de risques accrus avec le tabagisme, l'artériosclérose, l'arthrose et le post-partum, bien que leur présence puisse augmenter les risques d’attaque sans que cela ait un rapport direct avec les manipulations. En ce qui concerne la migraine et les contraceptifs oraux, il semble qu'il existe un certain niveau de corrélation avec les DAV et DAC spontanées, qui comme je le pense, peuvent engendrer des dissections des artères vertébrales après manipulation. Mas et Coll ont conclu à partir d'une étude de rapports de cas que certaines dissections des artères cervicales spontanées ou après traumatisme mineur (y compris les manipulations cervicales) doivent être considérées comme des pathologies identiques plutôt que deux entités différentes.

Haldeman et coll (1999) ont déclaré : « l'association entre la migraine et la dissection des artères cervicales est une source de controverse considérable. En effet, D’Anglejan-Chatillon et coll (1989) ont trouvé un taux de migraine significatif en association à des dissections des artères cérébrales, alors que Silbert et Coll (1995) n'ont, quant à eux, retrouvé aucune différence avec les groupes de contrôle. Les patients issus de la première recherche ont été spécialement interrogés sur la présence éventuelle de migraine. La deuxième recherche était basée sur une étude de cas rétrospective pour laquelle Silbert et Coll ont considéré qu'ils n'avaient peut-être pas repéré tous les cas d'antécédent migraineux. C'est la raison pour laquelle les travaux D’Anglejan-Chatillon semble avoir donné les résultats les plus fiables. Malgré tout, les auteurs de ces études ont précisé qu'il était nécessaire de procéder à des recherches longitudinales pour confirmer le lien éventuel avec la migraine. À partir du moment où il existe un certain niveau de preuve entre la migraine et les dissections des artères cervicales (D’Anglejan-Chatillon et coll (1989), il semble qu'il soit opportun d'être vigilant dans l'évaluation et la mise en place d'un traitement manipulatif chez ce type de patients. Une autre raison à la prudence vient du fait qu'il existe aussi un certain niveau de preuve, mis en avant par les études de Spaccavento et al (1984) indiquant que la migraine représente un facteur de risque d'accident vasculaire chez les adultes jeunes.

Haldeman et collaborateurs (1199) ont conclu à partir de leur analyse qu'il n'existait pas de preuves de risque supplémentaire avec la prise orale de contraceptifs (POC), néanmoins leur analyse ne faisait pas la différence entre un usage courant ou passé, et ne s’est pas intéressé spécifiquement aux différences d'âge. Au contraire, l'étude de cas contrôlés D’Anglejan-Chatillon et coll (1989) a démontré une association statistiquement significative et indépendante entre des dissections carotidiennes et vertébrales non traumatiques et la prise courante de contraceptifs oral. C'est la raison pour laquelle la prudence est de rigueur pour les femmes qui prennent les contraceptifs oraux en particulier chez les femmes plus âgées, particulièrement entre la trentaine et la quarantaine.

24 Allan G.J. Terrett rappelle que les éléments de recherches montrent que le délai d’apparition moyen des AVB non- manipulatifs entre les premiers signes cliniques clinique (cervicalgie, vertige…) et l’apparition des atteintes neurologiques est de deux semaines dans 75% des cas, (25 %, trois semaines et plus). Ne devrait-on pas observer un délai minimum de deux semaines avant de recourir aux techniques manipulatives, après l’apparition de douleurs cervicales aiguës et/ou de la tête ?
Allan G.J. Terrett reminds us that researches in non SMT VBS (where central nervous system symptoms were not one of the earliest signs) revealed the delay in the onset of central nervous dysfunction after the onset of head aches or neck pain were in 45% of the subject within 1 to 3 days later, and for ¾ of patients within the first 2 weeks (25% 3 weeks and more). Should we observe a delay of a minimum of two weeks be considered in case of acute cervicalgia before beginning a SMT treatment ?


My understanding is that the pain with VAD is of sudden onset, unilateral, usually without torticollis, but is often extremely severe, and not previously experienced. This may help narrow down the possible cases of VAD presenting as pain only. However, without direct assessment of vertebral arteries, the proportion of false positives would be unacceptably high. From my 19 years of clinical experience, I have found that patients with acute neck pain usually benefit greatly from carefully applied cervical manipulation, and I see no value in denying this therapy to patients based on an unsubstantiated premise. However, I do think that very forceful cervical adjustments to patients with acute neck pain is unwise, because this runs a definite risk of aggravating the underlying cause of the pain, regardless of what it is.

Ma compréhension du problème est que la douleur associée à dissection des artères vertébrales est la plupart du temps soudaine, unilatérale, habituellement sans association avec un torticolis, mais est extrêmement sévère et décrite comme une douleur jamais ressentie auparavant. Ceci peut représenter une aide à la différenciation des dissections des artères vertébrales lorsqu'elles se présentent sous cette forme douloureuse. Néanmoins, sans une évaluation directe de ces artères, la proportion de faux positifs risquerait d'être innaceptablement haute. Avec mes 19 ans d'expérience clinique, je pense que les patients atteints de cervicalgie aiguë bénéficient de meilleurs résultats en utilisant des manipulations cervicales effectuées avec prudence. Je ne vois aucun intérêt à refuser ces thérapeutiques en se basant sur des suppositions. Je pense néanmoins que des ajustements cervicaux vigoureux sur les patients atteints de cervicalgie aiguë n'est pas judicieux car cela représente un risque de facteur aggravant à la douleur quelle qu'en soit la cause.

25 Un certain nombre d’études ont investigué le flux des AV. Malgré tout, les résultats sont controversés. Certaines d’entre elles indiquent que dans les cas de sujets exempt de symptômes, le flux des AV n’est pas modifié par la rotation, alors que d’autres conclut l’inverse et que l’incidence sur les sujets atteint pouvaient être majeures. Dans la mesure où il s’agit de votre domaine d’investigation, pourriez vous nous aider à faire le point les conséquences hémodynamiques de la rotation sur les AV ?
Some studies have investigated VA flow velocity, although, the results are controversial. Some of the studies indicate that in symptom-free subjects, there is no change in vertebral artery perfusion during rotation in spite of significant changes in flow velocity (1), while the others conclude that maximal rotation of the cervical spine may significantly affect vertebral artery blood flow, particularly when used in the treatment of patients with underlying vascular pathology (2,3). As you have made research in the field, could you help us to take stock of the scientific research of these hemodynamic consequences ?


References :
1 vertebral artery volume flow in human beings, Peter B. Licht, J Manipulative Physiol Ther 1999;22:363–7.
http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=abs&id=a99786&nav=abs
2 Changes in vertebral artery blood flow following normal rotation of the cervical spine, Jeanette A. Mitchell, JMPT, July/August 2003 • Volume 26 • Number 6.
http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=abs&id=as0161475403000745&nav=abs
3 Changes and implications of blood flow velocity of the vertebral artery during rotation and extension of the head, JMPT, February 1999 • Volume 22 • Number 2.
http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=abs&id=a95967&nav=abs


To start off with, let’s look at studies for which there is consensus of opinion. From my studies and many others, it has been clearly demonstrated that major restriction in the blood flow of VAs can occur during contralateral cervical rotation (rotational stenosis), but that this happens in only a small proportion of VAs, ie about 5%.

The controversy lies with studies of VA rotational stenosis related to ultrasound research that aimed to detect minor changes in either the blood velocity or blood flow total averages for the groups of individuals tested. A problem with this approach is that it does not distinguish between changes in the averages that were due to a small proportion of arteries displaying major effects, and the changes due to the majority of VAs showing relatively minor variations. Hardly any of the studies actually gave the percentage of VAs that had displayed changes.

A more serious problem relates to the fact that all the studies that I am aware of, had made an insufficient number of repetitions of measurements, for each head position of the individuals, with which to average out random errors of measurement related to the accuracy of the ultrasound measurements. In other words, without adequately repeating the measurements and then averaging them, the data is prone to inaccuracies that would invalidate statistical analysis. This is particularly so because all the studies that supposedly demonstrated changes, indicated that they were small variations. Analysis of the results indicates that the minor changes fell well within the level of inaccuracy of single ultrasound measurements.

There are obviously issues of random errors of measurement due to inherent inaccuracies such as the electronic limitations to the precision of measurements, and operator variation, eg replacement of the cursor with repeated measures in the artery lumen when the artery is often not perfectly straight. This affects the Doppler angle, which can be crucial to the accuracy.

There is also the possibility of systematic errors in that may skew data in a particular direction. As part of our duplex scanning studies we noted that during cervical rotation the distance between the transducer at the mid cervical region and the artery often increased, which in one case had caused loss of Doppler signals. The reason we believed this, was the obvious persistence in pulsations of, and hence blood flow in, the artery as seen in the images. In this instance, we considered it to be inappropriate to include the measurements in the data, because it was clearly due to artifact. It is interesting to note that simple Doppler velocimetry at the suboccipital level was able to detect normality of the VA in this case, which was later confirmed using MRA. It may well be that some of the duplex scanning findings of decreases were due to systematic errors related to ultrasound beam attenuation.

In summary, the ultrasound studies that aimed at assessing minor changes in the total means for the entire sample of VAs, were prone to inaccuracies that probably have invalidated their analysis and hence their conclusions. For this reason, it may be wise for the reader to view these type of studies that have been published so far with some scepticism. Even if ultrasound was capable of detecting minor changes, the variation in haemodynamics would be clinically insignificant ie usually they would cause no symptoms at all, and would probably pose no risk. However major VA stenosis can be very clinically important, and it has been repeatedly demonstrated that Doppler ultrasound has high validity in detecting high grade VA stenosis.

Pour commencer, regardons les études pour lesquelles il existe un consensus d'opinion. D’après mes études et celles de beaucoup d'autres, il a été clairement démontré que la restriction principale à l'écoulement de sang dans les VAs peut se produire pendant la rotation cervicale controlatérale (sténose en rotation), mais que ceci se produit seulement dans une petite proportion d’AV, près de 5% environ.

La polémique prend sa source avec les études qui recherchent une sténose en rotation d’AV par le moyen d'ultrasons dans le but de détecter des variations mineures de la vitesse d’écoulement ou de calculer des moyennes de flux sanguin pour des groupes d'individus examinés. Un problème avec cette approche est qu'elle ne distingue pas les changements rencontrés dans une petite proportion d'artères montrant des variations de flux importantes, et les changements de flux relativement mineurs rencontrés dans une majorité d’AV. Ces études donnent simplement le pourcentage de AVs qui ont présenté des changements.

Un problème plus sérieux est lié au fait que toutes les études dont j’ai connaissance, présentaient un nombre insuffisant de répétitions des mesures, pour chaque position de la tête de chaque sujet, donc la moyenne ne pouvait éliminer les erreurs aléatoires liées aux mesures ultrasoniques. En d'autres termes, sans une juste répétition des mesures pour en faire la moyenne, les données sont enclines aux inexactitudes qui rendent impossible l'analyse statistique. C'est principalement à cause de cela que toutes les études qui étaient censées démontré des changements, indiquaient uniquement qu'il s’agissait de petites variations. L'analyse des résultats indique que les changements mineurs sont en conformité avec le niveau d'inexactitude des mesures uniques par ultrasons.

Il y a évidemment des erreurs aléatoires dans la précision des mesures dues aux inexactitudes inhérentes aux limitations électroniques, et au caractère opérateur-dépendant de telles mesures, par exemple du replacement du curseur dans des mesures répétées de la lumière artérielle quand l'artère n'est toujours pas parfaitement droite. Ceci affecte l'angle du doppler, ce qui peut être crucial pour l'exactitude.

Il y a également la possibilité d'erreurs systématiques qui peuvent biaiser les données dans une direction particulière. Au cour de notre étude par balayage duplex nous avons noté que pendant la rotation cervicale la distance entre le capteur (dans la région mid cervicale) et l'artère a souvent augmenté, ce qui dans un cas avait causé la perte du signal doppler. La raison pour laquelle nous croyons cela, est la persistance évidente des pulsations artérielles sur les images, et par conséquent l'écoulement du sang. Dans ce cas, nous avons considéré comme étant inapproprié d’inclure les mesures dans les données, parce il s’agissait clairement d’un artefact. Il est intéressant de noter que le simple doppler vélocimétrique au niveau suboccipital pouvait détecter la normalité de l’AV dans ce cas-ci, ce qui plus tard a été confirmé en utilisant l’Angiographie par Résonance Magnétique (MRA). Il se peut fort bien que certains des résultats, montrant des baisses de flux au balayage duplex, soient dus aux erreurs systématiques liées à l'atténuation du faisceau d'ultrasons.

En résumé, les études sur l’ultrason qui ont eu pour objectif d’évaluer la moyenne totale de changements mineurs pour un échantillon d’AV, étaient enclines aux inexactitudes, qui ont compromis probablement leurs analyses statistiques et par conséquent leurs conclusions. Pour cette raison, il est plus prudent que le lecteur regarde les études qui ont été publiées jusqu'à maintenant avec scepticisme. Même si les ultrasons étaient capables de détecter des changements mineurs, les variations hémodynamiques seraient cliniquement insignifiantes, c'est-à-dire qu'elles ne causeraient aucun symptôme, et ne comporteraient probablement aucun risque. Cependant une sténose majeure d’AV peut être cliniquement très importante, et l’on a à plusieurs reprises démontré que le doppler ultrasonique est validité pour la détection de sténoses de hauts grades.

26 Dans un étude majeure, vous concluez qu’il existe des preuves qui suggèrent que l’utilisation du doppler devrait être utilisé dans une évaluation prémanipulative. Parlons justement de ces preuves. Quelles sont les bases rationnelles qui montrent tout d’abord l’intérêt de cet examen.
In one of your major research you conclude that there is strong evidence to suggest that Doppler velocimetry should be included in the screening of vertebral arteries before manipulation. Let’s talk about this evidence. What is the rationale suggesting that this examination is of primary interest ?


Reference :
J Manipulative Physiol Ther 2002 ;25:556-67.
vertebre.com - Publications - Sphere Cervicale


This is a big topic, as it forms the majority of my PhD, but I will attempt to keep my remarks as brief as possible. The rationale largely rests on the importance of assesing VA patency, and the ability of Doppler velocimetry to test patency in a way that is suitable for pre-manipulative screening.

The patency of VAs, with the head in the neutral position, is important to test for because it assesses the main collateral supply. If there is insufficiency, the chances of stroke ensuing following VA occlusion would be expected to be increased. An early Mayo Clinic study of strokes associated with VAD provided data that suggested a possible over-representation of cases in which there was hypoplasia (non functional due to narrow diameter) or aplasia (absence) of one VA. A more recent study by Haldeman et al found no such over-representation. However, both studies had sample sizes that were too small to provide statistical power to the analysis. Weintraub and Khoury found that VA hypoplasia occurred in 13% of 64 patients with vertebrobasilar insufficiency or infarction, compared to 3% of 37 matched controls. Based on these findings together with their other findings suggesting that positional stenosis is a risk factor, they recommended that hypoplasia should be tested for. Schievink’s review states that insufficient collateral supply of a VA is clinically important in cases of VAD.

There is the possibility of patients presenting to chiropractors with neurologically silent VAD, or patients who have suffered VAD subsequent to cervical manipulation, and who also have the high grade stenosis associated with VAD. There have been at least 6 studies which have demonstrated that non imaging Doppler velocimetry has high validity in assessing VA patency in the neutral position. There is also evidence that Doppler ultrasound is a sensitive test (94%) for detecting the high grade stenosis that can often (94%) be associated with VAD.

Neck movement can place mechanical stresses on VAs, and this is important to assess, considering that chiropractors currently are unable to detect fragility of VAs. The studies my colleagues and I have made indicate that marked rotational stenosis of VAs is primarily due to localised compression, which precedes any major stress that is applied to VAs during neck rotation. Therefore, the detection of major rotational stenosis would seem to provide an indirect indication of the mechanical stresses that are applied to the artery. Rotational stenosis indicates that the artery has been compressed and that further rotation could induce potentially hazardous stretch on the artery. Two case control studies suggested that rotational stenosis of VAs is an independent risk factor for stroke in the vertebrobasilar territory. Our studies indicate that Doppler velocimetry has both high validity and high inter-examiner relaibility in detecting rotational stenosis and normality.

C'est un vaste sujet, qui forme un champs important de mon PhD, mais j'essayerai d’être le plus concis possible. Le raisonnement repose en grande partie sur l'importance d’évaluer la perméabilité des AV, et de la capacité du Doppler vélocimétrique à déterminer cette perméabilité au cour d’un examen pré-manipulatif.

Il est important de déterminer la perméabilité des AVs, la tête en position neutre, parce que cela permet d’évaluer de manière globale l’apport sanguin collateral. S'il y a une insuffisance, les risques d’accident consécutifs à une occlusion des AV’s devraient normalement être majorés. Une première étude de la Mayo clinc sur les accidents ischémique associés aux dissections des AV’s a fourni des données qui suggèrent une surreprésentation possible des cas dans lesquels il y aurait une hypoplasie (non fonctionnelle en raison d’un diamètre étroit) ou une aplasie (absence) d'une AV. Une étude plus récente par Haldeman et coll n'a trouvé aucune trace d’une telle surreprésentation. Cependant, pour ces deux études, l'échantillon était trop limité pour permettre une analyse statistique fiable. Weintraub et Khoury ont constaté que l’hypoplasie de AV s'est produit dans 13% de 64 patients présentant une insuffisance vertebrobasilaire ou un infarctus, comparé à 3% des 37 sujets du groupe de contrôle. Compte tenu de ces résultats ainsi que d’autres données suggérant que la sténose positionnelles serait un facteur de risque, ils ont recommandé que l’hypoplasie devait être recherchée. L’étude de Schievink montre que l' insuffisante perméabilité collatérale des VA’s est cliniquement importante dans les cas de VAD. Il y a la possibilité que des patients se présentent chez un chiropraticien avec une DAV neurologiquement silencieuse, ou que des patients qui ont souffert de DAV consécutives à une manipulation cervicale, avaient également une sténose de haut grade préexistante. Il y a eu au moins 6 études qui ont démontré que le Doppler vélocimétrique est un examen extrêmement valide pour étudier la perméabilité des AV en position neutre. Il est également évident que le Doppler ultrasonique est un examen sensible (94%) pour la détection des sténoses de haut grade qui sont souvent associées (94%) aux DAV.

Le mouvement de cou peut induire des efforts mécaniques sur AVs, et il est important de l’évaluer, considérant que les chiropraticiens ne peuvent pas actuellement détecter la fragilité de AVs. Les études que mes collègues et moi-même avons réalisé indiquent que la sténose rotationelle marquée des AVs est principalement due à une compression localisée, qui précède n'importe quel effort principal qui est appliqué à VAs pendant la rotation de cou. Par conséquent, la détection d’une sténose rotatoire majeure semblerait fournir une indication indirecte des efforts mécaniques qui sont appliqués à l'artère. La sténose rotatioire indique que l'artère a été comprimée et que davantage de rotation pourrait induire des lésions potentiellement dangereuses sur l'artère. Deux études de cas ont suggéré que la sténose rotatoire des AVs est un facteur de risque indépendant d’accident dans le territoire vertebrobasilaire. Nos études indiquent que le Doppler vélocimétrique est valide avec une haute reproductibilité inter examinateur pour déterminer si il existe une rotation avec sténose ou une rotation sans sténose.

27 Scott Haldeman, DC, PhD, MD, mentionne dans notre interview passé La base théorique sur laquelle repose le doppler est que l’artère prédisposée à une dissection est plus petite que l’artère opposée et a un volume de flux sanguin inférieur. Or ceci n’est pas toujours le cas. La dissection peut survenir dans des artères de toutes tailles, et celles-ci retrouvent leur diamètre au fur et à mesure que la dissection guérit. Quel est votre avis ?
Scott Haldeman, DC, PhD, MD mentions in our past interview “theoretical basis for doppler is an assumption that the artery that is likely to dissect is smaller (hypoplasia or aplasia) than the other side and has lesser degree of blood flow. This, however, is not usually the case. Dissection can occur in any size artery and it usually re-cannulates as the dissection heals. It is unlikely that doppler will be able to isolate the artery at risk.” Do you agree with this statement ?


(interview with Scott Haldeman - vertebre.com - question n°40)

I disagree strongly with the assertion that the theoretical basis for Doppler is an assumption that dissection is more likely to occur in a smaller artery. The rationale most certainly does not rely on this assumption in any way. I have never suggested that smaller VAs are more likely to dissect, nor am I aware of any other author who has. In reality, part of the theoretical basis is the accepted view that hypoplasia and aplasia of VAs can reduce the functionality of the collateral supply, and that in the event of occlusion of a normal sized artery, ischaemia is more likely to result if the collateral supply is insufficient. Doppler velocimetry has been repeatedly shown to be capable of assessing VA patency, and so false positive findings are very low. In this instance, Doppler is not attempting to isolate the artery at risk. It merely indicates that the back up blood supply is possibly lacking, and that more caution is required to prevent injury to the main artery.

Scott Haldeman also suggested that there is virtually no convincing evidence that Doppler could detect VAD, and that such detection, if possible, was not helpful if stroke had ensued. However, I have never claimed that Doppler can detect dissection per se. What I have said is that there is a great deal of evidence that it can detect high grade stenoses, and that with dissection there is often major stenosis. Along with pain presentation, this finding would point to possible dissection, and would prompt referral for neurological assessment. The actual diagnosis of VAD would be based largely on either 3D helical CT scanning or MRA. Duplex ultrasound scanning could be used as a intermediate examination to rule out the possibilty of hypoplasia. Doppler in this instance would be used as part of the screening procedure, so that patients can be selected for further assessment if considered necessary.

It seems that VAD can occur rapidly, causing major stenosis, without any ischaemic symptoms. It is in this scenario that Doppler may help alert the practitioner of the possible presence of a neurologically silent VAD, a condition which would be an absolute contraindication for neck manipulation, and which would require urgent medical attention to reduce the risk of full blown stroke. This course of action could prevent stroke. With any screening test there is the risk of false positive findings and Doppler may detect abnormal signals that are actually due to hypoplasia. It should be noted from my studies that normal Doppler signals are absent in 9% of VAs in the neutral postion, but in over 12 years of using Doppler I have yet to encounter a pain presentation suggestive of VAD on the same side as abnormal Doppler findings. So far I have not had to send patients to hospital for urgent neurological assessment. This means that if there were false alarms, they would tend to occur very infrequently. If the abnormal Doppler signals were found after manipulation when they were normal before, there is no way that hypoplasia would be responisble for this, and that false positive findings would be most unlikely. This would be a strong indicator of neurologically silent VAD, and again measures could taken to reduce the chance of stroke.

I cited a study by DeBray et al which indicated that in most instances Doppler ultrasound was able to detect the stenosis associated with VAD cases that presented to a neurology department. These patients suffered ischaemia, so it could be argued that the results do not apply to neurologically asymptomatic patients. However, to study VAD cases , one would need to do it in a hospital setting where you would have a better chance to see this very uncommon problem, but the majority of patients would be there because they were symptomatic. For this reason it would be probably impossible to scientifically study the ability of Doppler or any other technique to assist in identifying neurologically silent VAD. The best one could do is to use case studies where Doppler had helped isolate an affected artery, but this would need Doppler to be used in pre-manipulative screening in the first place, would it not ?

Je suis en profond désaccord avec l'affirmation selon laquelle la base théorique du Doppler suppose que la dissection se produit plus fréquemment sur les plus petites artères. La raison ne peut supporter cette supposition en aucun cas. Je n'ai jamais supposé que les plus petites VAs soient plus sujettes aux dissections, ni ne suis au courant que d’autres auteurs aient pu le faire. En réalité, une partie de cette théorie vient du fait qu’il est admis que l’hypoplasie et l'aplasie des AVs peuvent réduire la fonctionnalité de la circulation collatérale, cela en cas d'occlusion de l’artère normale, l’ischémie qui en résulte serait due à une suppléance collatérale insuffisante. Le Doppler vélocimétrique, de façon répétée, s’est avéré capable d'évaluer la perméabilité des AV’s, avec très peu de faux positifs. Dans ce cas, le doppler n'essaye pas d'isoler l'artère à risque. Il indique simplement que suppléance n’est pas capacitante, et que plus d'attention est exigée pour empêcher des dommages à l'artère normale.

Scott Haldeman a également suggéré qu'il n'y ait pratiquement aucune évidence que Doppler puisse détecter des DAV, et quand bien même, une telle détection n'était d’aucune utilité si un accident s'en suivait. Cependant, je n'ai jamais soutenu que Doppler peut détecter la dissection intrinsèquement. Ce que j'ai dit est qu'il y a de fortes évidences qu'il puisse détecter des sténoses de haut grade, et qu'avec une dissection il y a souvent une sténose importante. Associé à la présentation de la douleur, ce type de résultat doit faire penser à une dissection possible, et inciter à référer pour une évaluation neurologique. Le diagnostic positif de DAV serait basé en grande partie sur le scanner hélicoïdal en 3D ou l’angiographie par résonance magnétique. Le doppler à ultrasons pourra être employé comme examen intermédiaire pour éliminer la possibilité d’une hypoplasie. Le doppler vélocimétrique dans cette configuration serait employé en tant qu’examen de dépistage, de sorte que des patients puissent être sélectionnés pour une évaluation plus complète si cela est considéré nécessaire.

Il ne semble pas que la DAV puisse se produire rapidement, entraînant une sténose importante, sans aucun symptôme ischémique. C'est dans ce scénario que Doppler peut aider à alerter le praticien de la présence possible d'une DAV neurologiquement silencieuse, cet événement qui serait une contre indication absolue pour la manipulation cervicale, et qui exigerait une attention médicale immédiate dans le but de réduire le risque de conséquences graves. Cette ligne de conduite pourrait prévenir des accidents ischémiques constitués. Avec n'importe quel test de dépistage il y a des risques de faux positifs, et le Doppler peut détecter des signaux anormaux qui sont en fait réellement dus à une hypoplasie. Il est à noter que dans mes études les signaux doppler normaux sont absents dans 9% de VAs en position neutre, mais sur 12 ans de pratique du Doppler, je n’ai pas rencontré encore une présentation de douleur suggestive de DAV du même côté que des résultats de doppler anormaux. Jusqu'ici je n'ai pas dû envoyer des patients à l'hôpital pour une évaluation neurologique urgente. Ceci ne signifie pas qu’il n’exite pas de faux positif, mais qu’ils tendraient à se produire très rarement. Si les signaux doppler anormaux étaient trouvés après manipulation alors qu’ils étaient normaux avant, il n'y a aucune possibilité qu’il puisse s’agir d’une hypoplasie, les faux positifs seraient donc peu probables. Ce serait un indice fort de DAV neurologiquement silencieuse, donc des mesures pourraient être prises pour réduire le risque de complications graves.

J'ai cité une étude de DeBray et coll qui indique que dans la plupart des cas le doppler ultrasonique pouvait détecter la sténose liée aux cas de DAV qui se présentent à un service de neurologie. Ces patients souffraient d'ischémie, on pourrait alors être ammené à penser que ces résultats ne s'appliquent pas aux patients neurologiquement asymptomatiques. Cependant, pour étudier des cas de DAV, l'hôpital est incontournable, vous aurez une meilleure chance de voir ce problème très rare, mais la majorité de patients seront là parce qu'ils sont symptomatiques. Pour cette raison il est probablement impossible d’étudier scientifiquement la capacité du doppler, ou de n'importe quelle autre technique, à identifier les DAV neurologiquement silencieuses. Le meilleur procédé serait d’employer des études de cas où le doppler aurait aidé à la détection d’une artère pathologique, mais cela sous-entend l’utilisation systématique du doppler comme moyen de dépistage pré-manipulatif. A contrario, ne pensez vous pas qu’émettre le pari que le doppler n’est d’aucune utilité parce que nous n’avons toutes les preuves pour son usage systématique, n’est pas dangereux ?

28 Vous soulignez qu’une présentation clinique associant un mal de cou et de tête sévère associé à des vertiges est susceptible d’évoquer une dissection des artères vertébrales en particulier si l’éventuelle sténose est détectée du même coté que la cervicalgie. Néanmoins, ce facteur de risque semble particulièrement difficile à évaluer. En effet, comment différentier une atteinte vertébro-basilaire d’une cervicalgie aiguë dans la mesure où les symptômes sont identiques ?
You also mention in your study the presentation of severe unilateral neck pain and/or vertigo (or other signs of vertebrobasilar insufficiency) should arouse suspicion concerning the possibility of vertebral artery dissection, especially if vertebral artery stenosis is detected on the same side as the pain. Nevertheless, this risk factor seems very difficult to evaluate. As these clinical signs correspond to a typical presentation of mechanical neck pain, how could you be differentiate this clinical presentation from a VBS origin ?


The way to differentiate vascular from mechanical causes of neck pain involves a number of steps. Firstly, the pain presentation of VAD can be unusual, as it is often described as a severe lancinating pain that is worse than the patient has ever experienced. It is unilateral, but unlike severe facet joint pain, an antalgic lean or torticollis is often absent. In my 19 years of chiropractic practice I can only recall one patient that has presented this way. Vertebral artery stenosis in a person less than 60 years is uncommon. Stenosis of a VA on the same side as the pain suggestive of VAD is extremely uncommon. I have never encounted such a presentation, despite having performed thousands of Doppler examinations of VAs. If this did present, I would consider that there may be VAD. Having performed the screening procedure, it would then be appropriate to recommend that the patient has a neurological assessment as a matter of urgency.

Duplex ultrasound scanning can be done to make a preliminary check to rule out the possibility that the abnormal signals were due to non-threatening conditions such as hypoplasia. To make a diagnosis of VAD, examination using magnetic resonance angiography (MRA) or 3D helical CT scanning would be necessary. If a VAD was found the patient would be offered therapy that that would aim to reduce the chance of stroke or at least minimise its severity. This is an approach that neurologist scientists at the Royal Perth Hospital, and a neuro-radiologist scientist at the Sir Charles Gairdner Hospital in Perth support and advocate. Despite the possibility of false alarms, we consider that the seriousness of the potential for stroke given the pain presentation and Doppler findings, far outways the risk of unnecessary expensive examination. If after a manipulation, abnormal Doppler signals were found in a VA which had previously tested normal this would be a very strong indication of VAD, and rapid medical referral would be absolutely crucial to reduce the risk of stroke.

If there was only mild pain, not suggestive of VAD, abnormal Doppler signals would at least indicate that rotational manipulative techniques should be avoided and that reduced force of application would be prudent. We may not suspect VAD in this case, but would consider that the patient may be relying on only one VA, that the state of the other artery is unknown, and that extra caution is required. If there was severe acute pain with normal Doppler signals, the possibility of VAD can not be ruled out. A relatively gentle approach would seem to be reasonable, by virtue of the pain and the possibly serious underlying cause of the pain. La manière de différencier les douleurs cervicales d’origine vasculaire des douleurs de cause mécaniques implique un certain nombre d'étapes. Premièrement, la présentation de douleur d’une DAV est souvent peu commune, elle est décrite car une douleur lancinante importante, plus forte que toutes les douleurs ressenties auparavant. Elle est unilatérale, mais à la différence de douleur articulaire importante, l’antalgie et le torticolis sont souvent absents. Au cours de mes 19 années de pratique chiropratique je ne puis seulement me rappeler que d’un patient qui s’est présenté de cette façon. La sténose vertébrale d'artère chez une personne moins de 60 ans est rare. La sténose d'une AV du même côté que la douleur évoquant une DAV est extrêmement rare. Je n'ai pas encore jamais rencontré une telle présentation, en dépit du fait d'avoir exécuté des milliers d'examens Doppler des VAs. Si ceci se présentait, je considérerais qu'il peut y avoir une DAV. Après avoir exécuté le dépistage, il serait alors approprié de recommander que le patient ait une évaluation neurologique en urgence.

L’examen par doppler duplex ultrasonique peut être fait, pour faire un contrôle préliminaire et pour éliminer la possibilité que les signaux anormaux soient dus à des conditions non pathologiques telles que l’hypoplasie. Pour faire un diagnostic de DAV, un examen utilisant l'angiographie par résonance magnétique (MRA) ou le scanner à balayage hélicoïdal en 3D serait nécessaire. Si une DAV était trouvée, le patient bénéficierait alors d’un traitement visant à réduire le risque d’accident constitué ou au moins sa sévérité. C'est une approche que des scientifiques, neurologues à l'hôpital royal de Perth, et un neuro-radiologue du Charles Gairdner Hospital de Perth supportent et défendent . En dépit de la possibilité de faux positifs, nous considérons que le risque potentiel ce type d’accidents, devant la présentation de ce type douleur avec des résultats doppler positifs, dépasse de loin le risque d'examens inutiles et coûteux. Si après une manipulation, des signaux doppler anormaux sont trouvés sur une AV qui avait précédemment été examinée comme normale, cela serait une indication très forte de DAV, le patient devrait donc être référé en urgence dans un service spécialisé pour limité l’accident.

S'il y avait seulement une douleur légère, non suggestive de DAV, les signes anormaux à l’examen doppler indiqueraient au moins que les techniques de manipulation de rotation devraient être évitées et que la force appliquée devrait être réduite. Nous pouvons ne pas suspecter une DAV dans ce cas là, mais nous pouvons considérer que le patient ne peut compter que sur une seule AV, l'état de l'autre artère étant inconnu, une attention supplémentaire est alors exigée. S'il y avait douleur aiguë grave avec les signes normaux au doppler, la possibilité de DAV ne peut pas être éliminée. Une approche relativement douce semblerait être raisonnable, en vertu de la cause probablement sérieuse de la douleur.

29 Cette utilisation du doppler doit-elle être systématique avant et après le traitement manipulatif et effectuée dans le cabinet du praticien ?
Does that mean that Doppler should be used systematically before and after SMT in the doctor office ?


My approach is to use Doppler prior to the administering of the initial cervical manipulation of the patient. This applies to previous patients who for any reason did not have the examination eg early patients who had initially consulted me prior to the introduction of Doppler in my practice. If the patient has high blood pressure, which may affect the Doppler results, I repeat the test when the blood pressure has normalised. Repeat Doppler examinations are also made if there are any signs indicative of VAD such as severe unilateral neck pain and head-ache and/or vertebrobasilar insufficiency.

If a cervical movement was restricted on one side, full Doppler assessment of the contralateral VA would not be possible because of the limitation of the movement. In these cases manipulation that takes the head in the direction of restriction should be avoided. This would be advisable any way because the forced movement would usually aggravate the pain and possibly worsen the condition. Once movement had improved, and the practitioner wished to undertake manipulation in that direction, repeat Doppler should be made of the contralateral artery. I think that Doppler examination before and after every cervical SMT is unnecessary, but I am prepared to change my mind if future evidence indicates that I am wrong.

Mon approche est d'employer le Doppler avant d'administrer la manipulation cervicale initiale au patient. Ceci s'applique aussi aux patients qui pour raison quelconque n'ont pas subi d'examen, par exemple ceux qui avaient consulté avant l'introduction du doppler dans ma pratique quotidienne. Si le patient a de l'hypertension, ce qui peut affecter les résultats du doppler, je répète l'examen quand la tension artérielle a été normalisée. Des examens doppler répétés sont également faits, s'il y a des signes indicateurs d’une DAV tels que la douleur cervicale ou une forte céphalée unilatérale et/ou une insuffisance vertebrobasilaire.

Si un mouvement cervical était restreint d’un coté, l'évaluation complète par doppler de la VA controlatérale ne serait pas possible en raison de la limitation du mouvement. Dans ce cas, la manipulation dans la direction de la restriction devrait être évitée. Cela serait recommandé de toute manière parce que le mouvement forcé aggraverait la douleur et empirerait probablement la pathologie. Une fois la restriction de mouvement améliorée, le praticien, qui souhaite entreprendre la manipulation dans cette direction, devra effectuer un doppler de l'artère controlatérale. Je pense que l'examen doppler pré et post manipulatif cervical est inutile, mais je suis disposé à changer d'avis si de futures évidences indiquent que j'ai tort.

30 Concernant l’utilisation du Doppler vélocimétrique en fin de mouvement, vous insistez sur le fait que ces sténoses positionnelles doivent être considérées comme un facteur de risque. Cette constatation est basée sur des travaux internationaux qui montrent l’existence de sténoses positionnelles fréquentes chez les patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux transitoires. A l’opposé, l’études des AVB post-manipualtifs semble correspondre à des sujets jeunes indemnes de toutes lésions. N’est ce pas contradictoire ?
Concerning the use of Doppler during cervical movement you say that practitioners should regard positional stenosis of vertebral arteries with a high index of suspicion concerning increased risk. Your statement is based on international researchers which show major restriction in the blood flow of vertebral arteries during controlateral cervical rotation occurred significantly more frequently in patients with a history of vertebrobasilar transient ischemia attacks (TIA). On the other side, most of post manipulative VBS seems to occur more likely on young healthy patients with total absence of TIA. Is there a contradiction ?


I note the issue you raise about the presence or absence of TIAs or stroke in the 2 different groups. From what I understand, you seem to be concerned that the results of the studies may not be applicable to the manipulation group because these patients generally do not present to chiropractors with a history of TIA/stroke. However, case control studies which aim to identify risk factors often compare one group that has a clinical condition, in this instance TIA/stroke, with a matched (eg in terms of age and gender) control, ie healthy, group. The studies ascertain whether a particular factor, such as rotational stenosis, is over-represented in the clinical group eg TIA group. Therefore, an over-representation provides evidence that there is an associated risk for the particular factor, which applies to groups who have the factor but who have not had a history of the complaint. So a likely risk factor for TIA/stroke, such as rotational stenosis, that is determined through case control studies, is definitely applicable to an asymptomatic group which generally lacks a history of TIA/stroke but who have the probable risk factor ie rotational stenosis. That was the whole point of the analysis of the data for the case control studies. To illustrate the point further, it is incorrect to infer that sections of the population having a risk factor, eg obesity as a risk for heart attack, but lacking a history of the clinical condition, eg heart attack, are not at a higher risk of heart attack than non obese individuals.

In the Arnetoli study both the TIA and control groups, were only selected if their VAs were patent in the neutral position. This means that the more common occurrence of rotational stenosis in the TIA group was not due to their arteries being less patent in the neutral position as compared to the control group. A cadaveric study and a MRA study found that arteries that are narrowed due to hypoplasia are more prone to rotational stenosis.

There is however no evidence that hypoplastic arteries are more susceptible to dissection. The reason could be that the blood flow velocities and intramural (within the artery) pressure is often very much less than for normal sized arteries and this would reduce the overall mechanical stresses to the arterial wall. The differences in pressure and blood velocities between normal and hypoplastic arteries would usually be much greater than the pressure and blood velocity differences between normotensive and hypertensive arteries. Blood flow in hypoplastic arteries can be reduced to a slow drip. Therefore, the fact that hypertension has not been shown to be a risk factor for VAD, would fail as a challenge to the proposed explanation.

You are correct when you point out that there is a difference in the ages of the 2 groups, yet I believe that the findings are still very relevant. Looking at Allen Terrett’s review, the age range for post-manipulation stroke cases was 7-87 years, with an average of 38.2 years. I calculated that the standard deviation was 11.1. While the Weintraub and Khoury study had mainly elderly patients, for the study by Arnetoli et al , the age range was 17- 75 years with an average of 47.3 years, and a standard deviation of 14.0. So the age ranges are similar between the Arnetoli and Terrett groups, and while the averages are possibly statistically different, the difference is fairly modest. That is, the age difference may be clinically insignificant with regard to risk factors for stroke.

It should be noted that the peak age of incidence for VAD, being in the 40’s, is higher than for post-manipulation stroke, ie 30’s. I believe that this difference in peak ages is insufficient reason to conclude that possible risk factors for VAD do not apply to post manipulation stroke. In the same way, I think that rotational stenosis can not be excluded as a risk factor for younger patients just because the available data relates to a moderately older group and an elderly group. It has to be remembered that there is a considerable overlap in the age ranges of the Arnetoli and Terrett groups, and therefore the findings may be applicable to this overlapped age group. I have not suggested that rotational stenosis is a definite risk factor, but that this evidence combined with the biomechanical rationale of increased mechanical stress, constitutes grounds to consider it as having a high index of suspicion for increased risk. Studies that form part of my PhD thesis, and which I intend submitting for publishing, indicate that younger individuals are more likely to experience rotational stenosis than older people. This may partially explain why the under 45’s appear to be more likely to be affected by post-manipulation stroke.

Je note votre remarque à propos de la présence ou de l'absence d’accidents ishémiques transitoires (AITs) ou d’accident dans ces 2 différents groupes. D’après ce que je comprends, vous semblez être interrogatif par les résultats de ces études qui ne peuvent pas être appliqués au groupe manipulation parce que les patients généralement ne se présentent pas aux chiropraticiens avec des antécédents de AIT ou de lésions. Cependant, les études de cas contrôlées qui visent à identifier des facteurs de risque comparent souvent un groupe qui a un état clinique identifié, dans ce cas les AITs, avec un groupe de contrôle en bonne santé (par exemple en termes d'âge et de genre). Les études établissent si un facteur particulier, tel que la sténose en rotation, est surreprésenté dans le groupe clinique par exemple le groupe AIT. Par conséquent, une surreprésentation fournit l'évidence qu'il y a un risque associé pour le facteur particulier, ce qui s'applique aux groupes qui ont le facteur de risque mais qui n'ont pas encore développé la pathologie. Ainsi un facteur de risque probable pour les AITs, tel que la sténose en rotation, qui est déterminée par des études contrôlées, est certainement applicable à un groupe asymptomatique qui n’a pas un historique d’ AIT mais qui a une sténose de rotationnelle et donc un facteur de risque. C'était le point important de l'analyse des données des études contrôlées. Pour illustrer un peu plus cet aspect, il est incorrect de soutenir qu’une population ayant un facteur de risque, par exemple l'obésité comme risque de crise cardiaque, mais n’ayant pas encore développer cliniquement la pathologie, par exemple de la crise cardiaque, n’est pas plus à risque (de crise cardiaque) que les individus non obèses.

Dans l'étude d'Arnetoli les groupe d’AIT et le groupe témoin, ont été seulement choisis si leurs AV’s étaient capacitante en position neutre. Ceci signifie en l'occurrence que la sténose rotationnelle dans le groupe des AIT n'était pas due à des artères moins perméables en position neutre par rapport à celles du groupe témoin. Une étude cadavérique et une étude de IRM ont constaté que les artères dont la baisse de calibre est due à une hypoplasie sont plus enclines à la sténose en rotation.

Il n'y a cependant aucune évidence que les artères hypoplasiques soient plus susceptibles de présenter une dissection. La raison pourrait être que le flux sanguin et la pression intra artérielle sont souvent beaucoup moins élevés que pour les artères normales, ce qui diminuerait le stress mécanique à l’intérieur de ce type de vaisseaux. Les différences de flux et de pression sanguine entre les artères normales et hypoplasiques sont normalement beaucoup plus grandes que les différences de pression et de flux sanguin entre les artères normo tendues et hypertendues. Le flux sanguin dans les artères hypoplasiques peut être réduit à un écoulement minime. Par conséquent, le fait que l'hypertension ne soit pas un facteur de risque avéré pour DAV, ne permet pas de proposer une explication.

Vous avez raison quand vous précisez qu'il y a une différence d’âges entre les 2 groupes, pourtant je crois que les résultats sont malgré tout valides. Concernant la revue d'Allan Terrett, l’age des cas d’accident post-manipulatif s’étend de 7 à 87 ans, avec une moyenne de 38,2 ans. J'ai calculé que l'écart type était 11,1. Tandis que dans l'étude de Weintraub et de Khoury il y avait principalement des patients âgés, pour l'étude d’Arnetoli et coll, la tranche d'âge étaient 17- 75 ans avec une moyenne de 47,3 ans, et un écart type de 14,0. Ainsi les tranches d'âge sont semblables entre les groupes d'Arnetoli et de Terrett, tandis que les moyennes sont probablement statistiquement différentes, mais la différence est assez modeste. C'est-à-dire, que la différence d'âge peut être cliniquement insignifiante en ce qui concerne des facteurs de risque d’accident vasculaire.

Il convient de noter que le pique maximal d’incidence des DAV a lieu dans la quarantaine, alors qu’il est plus bas pour les accidents manipulatifs c’est à dire la trentaine. Je crois que cette différence dans les piques d’âges n’est pas une raison suffisante pour conclure que les facteurs de risque possibles pour des DAV ne s'appliquent pas aux accidents post-manipulatifs. De la même manière, je pense que la sténose en rotation ne peut pas être exclue comme facteur de risque pour de plus jeunes patients juste parce que les données disponibles sont liées à un groupe modérément plus âgé voir plus âgé. Il doit être rappeler qu'il y a un chevauchement considérable dans les tranches d'âge des groupes d'Arnetoli et de Terrett, et donc les résultats peuvent être applicables à ces tranches d’âge. Je n'ai pas proposé que la sténose en rotation soit un facteur de risque défini, mais que cette évidence, combiné avec le raisonnement biomécanique d’un effort mécanique accru, constituent des raisons suffisantes pour soupçonner une augmentation importante du risque d’accident.

Les études qui font partie de ma thèse de PhD, et que je prévois de publier, indiquent que des individus jeunes sont plus susceptibles de développer une sténose en rotation que des personnes plus âgées. Ceci peut partiellement expliquer pourquoi les moins de 45 ans semblent être plus facilement sujets aux accidents post-manipulatifs.

31 Existe t’il une proportion importante de faux positif ou de faux négatifs with doppler velocimetry ?
Is there a big proportion of false-positive and negative findings with this Doppler velocimetry technique ?


The short answer to this question is “No”. There have been 6 studies that demonstrated low proportions of false positive and false negative findings when assessing VA patency in the neutral position using Doppler velocimetry. The sensitivity levels ranged from 85% to 91%, the specificity levels from 94%-100%, and the kappa scores from 0.62 – 0.90. My studies indicated that false negative and false positive findings were not a problem when it was used to assess rotational stenosis. Sensitivity and specificity were 100%, and the kappa score was 1.00.

La réponse brève à cette question est "non". Il y a eu 6 études qui ont démontré de basses proportions de résultats faux négatifs et faux positifs dans l’évaluation de l'état de perméabilité des AVs en position neutre en utilisant le Doppler vélocimétrique. Les niveaux de sensibilité se situent entre 85%et 91%, les niveaux de spécificité entre 94% et 100%, avec un kappa de 0,62 à 0,90. Mes études ont indiqué que les résultats de faux positifs et de faux négatifs n'étaient pas un problème quand il était employé pour évaluer la sténose rotationnelle. La sensibilité et la spécificité étaient de 100%, et le kappa était à 1,00.

32 Quel est le coût de cette utilisation et la sécurité ? Est ce un examen rapide ?
What about the cost, the practicality and the safety ? How long does it take to perform ithe examination ?


Doppler velocimetry is suitable to use in pre-manipulative screening because the instruments are relatively cheap ie 700-800 USD, and being hand held are very portable. The examination is painless, and harmless in that there is no ionising radiation involved and the ultrasound power output is very low. There have been no reports of adverse reactions to vascular ultrasound that I am aware of, including duplex ultrasound scanning which uses much higher power output than Doppler velocimeters. The examination is usually very quick, normally taking less than 2 minutes. A fairly high level of competency in the Doppler technique can often be aquired with one hour of training. Hence, it is a very reasonable and practical approach that is available to chiropractors and other professionals who provide cervical manipulation.

Le doppler vélocimétrique convient dans l’utilisation de dépistage pré-manipulatif parce que les instruments sont relativement bon marché (700-800 USD), et sont portatifs. L'examen est indolore, et inoffensif, il n'y a aucun rayonnement ionisant utilisé, et la puissance délivrée par les ultrasons est très basse. Il n’y a eu, à ma connaissance, aucun effet secondaire mentionné, y compris avec le balayage duplex à ultrasons qui emploie des puissances beaucoup plus élevées que le doppler vélocimétrique. L'examen est habituellement très rapide, normalement moins de 2 minutes. Un niveau assez élevé de compétence dans la technique du doppler peut souvent être acquis avec une heure de formation. Par conséquent, c'est une approche très raisonnable, pratique qui est à la disposition des chiropraticiens et d'autres professionnels de santé qui font des manipulations cervicales.

33 Dans les cas où les praticiens ne possèdent pas un doppler vélocimétrique au cabinet, une question reste importante : quand prescrire cet examen ?
In the case where SMT physicians do not have their own Doppler velocimetry, an important question still exist : when should Chiropractors or others doctors prescribe this examination ?


Chiropractors and other practitioners, who do not have direct access to Doppler velocimetry, need to refer out for this type of service. In Australia it seems that ultrasonographers are not trained in non-imaging Doppler velocimetry for the assessment of VA rotational stenosis. Instead they will tend to use duplex ultrasound scanning, which has better diagnostic capabilities than Doppler velocimetry because of its imaging modality, but which involves far more expense and time and so is not the ideal screening technique. It may be better to refer to another practitioner who has developed some expertise in the Doppler velocimeter technique.

I advocate Doppler as part of the pre-manipulative screening, and not just for symptoms suggestive of VBI or VAD. The reason is that it seems that most cases of post-manipulation stroke have happened when the patient does not present with these symptoms. The indications for referring out for ultrasound examination would be the same as if the practitioner had their own instrument. That is, the test should be done prior to the cervical manipulation on any patient that has not had previous Doppler examination. Repeat examinations are required in the presence of symptoms suggestive of VBI and/or VAD, if the patient at the time of examination was hypertensive, and if a cervical movement was markedly restricted. Considering the practical and cost factors it does seem reasonable to expect that most chiropractors and other health professionals who use cervical manipulation should be able to make the Doppler examinations themselves.

Les chiropraticiens et autres praticiens, qui n'ont pas directement accès au Doppler vélocimétrique, ont besoin de référer leurs patients pour ce type d’examen. En Australie il semble que les échographistes ne sont pas formés au doppler vélocimétrique sans image pour l'évaluation des sténoses en rotation des VA. A la place ils auront tendance à employer le balayage duplex à ultrasons, qui a de meilleures possibilités diagnostiques que Doppler vélocimétrique en raison des images qu’il produit, mais qui implique un coût plus élevé et plus de temps, et qui de ce fait n’est pas une technique idéale de dépistage. Il est sans doute préférable de se rapprocher d’un autre praticien qui a développé une expertise dans la technique du doppler vélocimétrique.

Je préconise le doppler en tant qu'élément de dépistage pré-manipulatif, et pas simplement pour des symptômes suggérant une VBI ou une DAV. La raison est qu'il semble que la plupart des accidents post-manipulatifs se soient produits quand le patient ne se présentait pas avec ces symptômes. Les indications pour prescrire à un patient un examen ultrasonique sont identiques à celles que le praticien peut avoir si il a son propre doppler vélocimétrique. C'est-à-dire, l'examen devrait être fait avant la manipulation cervicale sur n'importe quel patient qui n'a pas eu un examen doppler auparavant. Des examens répétés sont exigés en présence de symptômes suggestifs d’une VBI et/ou d’une DAV, si le patient au moment de l'examen était hypertendu, et si un mouvement cervical était nettement restreint. Vu le caractère pratique et peu coûteux de cet examen, il semble raisonnable d’espérer que la plupart des chiropraticiens et autres professionnels de santé qui emploient la manipulation cervicale puissent pouvoir faire les examens doppler eux-mêmes.

34 Je terminerai avec les recommandations sur la prévention des AVB d’Allan G.J. Terrett, DC, qui sont les suivantes :


1 – Les praticiens de thérapie manuelle doivent connaître les signes et symptômes des IVB. Ces signes peuvent être présents avant, pendant et après le traitement manipulatif.

2 – Au cours de la consultation, le praticien doit rechercher les signes d’IVB, au travers de la revue des systèmes et de l’historique du patient. La présence de ces signes est certainement plus fréquente que le suggère la littérature.

3 – Les facteurs de risques les plus importants à identifier pendant l’historique sont (a) l’apparition soudaine d’une douleur sévère sur le côté du cou et/ou de la tête ressentie par le patient comme une souffrance inhabituelle, (b) des vertiges ou sensations d’instabilités. Dans ces cas, le traitement manipulatif est contre-indiqué. En cas de doute, le traitement manipulatif doit être remplacé par un traitement physiothérapique ou des tissus mous. Tout traitement manipulatif ne pourra être entrepris qu’en fonction de l’évolution des symptômes et de la détermination de l’origine des troubles.

4 – Réduction des risques manipulatifs :
• la rotation du cou est le mouvement qui présente le plus de risque pour les artères cervicales. Les techniques en latérale flexion ou minimisant au maximum cette composante rotatoire sont plus sûres,
• il est impératif de stopper tout traitement manipulatif :
- en cas d’apparition de douleurs soudaines sévères de la tête et/ou du cou,
- en cas de signe d’IVB,
- l’association des deux signes cités ci-dessus.

5 – Suivi des patients en cas de troubles :
- arrêt du traitement manipulatif, car il existe un risque potentiel d’aggravation (70% des accidents sont immédiats),
- les symptômes peuvent se résorber sur une courte période, que le praticien devra observer, - si les symptômes ne disparaissent pas, ou, à fortiori s’exacerbent, le patient doit être hospitalisé en urgence.


Quelles seraient vos modifications ?


I will end by enouncing the main prevention for VBS as given by Allan G.J.Terrett :


1 SMT practitioners should know the signs and symptoms of vertebrobasilar ischemia (the 5Ds And 3 Ns and should determine whether any of the 5Ds and 3Ns are present prior to, during, or after SMT.
2 Signs of transient ischemia school have been elicited during the review of the system, or the case history which could indicated that SMT is not indicated. This situation have occurred more commonly that the literature suggests.
3 The most important risk factors to identify in the history are (a) sudden pain in the side of the head or neck, which is different from any pain the patient has had before, and (b) vertigo. In this case SMT is contraindicated and should replaced by soft tissue technique. Treatment will be continue according to the symptoms and if they disappeared after two sessions.
4 Risk reduction :
Controlateral rotation presents the major risk on the vertebral artery, SMT should avoided rotatory manoeuvres and prefer omolateral flexion manoeuvres.
Do not remanipulate the patient’s necks in case (1) of sudden onset of sever head and neck pain, or both, (2) vertebrobasilar ischemia (5Ds and 3 Ns), (3) both of these findings occurring together.
5 following of the patient :
(a) Stop treatment, there nothing to be gain by remanipulated patient’s neck or even an aggravation (70% of accident are immediately), (b) observe the patient, the symptoms may resolve within a short time (c), refer patient if the symptoms do not subside for emergency care.


What would you add, delete or modify ?

1. I would suggest adding the use of Doppler velocimetry, which could assist in identifying the cause of symptoms suggestive of vertebrobasilar insufficiency and arterial dissection. If the examination indicated possible VBI or dissection, the patient should be advised to obtain urgent neurological assessment in a hospital, particularly if symptoms developed following manipulation, and abnormal Doppler signals were found from a VA that tested normal prior to the manipulation.

2. The assessment of the collateral supply using Doppler would also be a valuable addition. If there was an indication of inadequacy, the avoidance of very forceful techniques would be advisable.

3. Full rotational techniques involving taking the head beyond the end range of passive rotation should be avoided, but if chosen, pre-manipulative Doppler examination is mandatory. Techniques using partial rotation need to be cleared through Doppler assessment of rotational stenosis, but still preference should be given to lateral flexion manipulation. Testing of the VAs during lateral flexion also needs to be made. If there are major changes to the signals during lateral flexion, this would suggest that the biomechanics of the area is severely affected and that manipulation of the neck is contra-indicated.

1. Je suggérerais ajouter l'utilisation du doppler vélocimétrique, qui pourrait aider à identifier la cause des symptômes suggérant une l'insuffisance vertebrobasilaire et une dissection artérielle. Si l'examen indiquait une possible IVB ou dissection, le patient devrait être orienté vers un service spécialisé pour une évaluation neurologique en urgence dans un hôpital, en particulier si les symptômes se sont développés consécutivement à une manipulation. Et ce d’autant plus, si l’examen doppler était normal avant la manipulation.

2. L'évaluation de la suppléance collatérale en employant le doppler serait également une indication valable. S'il y avait des signes d’insuffisance, éviter des techniques avec une impulsion forcée serait recommandé.

3. Les techniques en rotation impliquant d’amener la tête au-delà de l’amplitude de mouvement de la rotation passive devraient être évitées, mais si elles devaient être choisies, l'examen pré-manipulatif par doppler devrait être obligatoire. Les techniques employant une rotation partielle doivent aussi bénéficier de l'évaluation préalable par doppler de la sténose rotationnelle, mais la préférence devrait bien sûr être donnée à la manipulation en latérale flexion. L'examen des AV pendant la flexion latérale doit également être fait. S'il y a les changements importants du signal doppler pendant la flexion latérale, ceci suggérerait que la biomécanique de région cervicale est sévèrement affectée et que la manipulation du cou est contre-indiquée.

35 Souhaiteriez vous rajouter un commentaire ?
Is there something you would like to add ?


Absolute proof that Doppler can assist in reducing the incidence of post-manipulation stroke is unavailable. However, currently it is the best evidence approach for assessing vertebral arteries for pre-manipulative screening. At present, it seems practitioners who provide neck manipulation have only 3 options. The first is not to test VAs, the second is to use the provocation manoeuvres, including pre-manipulative set-up, which lack validity, and the third is to employ Doppler which practical and has the greatest evidence supporting it.

An analogy that can be drawn is the use of X-ray to screen patients, particularly elderly people who have had a history of cancer, to rule out vertebral carcinoma. In this case X-ray is used to assess structural integrity of bone, while Doppler is utilised for testing vascular function. This X-ray screening is a generally accepted common sense procedure, but as far as I am aware there is a lack of research that shows that such screening actually reduces the risk of spinal fracture as a result of spinal manipulation. I believe that it would be unreasonable to abandon this approach because it has not been definitely proven to be effective. We certainly have case reports that attest to the appropriateness of this type of screening, even though it involves the use of ionizing radiation and fairly expensive equipment. For Doppler, which is much less costly and far safer, its adoption in pre-manipulative can be tested to a certain extent through case reports, in which practitioners describe the success or failure of Doppler in assisting them to be alerted to the presence of VAD. More studies about the role of inadequate collateral supply in post-manipulation stroke would be helpful, although it is clinically prudent to now assume that it is a factor to screen for. It is also reasonable to assume that positional stenosis of VAs is an important indicator of mechanical stresses to the arteries that are fragile or could be in the process of being weakened.

Some may argue that Doppler, unlike the use of X-ray in screening, is clinically unwarranted because it is not an established standard practice. However, in at least some jurisdictions the courts have the ultimate discretion as to what constitutes a reasonable approach in protecting the welfare of patients. In these jurisdictions it is now no longer a defence against negligence to claim that a test or procedure is not standard practice, when the evidence indicates that it should have been done. If a practitioner failed to apply a test that the court deems is a reasonable safety precaution, there could very well be a finding of negligence against the practitioner. It is also possible that relevant professional bodies and educational institutions that fail to promote best evidence practice in pre-manipulative screening open themselves to legal claims of negligence.

La preuve absolue que Doppler puisse réduire l'incidence des accidents post-manipulatif n’existe pas. Cependant, actuellement c'est la meilleure approche scientifique pour évaluer les artères vertébrales lors de l’examen pré-manipulatif. Aujourd’hui, il semble que les praticiens qui pratiquent la manipulation cervicale aient seulement 3 options. La première, ne pas examiner les AV, la seconde employer les manoeuvres de provocation, y compris la mise en tension pré-manipulative, ce qui manquent de validité, et la troisième utiliser le doppler qui est pratique et qui présente la plus grande évidence.

Une analogie qui peut être faite est celle de l'utilisation des radiographies chez les patients, en particulier les personnes âgées qui ont eu un historique de cancer, pour éliminer un carcinome vertébral. Dans ce cas là la radio est employée pour évaluer l'intégrité structurale de l'os, alors que Doppler est utilisé pour examiner la fonction vasculaire. Ce dépistage par radiographie est un procédé généralement reconnu de bon sens, pourtant à ma connaissance, il y a un manque de recherche qui prouve qu'un tel dépistage réduit réellement le risque de fracture spinale en raison de manipulation du rachis. Je crois qu'il serait peu raisonnable d'abandonner cette approche sous prétexte que l’on n’a pas la preuve formelle qu’elle est efficace. Nous avons certainement des rapports de cas qui certifient la cohérence de ce type de dépistage, bien qu’il comporte l'utilisation de la radiation ionisante et d’un équipement assez cher. Pour le doppler, qui est beaucoup moins coûteux et bien plus inoffensif, son adoption dans le dépistage pré manipulation doit être étendue, pour que les praticiens puissent, dans des rapports de cas, décrire le succès ou l'échec du doppler à détecter la présence de DAV. De futures études sur le rôle d’une suppléance collatérale insuffisante dans les accidents post-manipulatifs seraient utiles, bien qu'il soit médicalement prudent de supposer dès maintenant que c'est un facteur à rechercher. Il est également raisonnable de supposer que la sténose positionnelle des AV est un indicateur important des efforts mécaniques sur des artères qui sont fragilisées ou pourraient devenir fragiles.

Certains peuvent prétendre que doppler vélocimétrique, à la différence de l'utilisation des radios dans le dépistage, est sans garantie diagnostique puisque ce n'est pas une technique normalisée et établie. Cependant, dans certaines juridictions, les cours ont la latitude nécessaire pour déterminer ce qui constitue une approche raisonnable de protection des patients. Devant ces juridictions, prétendre qu'un examen ou un procédé n'est pas une technique normalisée, n’est plus un argument de défense, quand l'évidence indique qu'il ou elle devrait avoir été pratiqué. Si un praticien n'appliquait pas un examen que la cour considère comme une mesure de sécurité raisonnable, elle pourrait retenir dans son jugement la faute de négligence contre le praticien (manquement à l’obligation de moyen). Il est également possible que les corps professionnels et les établissements éducatifs qui ne favoriseraient pas la meilleure pratique en matière d'évidence dans le diagnostic pré-manipulatif s’exposeraient eux aussi des poursuites légales pour négligence.

Cher Dr Haynes, nous tenons au nom de toute l’équipe de vertebre.com, à vous adresser tous nos remerciements pour cette contribution que vous nous avez apportée au travers des réponses de cette interview. Merci.

Dear Dr Haynes, All of the team at vertebre.com would like to sincerely thank you for your contribution to this interview.


Questions d'Anthony Rosner, PhD, à propos de l'interview : Fichier PDF


Les recherches de Docteur Michael J Haynes. Researches of Doctor Michael J Haynes

1 Accuracy and reliability of a new, protractor-based neck goniometer. Haynes MJ, Edmondston S.
J Manipulative Physiol Ther. 2002 Nov-Dec;25(9):579-86.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12466776

2 Vertebral arteries and cervical movement: Doppler ultrasound velocimetry for screening before manipulation.
Haynes MJ.
J Manipulative Physiol Ther. 2002 Nov-Dec;25(9):556-67.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12466773

3 Vertebral arteries and cervical rotation: modeling and magnetic resonance angiography studies.
Haynes MJ, Cala LA, Melsom A, Mastaglia FL, Milne N, McGeachie JK.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12183695

4 Vertebral arteries and neck rotation: Doppler velocimeter interexaminer reliability. Haynes MJ, Hart R, McGeachie J.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11120375

5 Vertebral arteries and neck rotation: Doppler velocimeter and duplex results compared. Haynes MJ.
Ultrasound Med Biol. 2000 Jan;26(1):57-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10687793

6 Doppler studies comparing the effects of cervical rotation and lateral flexion on vertebral artery blood flow.
Haynes MJ.
J Manipulative Physiol Ther. 1996 Jul-Aug;19(6):378-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8864968

7 Cervical Spine Adjustments by Perth Chiropractors and Post-Manipulation Stroke: Has a Change Occurred?
MICHAEL J. HAYNES
Chiropr J Aust 1996 Jun;26(2):43-6
http://www.chiropractors.asn.au/cjournal/vol26/Cja96200.htm

8 Cervical Rotational Effects on Vertebral Artery Flow: A Case Study. Haynes MJ.
Chiropractic J Aust 1995 Jun;25(2):73-6
http://www.chiropractors.asn.au/cjournal/vol25/Cja95200.htm

9 Are the effects of local joint movement on blood flow limited to the vertebral and internal carotid arteries? Doppler studies of the ulnar artery.
Haynes MJ.
J Manipulative Physiol Ther. 1995 Nov-Dec;18(9):569-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8775016

10 Stroke following cervical manipulation in Perth. HAYNES MJ
Chiropractic J Aust 1994 Mar;24(2):42-
http://www.chiropractors.asn.au/cjournal/vol24/Cja94200.htm