SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

En savoir plus

 

James COX, DC, DACBR, inventeur de la flexion distraction - 3ème partie

28-12-2004

Interview Proposed by Karl Vincent DC
Member of the French Chiropractic Institute
Editor of www.vertebre.com
Certified in Cox® Decompression Adjustment & Manipulation Technique



Introduction

Cette partie 3 est passionnante et clos de manière remarquable les 2 précédentes. Elle abordera les atteintes non discales, articulaires postérieures, sténoses foraminales, spondylolisthésis, anomalies transitionnelles, syndrome sacro-iliaque et différence de longueur de jambes. Quels sont les moyens diagnostiques ? Quelle peut être l’action de la flexion distraction dans ces pathologies ? Quelles sont les contre-indications de la technique ? Quand le chiropraticien doit-il référer son patient ? Enfin, nous développerons les traitements complémentaires employés : les points musculaires gâchettes, la physiothérapie et les exercices thérapeutiques.
A toutes ces questions James Cox apportent des réponses précises et nous montre à quel point il a su intégrer de multiples outils chiropratiques dans un tout cohérent et créer une approche complète de la pathologie vertébrale commune.

The third part is fas cinating and finishes the interview in a remarkable way. It deals with non discal conditions, facet syndrom, intraforaminal stenosis, tropism, spondylolisthesis and leg length inequality. What are the specific diagnosis ? What are the effects of flexion decompression technic ? What are the contraindications ? When should the Chiropractor refer ? Finally, we will speak about all the complementary treatment as, trigger points therapy, acupuncture, physical therapeutics and exercises therapy.
Dr James Cox brings us specific responses and shows us how he has included all the chiropractic tools in a coherent way and creates a global approach to spinal pain syndromes.

28 Parlons des atteintes non discales. Que pensez vous du fameux syndrome facettaire dont le reconnaissance clinique semble aujourd’hui très controversée puisque des recherches récentes montrent que les douleurs unilatérales lombo-fessières exacerbées par l’extension lombaire ne sont pas soulagées par les infiltrations anesthésiques de ces articulations ?
Let’s talk about non-discogenic conditions. What do you think about the famous facet syndrome (lateral back pain exacerbated by extension) which had never been demonstrated by actual research ?


Facet imbrication certainly results in sagittal and vertical narrowing of the intervertebral foramen (osseoligamentous canal). Kikuchi stated that 73% of humans studied showed that the superior tip of the facet contacted the nerve root or dorsal root ganglion. The amount of force, by Takahashi’s research, shows that at 20 mm Hg pressure numbness will evolve. I devote an entire chapter in my textbook to facet syndrome. Very important are McNabb’s lines to confirm its and van Akkerveeken’s work to determine stable or unstable facet syndrome. A common cause of stenosis within the foramen is disc degeneration allowing narrowing of the intervertebral foramen. Certainly extension can potentially narrow the canal diameter greater. We do not include extension exercises in the treatment of facet syndrome until the pain accompanying it is over 50% reduced, and then only with careful tolerance testing as described in question 17.

In a thousand case study, which is fully reproduced in my textbook, it was found that 30 chiropractic clinics treating 20 or more consecutive cases of low back pain found that 26% of the patients were found to demonstrate facet syndrome as the sole or partial etiology of their back pain.

L’imbrication des facettes résulte certainement en un rétrécissement sagittal et vertical du trou de conjugaison (canal ostéoligamenteux). Kikuchi écrit que dans 73 % des cas (humains) étudiés, la partie supérieure de la facette contactait la racine nerveuse ou le ganglion spinal. En ce qui concerne la force exercée, selon les recherches de Takahashi, dès que la pression atteint 20 mm de mercure (Hg), il en résulte une paresthésie. J’ai dédié un chapitre entier de mon livre au syndrome facettaire. A souligner, les écrits de Mc Nabb’s confirmant son existence, et les travaux de van Akkerveeken qui permettent de déterminer s’il s’agit d’un syndrome facettaire stable ou instable. Une cause banale de sténose du trou de conjugaison est la dégénérescence discale entraînant un rétrécissement à ce niveau. Il est probable que l’extension peut elle aussi, potentiellement, rétrécir le diamètre du canal encore davantage. C’est la raison pour laquelle nous n’incluons des exercices d’extension dans le traitement du syndrome facettaire que lorsque la douleur est diminuée de moitié, et seulement après des tests de tolérance tels que ceux décrits à la question 17.

Sur le milliers de cas que nous avons étudié (disponible dans mon livre), nous avons relevé que dans 30 cliniques chiropratiques traitant au moins 20 cas de lombalgie consécutifs, 26% des patients étaient atteint d’un syndrome facettaire en tant que pathologie simple ou combinée.

29 Existe t’il un diagnostic spécifique de dysfonction des articulaires postérieures ?
Is there a specific diagnosis of posterior joint dysfunction ?


The diagnoses of posterior joint dysfunction in my work are:
1. Tropism. The affect of coronal and sagittal facets on the intervertebral disc are well discussed in the literature and included in my text book. Basically, discs tend to herniated on the more coronal faced facet side.
2, Facet syndrome, either stable or unstable based upon the amount translational instability, that is, over 3 mm of motion of one motion segment upon its adjacent segment is instability.
3. Developmental stenosis: here shortened pedicles create the foundation for stenosis due to disc or facet degeneration as well as ligamentum flavum hypertrophy.

Les diagnostics de dysfonction articulaire postérieure sont, selon mes travaux :
1. Le Tropisme (asymétrie facettaire) : L’effet de l’orientation des facettes, i.e. sagittale ou coronale, sur le disque, sont bien discutés dans la littérature et ces discussions sont incluses dans mon livre. Pour résumer, les disques ont tendance à créer des hernies du côté de la facette la plus coronale.
2. Le Syndrome Facettaire, qu’il soit stable ou instable, en fonction du degré d’instabilité translationnelle, à savoir : une amplitude de mouvement supérieure à 3° entre deux segments adjacents est considérée comme une instabilité.
3. La Sténose Congénitale : dans ce cas, des pédicules raccourcis prédisposent à la sténose due à une dégénérescence discale ou facettaire aussi bien qu’à une hypertrophie du ligament jaune.

30 Quel serait le mode d’action de la flexion distraction sur les articulaires postérieures ?
What is the mode of action of flexion distraction on those posterior joints ?


1. Increase intervertebral disc space height
2. Increase the area of the intervertebral foramen (osseoligamentous canal) up to 28%
3. Drop the intradiscal pressure up to 192 negative mm of Hg.
4. While in this non-stenotic mechanical construct cited in points 1 to 3, the posterior joints are placed into their physiological ranges of motion. The purpose is to reduce any subluxation, and to create afferentation of the mechanoreceptors and proprioceptors within the disc and synovial lining of the facet joints. Fibrosus and adhesion formation of the facet capsule is stretched, circulation enhanced within the vertebral venous plexus, and intraosseous blood pressure lowered.

1. Augmenter la taille du disque intervertébral en hauteur
2. Augmenter l’espace du trou de conjugaison (canal ligamento-osseux) jusqu’à 28%
3. Abaisser la pression intra-discale jusqu’à moins 192 mm Hg
4. Dans le contexte mécanique non-sténotique cité dans les points 1 à 3, les articulaires postérieures sont placées dans leur amplitude physiologique. L’objectif est de réduire toute subluxation, et de créer une afférentation des méchanorécepteurs et des propriocepteurs à l’intérieur du disque et de la couverture synoviale des facettes articulaires. Les formations fibreuses et les adhésions de la capsule facettaire sont étirées, la circulation dans le plexus veineux vertébral est accrue, et la pression sanguine intra-osseuse réduite.

31 Le Professeur Revel, MD, chercheur Français a déterminé l’existence clinique d’un nouveau syndrome facettaire caractérisé par les critères de Cochin dont la cause est arthrosique. Le traitement est avant tout médical.
Que pensez vous des recherches Françaises. Quel est le moment où le chiropraticien doit on référer son patient dans le mal de dos simple (en l’absence de signes d’alertes) ? Est ce une question de pathologie ou de moment ?
The Professor Revel, MD, is the French international researcher who has characterised a new facet syndrome called Cochin Criteria’s from osteoarthritis origin. The treatment is mainly medical. Have you heard of this work ? When should a chiropractor refer his patient in simple back pain ? (in the absence of red flags) ?

Reference :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14967566


Earlier we discussed epidural steroid injections and their clinical benefit and failure. I think that in our clinic, we have received more pain relief in persistent low back or scleratogenous pain patients using facet joint injection than with epidural steroids for radiculopathy patients.

In failed back surgical syndromes, the disc degeneration leads to loading of the facet joints and then resultant degeneration of the facet joint. The facet joints are sensory innervated via the dorsal ramus, and with degenerative changes setting in, sensory innervation becomes more heavily sympathetic gray rami innervation. The facet joints, in the presence of healthy discs, carry about 10% of body weight compression and the body – disc – body 90% of the weight. With degeneration of the disc, the facets carry heavier and heavier loads up to 50-70% of the weight. I have witnessed benefit with facet joint injections in patients with facet degeneration. A test that is helpful is low back pain on standing upright and radiation into the lower extremities of a numb or pain sensation. Upright Kemp’s sign with compression is also indicative of facet joint compression and a good sign of possible benefit from facet injection with steroids.

A clinical directive of my work is that if the patient with low back or radicular pain is not at least 50% improved in 4 to 6 weeks of decompression distraction manipulation, diagnostic imaging is ordered and a consultation with another health care provider is offered. That other health care provider may be a neurosurgeon, pain control physiatrist for facet or epidural steroid injection, trigger point injections, medication change, or other chiropractic care, depending upon the diagnosis after the imaging studies is completed.

Plus haut nous avons discuté des injections épidurales de stéroïdes, de leurs effets bénéfiques et de leur limite. Je crois que dans notre clinique, nous avons obtenu davantage de rémissions des symptômes lorsque nous avons utilisé des injections dans les facettes articulaires pour des maux de dos persistant ou chez des patients présentant des douleurs référées que lorsque nous avons utilisé des injections de stéroïdes chez les patients atteints de radiculopathies.

Dans les syndromes d’échecs chirurgicaux du rachis, la dégénérescence discale entraîne une augmentation de la charge sur les facettes articulaires, et en conséquence, une dégénérescence des facettes articulaires. Les facettes articulaires ont une innervation sensitive issue du rameau dorsal. Avec l’installation de changements dégénératifs, l’innervation sensitive sympathique par le biais des rameaux gris devient plus importante. Les facettes, en présence de disques sains, supportent environ 10% de la compression du poids du corps, et le complexe corps vertébral-disque-corps vertébral supporte 90% du poids. Dans le cas d’une dégénérescence discale, les facettes doivent supporter un poids de plus en plus important, pouvant aller jusqu’à 50-70% du poids total. J’ai pu constater des résultats positifs suivant les injections dans les facettes chez les patients atteints de dégénérescence facettaire. Un test utile est la douleur en position debout avec irradiation dans le membre inférieur, sous forme de paresthésie ou de douleur. Le test de Kemps debout avec compression est également indicateur d’une compression des facettes articulaires et une indication d’amélioration possible après injection de stéroïdes.

L’une des directives résultant de mon travail est que si un patient présentant des douleurs lombaires ou radiculaires n’est pas amélioré d’au moins 50% après 4 à 6 semaines de manipulations en traction /décompression, des examens d’imagerie doivent être prescrits et une consultation auprès d’un autre praticien de santé proposée. Cet autre praticien peut être un neurochirurgien ou un orthopédiste / rhumatologue spécialisé en contrôle de la douleur, pour des injections épidurales ou facettaires de stéroïdes, injections dans les triggers points (points musculaires gâchettes), un changement de traitement (médicamenteux), ou une autre forme de soins chiropratiques, en fonction du diagnostic posé grâce aux résultats de l’imagerie.

32 Y a t’il une contre indication à la flexion distraction en dehors des signe d’alertes ?
Is there a contraindication for flexion distraction in the absence of red flags ?


Every patient is tolerance tested as described in question 17 before decompression distraction is performed. If pain ensues with testing, of course do not use this procedure. Because of the gentle application of long y axis decompression, if tolerance testing is negative, there are almost no contraindications. Of course, acute fracture, infection, and tumor are contraindications. Patients with metastatic disease can be benefited from this manipulation as long as tolerance testing is negative and the area treated is not involved with the metastatic change. Instability of a joint is a contraindication to mobilization. Pannus formation with rheumatoid arthritis of the upper cervical spine is also a contraindication.

Chaque patient subit des tests de tolérance tel que ceux décrits à la question 17 avant d’être soumis à une décompression /distraction. Si une douleur survient lors des tests, il est bien sûr déconseillé d’utiliser cette procédure. Etant donnée la douceur de la décompression selon l’axe longitudinal y, si le test de tolérance est négatif, il n’y a pratiquement aucune contre-indication. Bien sûr, fractures aiguës, infections et tumeurs sont des contre-indications. Les patients présentant des métastases peuvent bénéficier de cette procédure si les tests sont négatifs et que la zone traitée n’est pas impliquée dans le processus métastatique. L’instabilité d’une articulation est une contre-indication à la mobilisation. La formation d’un panus rhumatoïde au niveau des hautes cervicales est également une contre-indication.

33 Vous insister dans vos séminaires sur l’importance des douleurs projetées des atteintes lombo-sacrées sur les articulations sacro-iliaques (SI). Il semblerait d’ailleurs que les résultats observés en flexion distraction soient secondaire à leur action sur cette charnière plutôt que sur les sacro-iliaques. Pensez vous qu’il existe des atteintes et des traitements purement mécaniques des articulations sacro-iliaques ?
During your seminar you insist on the importance on referral pain from lumbosacral segment on the sacroiliac joints. It seems however that results observed with flexion distraction when treating sacroiliac syndrome come from the action of the technique on L5/S1. Do you think that a pure mechanical pathology and treatment of sacroiliac syndrome is a reality ?


The question of sacroiliac joint origin of low back pain is old and never answered competently, in my opinion. It has been accused of being a major cause of low back pain and also to be of no consequence at all in pain production. Goldwaithe and Osgood wrote the classic paper in 1905 stating that the sacroiliac joint was the major cause of low back pain; then in 1934 Mixter and Barr shifted low back pain origin from the sacroiliac joint to the intervertebral disc lesion. The exact etiology of low back pain can be difficult to define on an individual patient.

Certainly the sacroiliac joints are part of the syndrome of certain diseases: psoriasis, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, infection, etc. The chapter on the sacroiliac joint in my textbook, authored by Sil Mior DC, Chae Song Ro, MD, PhD, and Dana Lawrence, DC is a classic treatise. Dr. Ro’s dissection of the sacroiliac joint includes a discussion of the nerve innervation of the sacroiliac joint, pointing out that nerves from L2 to S2 are found within the sacroiliac joint. The anterior surface of the joint is more frequently innervated by the anterior primary rami and the posterior sacroiliac ligaments are innervated by the S1 and S2 nerves but also the L5 nerve lateral division of the posterior ramus. The innervation of the sacroiliac joint, therefore, involves several nerve roots from L2 to S2 and these nerves are commonly affected by stenosis, disc herniation, facet imbrication, ligamentum flavum hypertrophy, and endplate hypertrophy. Concerning sacroiliac subluxation and its examination and treatment, I will state that treating these stenosis factors at the L4-L5 and L5-S1 vertebral and intervertebral foramen levels with decompression distraction adjusting yields relief of sacroiliac joint pain. That is, I see relief of pelvic sacroiliac joint pain following decompression adjusting of the lumbar spine. It has been my clinical experience to gain relief by utilizing the block technics of DeJarnette and his sacro-occipital technic along with my decompression manipulation.

La question sur l’origine sacro-iliaque (SI) des douleurs lombaires est ancienne et personne n’ a répondu avec compétence, à mon avis. Les SI ont été accusées d’être une cause majeure de douleurs lombaires, comme de n’être à l’origine d’aucune production de douleur. Goldwaithe et Osgood ont écrit en1905 l’article désormais classique signifiant que les SI étaient la cause principale des douleurs lombaires ; puis en 1934, Mixter et Barr ont basculé l’origine des douleurs lombaires depuis les SI vers les lésions discales. L’origine des douleurs lombaires peut être difficile à identifier chez un patient particulier.

Il est certain que les SI ont une part de responsabilité dans les syndromes de certaines pathologies : le psoriasis, le SPA, la PR, les infections, etc. Le chapitre sur les SI dans mon livre, écrit par Sil Mior, DC , Chae Song Ro, MD, PhD, et Dana Lawrence, DC est une analyse classique. La dissection des SI effectuée par le Dr Ro inclut une discussion sur l’innervation des SI, montrant que les nerfs de L2 à S2 sont présents à l’intérieur de l’ articulation SI. La surface antérieure de l’articulation est plus fréquemment innervée par les rameaux antérieurs primaires tandis que l’articulation postérieure est innervée par les branches des racines S1 et S2, mais également la division latérale du rameau postérieur de L5. L’innervation des SI implique donc plusieurs racines nerveuses de L2 à S2 et ces nerfs sont communément affectés par : une sténose, une hernie discale, une imbrication facettaire, une hypertrophie du ligament jaune ou des plateaux vertébraux. En ce qui concerne la subluxation des SI, son examen et son traitement, je dirais que le fait de traiter ces facteurs de sténose aux
niveaux vertébraux L4-L5 et L5-S1 ainsi que des trous de conjugaison correspondant par des ajustements en traction / décompression fait céder la douleur SI. Le fait est que j’observe un soulagement des douleurs SI suite à des ajustements en décompression de la colonne lombaire. Mon expérience clinique m’a montré que l’on obtenait les meilleurs résultats par l’utilisation conjointe des techniques de De Jarnette - blocs et technique sacro-occipitale - et de ma technique de traction / décompression.

34 Vos recherches vous ont amené à distinguer 2 sortes d’atteintes dans les cas spondylolisthésis dont le diagnostic s’effectue notamment à partie de clichés radiographiques dynamiques. Pourriez nous expliquez en quoi consiste ce diagnostic et en quoi celui-ci modifie la procédure thérapeutique ?
During your literature disucssion you found that we should distinguish 2 consequences of spondylolisthesis. The diagnostic is confirmed notably by dynamic X rays. Could you explain us what is this diagnostic procedure and how it interacts with the treatment ?


The symptom production of spondylolisthesis depends to a significant degree upon the degree of translational instability of the spondylolisthetic segment. Friberg authored a paper in Spine 12(2) on this subject and stated that the degree of patient pain does not depend on the percentage of slippage of spondylolisthesis or retrolisthesis, but rather, correlates significantly with the amount of translatory movement of the involved motion segment. This is tested with vertical suspension lateral xray through the spondylolisthesis segment and compared with the neutral lateral upright view. I published a paper in the Journal of Manual Medicine 1991, 6:67 on ten cases of spondylolisthesis of the lumbar spine, nine at L5 and one at L3, and performed Friberg’s stability testing. My conclusion, paralleling Friberg’s study was that when there was less than 3 mm of translation on upright suspension compared to upright standing xray, the patients showed excellent relief under decompression distraction adjusting, with over 75% relief of pain. When there was greater than 3 mm of translational motion, the patient experienced less than 50% relief of pain. I concluded from this study that if the vertebral body translates less than 50% of the slippage amount in going from neutral upright to vertical suspension study, the response to treatment with decompression distraction manipulation is more favorable than if the slippage amount translates by greater than 50% of the slippage.

L’apparition de symptômes dans les cas de spondylolisthesis dépend de manière significative du degré de translation longitudinale du segment atteint. Friberg est l’auteur d’un article dans Spine 12(2) sur ce sujet où il écrit que le degré de douleur du patient ne dépend pas du pourcentage de glissement du spondylolisthesis ou du rétrolisthesis, mais est plutôt relié de façon significative au degré de translation du segment impliqué (cad à l’instabilité). Ceci est testé à l’aide de radiographies latérales de la colonne en suspension verticale au travers du segment en question et comparé avec une vue latérale en position neutre (en charge). J’ai publié un article dans le Journal de Médecine Manuelle 1991 6 :67 traitant de dix cas de spondylolisthesis de la colonne lombaire, neuf au niveau L5 et un en L3, et qui ont été testés avec la méthode de Friberg. Ma conclusion, en comparant avec l’étude de Friberg, était que lorsqu’il existe une translation inférieure à 3 mm en suspension verticale par rapport à la radio de contrôle en position neutre (en charge), le patient montrait un excellent degré de soulagement après ajustement en traction / décompression, allant jusqu’à 75% mieux. Quand il existait une translation supérieure à 3 mm, le patient montrait un soulagement inférieur à 50%. J’en ai conclu que si le corps vertébral subit une translation inférieure à 50% du glissement entre la suspension verticale et la position debout en charge, la réponse au traitement par ajustements en traction / décompression était plus favorable que si le degré de glissement est supérieur à 50% du glissement.

35 Il y aurait probablement une action de la flexion distraction sur les sténoses vertébrales. Comment expliquer l’efficacité de la technique sur ces pathologies sachant que les troubles sont liés à une réduction anatomique du canal vertébral ?
There is probably also an action of flexion distraction on lateral or central stenosis . How could you explain the effectiveness of flexion distraction on those pathologies as soon as clinical troubles are linked to an anatomical reduction of a canal ?


Developmental short pedicles create inherent stenosis and reduce that external force needed to create 20 mm of compression on the nerve or dorsal root ganglion to cause ischemic hypoxia. In short pedicles, the facet joints sit anterior on the arch of the vertebrae and make the lateral recesses vulnerable to stenosis and neural compression. In anatomically short pedicles, consider that it is the millimetres of pressure on nerve root or dorsal root ganglion that determines symptoms, not the size of the canal. We treat the anatomically deficient sagittal diameter vertebral and osseoligamentous canal patient like any other patient. The goal is to lower the neural compression below the 20 mm that Takahashi found to introduce pain and ischemia. Now, as in any other condition of the spine, whether it be disc herniation, stenosis, ligament hypertrophy, endplate hypertrophy, or structural alteration, we will treated 4 to 6 weeks with decompression distraction manipulation as long as no progressive neurological signs are present, and if the patient is 50% improved we continue our manipulation. If the patient is not 50% improved, we order MRI and evaluate its findings. Surgical opinion may then be sought.

In summary, the effect of decompression distraction manipulation is the same with or without anatomically shortened pedicles. The realization is that positive clinical response may be slower and perhaps less pain relief when anatomical stenosis is present.

Des pédicules congénitalement courts impliquent de manière inhérente une sténose du canal vertébral, et réduisent de ce fait la force extérieure nécessaire pour créer une compression de 20 mm Hg sur le nerf ou la racine dorsale et créer une hypoxie. Dans les cas de pédicules courts, les facettes articulaires sont déplacées antérieurement sur l’arche vertébrale et font
des renfoncements latéraux (récessus latéral) des localisations d’autant plus susceptibles à la sténose et à la compression nerveuse. Dans le cas de pédicules anatomiquement courts, il faut considérer que c’est le degré de compression de la racine nerveuse ou du ganglion dorsal en mm Hg qui détermine l’apparition des symptômes et non la taille du canal. Nous traitons le patient atteint d’un canal vertébral et ostéo- ligamenteux sagittalement étroit comme tout autre patient. Le but est de descendre en dessous des 20 mm Hg déterminés par Takahashi comme étant le seuil minimal d’apparition de la douleur et de l’ischémie. Maintenant, comme pour toute condition de la colonne vertébrale, qu’il s’agisse d’une hernie discale, d’une sténose, d’une hypertrophie ligamentaire, d’une hypertrophie des plateaux vertébraux, ou d’une altération structurelle, nous traiterons pendant 4 à 6 semaines en ajustements traction / décompression, jusqu’à la disparition des signes neurologiques, et si l’amélioration est supérieure à 50%, nous continuons le traitement. Si le patient ne ressent pas une amélioration de 50%, nous demandons une IRM et nous réévaluons en fonction des résultats l’option chirurgicale peut être envisagée.

En résumé, l’effet des ajustements en traction / décompression segmentaire est le même qu’il y ait ou non des pédicules anatomiquement courts. La réponse clinique positive peut simplement être plus lente et le degré de soulagement moindre lorsqu’une sténose est présente.

36 Existe t’il cliniquement des sténoses vertébrales pour lesquelles la réponses au traitement est plus favorable ?
Do you think there are stenosis more susceptible to respond favourably to treatment ?


Yes. I think stenosis due to intervertebral disc herniation is the most susceptible to relief with my decompression distraction manipulation.
Stenosis is narrowing of any bony or ligamentous structure of the vertebral canal and has many etiologies. First is congenital narrowing due to short pedicles. Second is acquired stenosis due to degenerative hypertrophy of the facet joint or endplate, disc herniation, ligamentous hypertrophy, spondylolisthesis and retrolisthesis.
Of these, certainly some are more compatible to decompression distraction reduction than others. The intervertebral disc herniation is probably the most prevalent cause of stenosis we see in clinical practice and our results with this condition in a research study at 30 different chiropractic clinics treating 1000 patients with low back or leg pain, showed 86% showed maximum relief within 3 months of care. Interestingly, posterior facet and endplate hypertrophy are conditions that require continued exercises and rehabilitation on the patient’s part as well as regular decompression manipulation to maintain relief. We cannot reverse these pathological changes, rather can only control them.

My experience, and that of others, is that degenerative spondylolisthesis is very difficult to relieve. It occurs 7 to 1 female to male, causes leg pain and weakness and low back pain. A pseudo disc herniation occurs at the level of occurrence, usually L4, which causes canal stenosis. The ligamentum flavum commonly hypertrophies with degenerative spondylolisthesis to cause posterior canal stenosis. Decompression manipulation is delivered with a small pillow under the abdomen at the level of spondylolisthesis and the spinous process directly above the slipped segment is contacted while decompression is applied. I brace these conditions if they are unstable by Friberg’s study as described in the previous question. It helps to stabilize them. These patients must strengthen abdominal muscles, stretch hamstring muscles, and do knee chest exercises. Low back wellness class is a needed part of care of this patient.
Lastly, there is abundant literature showing conservative care to equal or surpass surgical decompression of stenosis. Further, conservative care should always be given an adequate course before surgery is contemplated.

Oui, je pense que la sténose due à une hernie discale est la plus susceptible d’être améliorée par le traitement en traction / décompression segmantaire. La sténose est un rétrécissement osseux ou ligamentaire du canal vertébral et peut avoir de nombreuses étiologies. La première est le rétrécissement congénital lié à des pédicules courts. La seconde est un rétrécissement acquis par suite d’une hypertrophie dégénérative des facettes articulaires ou des plateaux vertébraux, d’une hernie discale, d’une hypertrophie ligamentaire, d’un spondylolisthesis ou d’un rétrolisthesis. Parmi ceux-ci, certains sont naturellement plus réceptifs à un traitement par traction /décompression que d’autres. La hernie discale est probablement la principale cause de sténose rencontrée en pratique clinique et nos résultats face à cette condition, décrits dans une étude prenant en compte 30 cliniques chiropratiques traitant 1000 patients présentant des lombalgies, ont montré que 86 % éprouvaient un soulagement maximal en trois mois de soins. Il est intéressant de noter que l’hypertrophie des facettes articulaires et des plateaux vertébraux sont des conditions qui requièrent un entretien constant en termes d’exercices et de réhabilitation de la part du patient, en plus des ajustements en traction / décompression afin de maintenir le niveau de soulagement. Nous ne pouvons pas inverser ces processus, seulement les contrôler.

Mon expérience, comme celle des autres, est que le patient atteint de spondylolisthesis dégénératif est très difficile à soulager. Il apparaît selon un ratio de 7 femmes pour un homme, causant des douleurs et une faiblesse de la (des) jambe(s) et des douleurs lombaires. Une pseudo hernie discale apparaît au niveau impliqué, souvent L4, qui entraîne une sténose du canal. Le ligament jaune est souvent hypertrophié dans les cas de spondylolisthesis dégénératif et est lui aussi à l’origine d’une sténose. L’ajustement en décompression est délivré avec un petit oreiller placé sous l’abdomen au niveau du spondylolisthesis et l’épineuse sus-jacente est contactée pendant que la décompression est appliquée. Je recommande le port d’un corset si une instabilité est décelée selon la méthode de Friberg décrite plus haut. Cela aide à les stabiliser. Ces patients doivent renforcer leur sangle abdominale, étirer les ischio-jambiers, et accomplir des exercices genoux/poitrine. L’école du dos est partie intégrante du suivi du traitement pour ces patients.
Enfin, il existe une littérature abondante montrant que les traitements manuels égalent ou surpassent la décompression chirurgicale des sténoses. Je dirais même que l’on devrait toujours donner leur chance aux soins conservateurs pendant une durée adéquate avant d’envisager la chirurgie.

37 Vous accordez également une importance particulière à la présence de troubles statiques tels que les différences de longueur de jambe que vous traitez selon un protocole précis. Existe t’il un seuil pour que cette différence devienne douloureuse et pour laquelle un traitement devient indispensable ?
You attach special consideration on the presence of static troubles as leg length inequality which you treat with a definite protocol. Is there a threshold that lead inequality to become painful and that we have to correct ?


Following correction of functional spine conditions of the patient, if they continue to show greater than 6 mm of leg length inequality, as measured by sacral base, iliac crest height, and femoral head unevenness, we correct it. If he inequality exceeds 10 mm, I place the full amount under the heel of the show and 5 mm less under the sole.

Après correction des troubles vertébraux fonctionnels affectant un patient, si celui-ci continue de montrer une différence supérieure à 6 mm, tels que mesurés à la base du sacrum, au niveau des crêtes iliaques, et à celui des têtes fémorales, nous la corrigeons. Si l’inégalité excède 10 mm, je place une correction correspondant à la totalité de la différence sous le talon de la chaussure et moins 5 mm sous la semelle.

38 De la même manière, vous attirez l’attention sur la présence d’anomalies congénitales comme les asymétries de facettes par exemple. Pensez vous que ces malformations soient d’emblée douloureuses ou qu’elles représentent avant tout un facteur de risque de douleurs vertébrales ?
In the same way you draw attention to congenital anomalies of the lumbosacral junction like tropism for example. Do you think these malformations are directly painful or represent a risk factor to vertebral pain ?


Two big congenital anomalies that I offer special considerations as risk factors to back pain and intervertebral disc herniation are transitional segment and facet joint tropism. Without going into lengthy references, that indeed show differing opinions, I definitely find that with tropism of the facet joints, disc herniation is more prominent on the side of the oblique or coronal faced facet. Authors like Cyron and Hutton and Farfan have pointed out that it is to the coronal facet facing side that the vector force to resist shear of the disc occurs in tropism and is that side where the anular fibers are maximally stressed to eventually tear and allow disc herniation. References and study of the effects of tropism are in my textbook, LOW BACK PAIN: MECHANISM, DIAGNOSIS, TREATMENT, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins publisher.
Transitional segment occurs in about 6% of humans and causes increased stress on the disc directly above. So common is the presence of transitional segment with disc herniation and degeneration of the disc directly superior to it that it is named Bertolotti’s Syndrome. I devote a chapter to this condition in my textbook.

Deux grosses anomalies auxquelles j’accorde une importance particulière en tant que facteurs de risques de douleurs vertébrales et de hernies discales sont les segments transitionnels et le tropisme facettaire (asymétrie). Sans rechercher de trop nombreuses références, qui d’ailleurs se contredisent les unes les autres, j’ai réellement observé que dans les cas de tropisme, la hernie est plus importante du côté de la facette oblique ou coronale. Des auteurs tels
que Cyron, Hutton et Farfan ont souligné que c’est du côté de la facette coronale que le vecteur de la force de résistance au cisaillement s’appliquait dans lors d’un tropisme et que c’est de ce côté que les fibres de l’anneau fibreux sont le plus stressées, pouvant aller jusqu’à se déchirer et à permettre une saillie discale. Les références et les études sur les effets du tropisme sont dans mon livre, LOMBALGIES : MECANISME, DIAGNOSTIQUE, TRAITEMENT, 6th édition, publié par Lippincott Williams and Wilkins. Les segments transitionnels apparaissent chez environ 6% des humains et causent un stress supplémentaire sur le disque sus-jacent. La présence conjointe d’un segment transitionnel et d’une hernie discale est si fréquente qu’elle porte un nom, le syndrome de Bertolotti. Je lui dédie un
chapitre de mon livre.

39 Le traitement des tissus mous fait parti de l’arsenal thérapeutique que vous proposez. Quelles techniques utilisez vous ?
Soft tissue treatment belongs to the therapeutic tools you propose.
What technique do you use ?


Acupuncture points, primarily bladder meridian points B22 to B35, B49 to 54, S2, G40, K1, B65 are used in every back case I treat. My son is licensed in acupuncture, and we do needle acupuncture for disc herniation or patients with pain or conditions that limit the use of manipulation or other therapy. Otherwise we treat these acupuncture points with thumb or finger pressure, T bar, or electrical stimulation.

Trigger point therapy is applied to the posterior hip muscle group, most importantly the retrotrochanteric obturator internus bursa where the gemelli inferior, gemelli superior, piriformis, and obturator internus insert as a common tendon into the femur. Gluteus maximus, medius, and minimus are treated for painful trigger points. The use of electrical currents is answered in the next question.

Les points d’acupuncture, principalement : les points B22 à B35, B49 à 54, S2, G40, K1, B65 du méridien de la vessie, sont utilisés pour chaque cas traité. Mon fils est diplômé en acupuncture et nous utilisons l’acupuncture pour les hernies discales ou chez les patients ayant une douleur ou une atteinte pour lesquelles l’usage des manipulations ou d’autres thérapies est limité. Autrement, nous traitons ces points par acupressure, utilisant les pouces ou les autres doigts, une barre en T, ou une stimulation électrique.

Nous appliquons la thérapie des points gâchettes au groupe musculaire postérieur de la hanche, en particulier au niveau de la bourse rétro-trochantérienne de l’obturateur interne ou les jumeaux inférieur, supérieur, le pyramidal, et l’obturateur externe s’insèrent sur le fémur en un tendon commun. Les grand, moyen et petit fessiers, sont traités à la recherche de trigger points douloureux. L’usage des courants électriques est traîtée dans la question suivante.


40 Que dire du galvanisme ?
And what about galvanism ?


Positive galvanic current is applied to the intervertebral disc herniation and affected nerve root, the sciatic nerve as it passes through the sciatic notch, at the popliteal fossa and common peroneal nerve at the fibular head. The reason it is used is that positive galvanism contracts tissue, diminishes inflammation, sedates, and relieves pain. Iontophoresis can also be used with low volt galvanic current, which is the type used in our clinic. This enhances the anti inflammatory and pain relieving benefits.
In chronic pain, or patients with scar tissue such as post surgical spines or chemically induced scarring, negative galvanism is used on the tissue because it softens tissue and increases circulation.

Le courant galvanique positif est appliqué sur les disques herniés et sur les racines affectées, le nerf sciatique là où il traverse l’échancrure sciatique, au niveau de la fosse poplitée et le nerf péronier à la tête du péroné. La raison pour laquelle nous l’utilisons est que le galvanisme
positif contracte les tissus, réduit l’inflammation, calme, et soulage la douleur. L’iontophorèse peut également être utilisée avec un courant galvanique de bas voltage, qui est celui utilisé dans notre clinique. Ceci améliore les bénéfices anti-inflammatoire et de soulagement de la douleur. Dans les cas de douleurs chroniques, ou chez les patients présentant des tissus cicatriciels, tels que ceux qui ont subit un acte chirurgical ou qui ont des cicatrices d’ordre chimique, le courant galvanique négatif est utilisé sur ces tissus car il les ramollit et améliore la circulation.

41 Les exercices thérapeutiques font aussi l’objet d’un chapitre entier. Vous préconisez par exemple dans le cadre de lombalgie sans irradiation sciatiques des exercices en extension. Quelles sont les données rationnelles de son utilisation dans le mal de dos ?
Therapeutic exercises are very important too ! You recommend for example in the case of back pain with no sciatica to start on extension exercise. What are the rational to include them in back pain treatment ?


All low back pain patients start with three exercises, pelvic lift, pelvic tilt and knee-chest. This involves the patient from the beginning in his/her care, a very important element in the patient’s future. I explain to patients that there is no cure for back pain, but rather there is control of back pain. He/She must accept this fact and modify the activities of daily living to limit the exacerbations of their spinal condition.

Now, Williams’ extension exercises are integrated into the patient’s exercise program to strengthen the extensor muscles of the spine. Extensor muscles have been reported to be the weakest muscle group in chronic back pain conditions. These are integrated into the program after 50% relief of the radicular pain in radicular patients (Protocol I) and from the beginning in patients who have no radicular pain (Protocol II). These are done to patient tolerance in the beginning, building to more repetitions as the patient heals.

Tous les patients se plaignant de douleurs lombaires démarrent avec trois exercices : soulèvement du bassin, inclinaison, et le genou/poitrine. Ceci implique le patient dès le départ dans ses soins, un élément très important pour son avenir. J’explique aux patients qu’il n’existe pas de traitement pour les problèmes de dos, mais plutôt des moyens pour contrôler ces problèmes. Le (la) patient(e) doit accepter ce fait et modifier ses activités journalières afin de limiter l’exacerbation de ses problèmes vertébraux.

Maintenant, les exercices en extension de Williams sont intégrés au programme d’exercices du patient pour renforcer les extenseurs du rachis. Les muscles extenseurs ont été rapportés comme étant les muscles les plus faibles dans les cas de douleurs vertébrales chroniques. Ils sont donc intégrés au programme après que la douleur radiculaire ait été soulagée de 50% chez les patients présentant ce type de douleur (Protocole 1) et dès le début des soins chez les patients n’ayant pas de douleur radiculaire. (Protocole 2). Ces exercices sont effectués à la tolérance du patient, et le nombre de répétition est graduellement augmenté à mesure que la guérison prend place.

42 Que pourriez vous nous dire sur le rechis cervical ? Qu’est ce qui vous poussé à développer aussi la flexion distraction à ce niveau ? Existe t’il une recherche pertinente à ce sujet ?
What about the cervical spine? What prompted you to develop the cervical spine application of Cox® Technique? Has it been successful ? What research is currently relevant to its application ?


In 1984, my wife, Judi, developed severe right C6 radiculopathy due to a C5-C6 disc herniation. She asked me to develop a procedure to treat her cervical disc herniation like I had for the lumbar spine. At first, I resisted, not wanting the burden of further research, time, and expense it would require. Soon I found it is not wise to refuse one’s wife, and I did develop cervical spine decompression distraction manipulation that is almost identical to the procedures for the lumbar spine.

I have written a new book on the cervical spine entitled NECK, ARM, SHOULDER PAIN – WHAT IT IS AND HOW IT IS TREATED, 3rd edition, which will be published at the end of this year (2004). It covers the mechanism, diagnosis and treatment of neck and radiculopathy in the same manner as the textbook on the low back entitled LOW BACK PAIN: MECHANISM, DIAGNOSI AND TREATMENT which is published by Williams & Wilkins, Lippincott publishers. This new book is available at www.chiromanis.com on the internet.

When developing the new cervical decompression distraction headpiece and technique, I thought one third of the patients treated would be cervical and upper thoracic problems. Today, my clinic treats more cervical disc herniations and degenerative diseases than low back conditions. I have also come to value the safety of this procedure in the treatment of cervical disc herniation. In the neck, we have a spinal cord to consider in manipulation as well as the vertebral and carotid arteries which can be negatively affected by spinal manipulation. In the lumbar spine, there are only a few sacral nerve roots, not a spinal cord to deal with. Also there are so many patients who do not cavitate when adjusted with high velocity low amplitude thrust to the neck. So, many do not want cavitation done either. It is a clinical plus to have decompression of the cervical spine to replace forceful procedures that are impossible or painful for the patient.

Some published papers on the benefits of my decompression treatment of the cervical spine are:
• Kruse RA et al: Treatment of cervical radiculopathy with flexion distraction. JMPT 24(3), March/April 2001
• Kruse RA et al: Klippel-Feil syndrome with radiculopathy. Chiropractic management utilizing flexion-distraction technique: a case report. JNMS;8(4)
• Kruse RA et al: Cervical spinal stenosis resulting in radiculopathy treated with flexion-distraction manipulation: a case study. JNMS 10(4);2002
• Schliesser JS et al: Cervical radiculopathy treated with chiropractic flexion distraction manipulation: a retrospective study in a private practiced setting. JMPT 26(9) 2003

Enclosed here is a case report with pre and post MRI studies of a C5-C6 disc herniation showing the clinical and imaging improvement of the patient. This case is submitted by a certified practitioner

En 1984, ma femme, Judy a développé une sévère radiculopathie C6 droite due à une hernie discale C5-C6. Elle m’a demandé de mettre au point une procédure pour traiter sa hernie discale, de la même manière que j’avais développé un protocole pour le rachis lombaire. Au début, j’ai résisté, refusant le fardeau représenté par le fait d’entreprendre de nouvelles
recherches, en termes de temps et de coût notamment. Très vite, je me rendis compte qu’il n’était pas très sage de refuser cela à ma propre femme, et j’ ai développé un traitement à base d’ajustements en traction / décompression qui est presque identique à celui pour la colonne lombaire.

J’ai écrit un nouveau livre sur la colonne cervicale, intitulé « DOULEURS DE
LA NUQUE, DU BRAS ET DE L’EPAULE – DE QUOI S’AGIT-IL ET COMMENT LES TRAITER » ? 3è édition, qui sera publié cette année (2004). Il couvre les mécanismes,
le diagnostique et le traitement de la nuque et des radiculopathies de la même manière que le livre sur le bas du dos intitulé DOULEURS LOMBAIRES : MECANISMES, DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT, qui est publié chez Williams & Wilkins, Lippincott publ. Ce nouveau livre est disponible sur www.chiromanis.com

En développant la nouvelle technique ainsi que la partie cervicale de la table pour la traction / décompression, je pensais qu’un tiers des patients traités auraient des problèmes cervicaux et des hautes thoraciques. Aujourd’hui, ma clinique traite plus de cas de hernies et de problèmes dégénératifs cervicaux que lombaires. J’ai également pu vérifier l’innocuité de ce traitement dans les cas de hernies cervicales. Dans la nuque, nous devons prendre en considération, en plus de la moelle épinière, les artères vertébrales et carotides, qui peuvent être affectées négativement par les manipulations. Dans le rachis lombaire, il n’y a que quelques racines sacrées, pas de moelle épinière à s’occuper. De plus, il y a beaucoup de patients qui n’ont pas de cavitation lorsqu’ils sont ajustés avec un thrust à grande vitesse et de faible amplitude au niveau de la nuque. De plus, beaucoup refusent les manipulations à ce niveau. C’est donc un plus que de pouvoir offrir au patient une décompression de la colonne cervicale qui remplace une procédure en force pouvant s’avérer soit impossible, soit douloureuse pour lui.

• Kruse RA et al: Treatment of cervical radiculopathy with flexion distraction. JMPT 24(3), March/April 2001
• Kruse RA et al: Klippel-Feil syndrome with radiculopathy. Chiropractic management utilizing flexion-distraction technique: a case report. JNMS;8(4)
• Kruse RA et al: Cervical spinal stenosis resulting in radiculopathy treated with flexion-distraction manipulation: a case study. JNMS 10(4);2002
• Schliesser JS et al: Cervical radiculopathy treated with chiropractic flexion distraction manipulation: a retrospective study in a private practiced setting. JMPT 26(9) 2003


Concernant les références sur les bénéfices de mon traitement en décompression du rachis cervical, voir ci-dessus.

Ci-joint un cas clinique avec étude IRM C5-C6 pré et post traitement chez un patient présentant une hernie discale cervicale et montrant les améliorations à l’imagerie. Ce cas m’ a été soumis par un praticien confirmé (Rubrique Publications imagerie)

42 Je terminerai en vous disant qu’à la lecture de votre livre, l’emploie d’un arsenal thérapeutique large semble caractériser votre approche de la pathologie vertébrale même si l’emploie de la flexion distraction est de première importance. Cette diversité est-elle la clef à la réussite thérapeutique ?
I will end by telling you that when reading your book, the use of a wide variety of diagnostic and therapeutic tools seems to characterize your approach of back pain even if flexion distraction plays a central role. Is this diversity the key to vertebral treatment success ?


This is a poignant question, and I am glad you asked it as the conclusion of my interview and sharing. Yes, my work is not just a technic. It is a system of treatment that includes good understanding of the biomechanics, the mechanism of congenital and developmental diseases of the spine and how they affect the biomechanics, it is the history and understanding the ergonomic affect of genetics, work habits and ergonomics, body type, mental attitude about work and life, and proper examination and correlation of history to arrive at the final correlative diagnosis of the patient’s spinal problem. This problem often is multifactoral, i.e. a patient may have a disc herniation, disc degeneration, stenosis, spondylolisthesis, subluxation, facet degeneration, and endplate sclerosis combined. All of these mechanical faults must be considered in treatment. That treatment may include reduction of the disc herniation, exercises to control the stenosis, nutrition to slow or retard disc degeneration and osteoporosis, weight and rehabilitation programs, and continual supportive care to maintain any relief attained.

Diagnosis certainly will require other specialties such as radiology, neurology, orthopedics, and psychology. Treatment can involve interdisciplinary care, requiring the various branches of medicine to not only cooperate, but to understand and accept the discipline of another unfamiliar branch of medical care. My work attempts to bring all of this awareness into my textbooks and patient care. The references at the end of this interview will cite published papers on my care of low back pain cases.

I include here a classic L5-S1 disc herniation case successfully treated with Cox® decompression long y axis distraction manipulation.

Il s’agit d’une question poignante, et je suis heureux que vous me ma posiez en guise de conclusion de mon interview. Oui, mon travaille ne se résume pas en terme d’une simple technique. Il s’agit d’une méthode globale de traitement qui nécessite une compréhension de la biomécanique, des mécanismes d’anomalies congénitales et du développement des atteintes vertébrales, c’est l’histoire et la compréhension des facteurs génétiques, des habitudes de travail, de l’ergonomie, de l’attitude mentale sur le travail et la vie, un examen précis en corrélation avec l’historique dans le but de parvenir à diagnostic précis de l’atteinte vertébrale dont souffre le patient. Ces atteintes sont le plus souvent multifactorielles, par exemple un patient peut être d’une hernie discale, d’une arthrose, de sténose, d’un spondylolisthésis, de subluxation, d’une syndrome facettaire et d’une sclérose des plateaux vertébraux. Tous ces facteurs doivent évalués dans le traitement. Ce traitement peut comprendre une réduction de la hernie discales, des exercices thérapeutiques pour contrôler la sténose, des suppléments nutritionnels pour retarder le processus dégénératif, un contrôle du poids et de la rééducation, et un suivi pour maintenir les résultats.

Le diagnostic précis nécessite souvent la participation d’autres spécialités médicales, notamment d’imagerie, d’orthopédie, de neurologie ou de psychologie. Le traitement est quelquefois interdisciplinaire ne nécessitant non pas une simple coopération, mais une compréhension et une acceptation d’autres disciplines d’approche médicale différente. Mon travail est une tentative d’intégration de tous ces aspects dans un livre et de traitement des patients.

Des références, à la fin de l’interview, citent un certain nombre de recherches sur ma méthode de traitement. J’ai inclus un cas classique de hernie discale L5/S1 traité avec succès par flexion distraction.

Docteur James M. Cox, nous tenons au nom de toute l’équipe de vertebre.com, à vous adresser tous nos remerciements pour cette contribution que vous nous avez apportée au travers des réponses de cet interview.
Merci.

Dr James M. Cox, all of the team at vertebre.com, would like to sincerely thank you for your contribution to this interview.


Références :


LOW BACK PAIN, Mechanism, Diagnosis and treatment.
Williamw and Wilkins Sixth Edition, 1999


Recherches sur la technique Cox, flexion-distraction
Researches on Cox, flexion distraction technic :

1 Cervical radiculopathy treated with chiropractic flexion distraction manipulation: A retrospective study in a private practice setting.
Schliesser JS, Kruse R, Fallon LF.
J Manipulative Physiol Ther. 2003 Nov-Dec;26(9):E19.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14673412

2 Cervical spine stenosis treated with flexion
RA Kruse and D Gregerson
Journal of the Neuromusculoskeletal System 10(4), 2002
http://www.coxtechnic.com/cervicalspine.html

3 Chiropractic technique procedures for specific low back conditions: characterizing the literature.
Cooperstein R, Perle SM, Gatterman MI, Lantz C, Schneider MJ.
J Manipulative Physiol Ther. 2001 Jul-Aug;24(6):407-24.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11514818

4 Chiropractic management of a patient with lumbar spinal stenosis.
Snow GJ.
J Manipulative Physiol Ther. 2001 May;24(4):300-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11353943

5 Treatment of cervical radiculopathy with flexion distraction.
Kruse RA, Imbarlina F, De Bono VF.
J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):206-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11313617

6 Flexion Distraction Gives Best Clinical Outcome, uUse of a pilot to refine the design of a study to develop a manual placebo treatment.
Hawk C, Long CR:
JNMS 2000;8(2):39-48
http://www.coxtechnic.com/proventechnique.html

7 Chiropractic rehabilitation of a patient with S1 radiculopathy associated with a large lumbar disk herniation.
Morris CE.
J Manipulative Physiol Ther. 1999 Jan;22(1):38-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10029949

8 Neuroreflex modulation of the lumbar spine in flexion distraction. New York Chiropractic College, Seneca Falls, New York 13148.
Presented at 5th World Federation of Chiropractic in Auckland, New Zealand. May 15-23, 1999.
Bulbulian R, Dishman JD, Burke J:
http://www.coxtechnic.com/EMG.html


9 Manipulative therapy in lower back pain with leg pain and neurological deficit.
Bergmann TF, Jongeward BV.
J Manipulative Physiol Ther. 1998 May;21(4):288-94.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9608384

10 A study of the effects of chiropractic therapy on the diameter of the spinal canal in patients with low back pain and radiculopathy.
Beira B, Peers A.
J Of The Neuromusculoskeletal System 1998; 6(3):114-126
http://www.coxtechnic.com/FDGood.html

11 Intervertebral Disc Pressure Changes During The Flexion-Distraction Procedure for Low Back Pain
Gudavalli MR*, Cox JM*, Baker JA*, Cramer GD*, Patwardhan AG**
National College of Chiropractic, 200 East Roosevelt Rd, Lombard, Illinois, U.S.A. **Loyola University Chicago, Maywood, Illinois, U.S.A. 1998
http://www.coxtechnic.com/singapore.html

12 Chiropractic care for women with chronic pelvic pain: a prospective single-group intervention study.
Hawk C, Long C, Azad A.
J Manipulative Physiol Ther. 1997 Feb;20(2):73-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9046454

13 with Chronic Pelvic Pain Helped with Flexion Distraction, chiropractic care for women with chronic pelvic pain: a prospective single-group intervention study.
Hawk C, Long C, Azad A
J Of The Neuromusculoskeletal System 1997; 20(2):73-9
http://www.coxtechnic.com/pelvicinflammatorydisease.html

14 Magnetic resonance imaging and clinical follow-up: study of 27 patients receiving chiropractic care for cervical and lumbar disc herniations.
BenEliyahu DJ
J Manipulative Physiol Ther 1996 Nov-Dec;19(9):597-606
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8976479

15 Pelvic Pain and Organic Dysfunction Syndrome Helped with Flexion Distraction The mechanically induced pelvic pain and organic dysfunction syndrome: an often overlooked cause of bladder, bowel, gynecologic, and sexual dysfunction.
Browning JE
J Of The Neuromusculoskeletal System 1996; 4(2):52-66
http://www.coxtechnic.com/pelvicinflammatorydisease.html

16 Nonoperative management of lumbar spinal stenosis.
DuPriest CM.
J Manipulative Physiol Ther. 1993 Jul-Aug;16(6):411-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8409789

17 Treatment of multiple lumbar disk herniations in an adolescent athlete utilizing flexion distraction and rotational manipulation.
Hession EF, Donald GD.
J Manipulative Physiol Ther. 1993 Mar-Apr;16(3):185-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8492063

18 Conservative management of an L4-L5 left nuclear disk prolapse with a sequestrated segment.
Neault CC.
J Manipulative Physiol Ther. 1992 Jun;15(5):318-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1613412

19 Chiropractic adjustment results correlated with spondylolisthesis instability. Cox JM, Trier K,
J of Manual Medicine 1991; 6:67-72
http://www.coxtechnic.com/spondylolisthesis.html

20 Degenerative spondylolisthesis of C7 and L4 in same patient. Cox JM, Aspegren DD
J of Manipulative And Physiological Therapeutics 1988; 11(3):195-205
http://www.coxtechnic.com/spondylolisthesis.html

21 Lumbosacral disc protrusion: a case report.
Cox JM.
J Manipulative Physiol Ther. 1985 Dec;8(4):261-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2934493