SOFEC

Société Scientifique dédiée à la Chiropraxie,
aux thérapies manuelles et aux traitements conservateurs de la colonne vertébrale et des articulations periphériques.

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James COX, DC, DACBR, inventeur de la flexion distraction - 2ème partie

12-11-2004

Interview Proposed by Karl Vincent DC
Member of the French Chiropractic Institute
Editor of www.vertebre.com
Certified in Cox® Decompression Adjustment & Manipulation Technique


Les effets de la flexion distraction sur le segment intervertébral



1 Augmentation de la hauteur postérieure du disque.
2 La flexion diminue les protrusions et réduit la sténose.
3 Etirement du ligament jaune et réduction de la sténose.
4 La flexion augmente l’espace du canal rachidien d’environ 16%.
5 La flexion distraction favorise le transport des métabolites intra-discaux.
6 La flexion ouvre les facettes articulaires postérieures et réduit le stress des fibres postérieures du disque.
7 La pression intradiscale chute en-dessous de 100 mm Hg.
8 Le trou de conjugaison augmente de volume et libère la pression sur la racine et le ganglion spinal.

Interview partie 2 (French/English, second part)
Cette seconde partie est plus technique. Elle permet de rentrer dans le détail et de comprendre quelle est la démarche diagnostique de ce chercheur et clinicien. Nous insisterons en particulier sur l'intérêt de la flexion distraction sur la pathologie discale. Il nous donnera son avis sur tous les autres outils thérapeutiques utilisés dans la pathologie vertébrale commune, que ce soient les manipulations vertébrales, les injections cortisoniques et autres traitements.

16 Vous avez écrit un livre intitulé « Mal de dos, mécanisme diagnostic et le traitement » dont vous êtes à la 6ème édition (1999). Un des points majeurs qui apparaît à la lecture de ce travail est le développement de chapitres entiers réservés aux différentes causes du mal de dos (syndrome facettaire, sténoses vertébrales, syndrome sacro-iliaque etc.). Ne pensez-vous pas que l’axe majeur de la recherche chiropratique actuelle est justement la reconnaissance du lieu et de la nature de la structure vertébrale atteinte, mais aussi envisager un lien plausible entre un tableau clinique et la lésion ?
You have written a book called “Low Back Pain, Diagnosis, Mechanism And Treatment” in its sixth edition (1999). One major point when reading this work is the development of whole chapters devoted to the causes of back pain (discogenic and non discogenic conditions).
Don’t you think that the main line in Chiropractic research is precisely determining with precision the site of the affected vertebral structure and its nature but also to consider the possible link between clinical signs and the lesion ?


The careful clinical examination of the patient is paramount in identifying the level of spinal lesion causing a patient’s symptoms. First, radiculopathy shows its own signs of level, location, and containment of disc herniation. For example, by knowing the dermatome involved, the sciatic scoliosis medial or lateral or subrhizal correlation, comparison of back to leg pain, deep tendon reflex alteration, sensory changes, positive root tension signs with straight leg raise sitting and recumbent, intradiscal pressure changes and their effect on the radicular pattern, and extent of radicular pain the doctor can determine the level, nerve to disc protrusion relationship, non contained or contained disc lesion, and progressive neurological deficits.

Understanding scleratogeneous and dermatogenous pain patterns is vital to understanding pain radiation. Certainly understanding genitourinary signs and symptoms from medial versus lateral disc protrusions is important. Pelvic organ nerve supply review and neurophysiology shows that pelvic organs are innervated by the pelvic (parasympathetic), hypogastric (sympathetic) and pudendal (somatic) nerves.

Gillespie L et al in an article entitled “Lumbar nerve root compression and interstitial cystitis - response to decompressive surgery”. Br J Urology 1991:68 writes that interstitital cystitis and L5 nerve root compression is shown to be the neural connection between low back pain and nerve root compression and interstitial cystitis. Eisenstein writes in Spine 19(10) that urinary incontinence is linked with low back pain and the cause is disc herniation without nerve root compression. Perner wrote an article entitled “Lower urinary tract symptoms in lumbar root compression syndromes: a prospective survey.” Spine 22(22):2693 that 108 men operated for lumbar HNP or stenosis causing lumbar nerve root compression were studied for micturation habits. Fifty five percent had significant lower urinary tract symptoms. Deen, in an article entitled “ Assessment of bladder function after lumbar decompressive laminectomy for spinal stenosis: a prospective study.” J Neurosurgery 80:1994 stated that decompression surgery benefits bladder function and lumbar stenosis can cause bladder dysfunction. Bladder dysfunction is relieved following decompressive laminectomy in elderly. This is unexplained at this time but is a real clinical entity, showing a rare association between severe low back pain and urgency incontinence of urine, not explained on the basis of any conventional neurologic or genito-urinary pathology. Bartolin wrote a paper entitled “Bladder function in patients with lumbar intervertebral disc protrusion.” J Urology 1998;159(3) stating that detrusor areflexia (strain to void) occurs in 1 of 4 patients with lumbar disc protrusion; the levels and occurrence were 3 of 8 L3-L4 level, 10 of 54 L4-L5 level, and 18 of 52 at the L5-S1 level.

Browning, in the textbook Low Back Pain, Mechanism, Diagnosis, Treatment by Cox JM, 1999 published by Williams & Wilkins describes the treatment of pelvic dysfunction with flexion distraction manipulation. Patients who present with symptoms of bladder, bowel, gynecologic, and sexual dysfunction secondary to the impairment of lower sacral nerve root function as a result of a mechanical disorder of the low back are described and relief of these problems following spinal manipulation described. Chronic pelvic pain is non-cyclic pain in the pelvis that has persisted for 3 months or longer. Palmer College Center for Chiropractic Research reported on 19 female patients with chronic pelvic pain treated with flexion distraction manipulation showing positive short term effects on symptomatology, disability and pain of chronic pelvic pain with half stopping analgesic use, decreased pain intensity or complete remission of pain, feeling a “better mood”, decreased menstrual cramping, and pain free coitus.

Correlation of the clinical findings with patient symptoms can yield invaluable information to arrive at the correlative diagnosis of the level and type of spine lesion responsible for patient findings.


Un examen clinique attentif est indispensable pour déterminer le siège de la lésion responsable de la symptomatologie du patient. Tout d’abord, en cas de radiculopathie, il est possible de déterminer le degré, le niveau et le type d’hernie discale. Notamment, en connaissant le dermatome concerné, l’attitude antalgique homolatérale ou controlatérale à la sciatique, la corrélation entre la douleur lombaire et dans la jambe, l’altération des réflexes, les modifications sensitives, les signes de tension radiculaire positifs au cours du Lasègue assis et allongé, la modification de la pression intradiscale et ses effets sur la radiculalgie, le type de conflit disco-radiculaire, ainsi que le degré d’évolution du déficit neurologique.

Comprendre la répartition des douleurs métamériques (sclérotome et dermatome) est vital pour la compréhension de la projection douloureuse. La reconnaissance de certains signes génito-urinaires résultant d’une protusion médiale plutôt que latérale est importante. L’étude de l’innervation des organes pelviens et de leur neurophysiologie démontre que ces organes sont innervés à la fois par les nerfs pelviens (parasympathiques), hypogastriques (orthosympathiques) et pudendals (somatiques).

Gillespie et Coll, dans un article de Br Urology 1991 :68, ont décrit une relation entre cystite interstitielle, douleur lombaire et compression de la racine L5. Eisenstein écrit dans « Spine, 19(10) » qu’une incontinence urinaire peut être liée à certains types de lombalgie, même si cette relation reste inexpliquée à l’heure actuelle, sur les bases neurophysiologiques classiques ou de la pathologie gynécologique. Perner dans une étude prospective de Spine 22(22) :2693 a suivi 108 patients opérés pour hernie discale ou canal lombaire étroit, concernant leurs habitudes de miction. 55% souffraient de dysfonctions urinaires. Deen (J Neurosurgery 80 :1994) constate que les opérations par laminectomie améliorent ces perturbations urinaires. La plupart de ces dysfonctions disparaissent en particulier chez les sujets âgés. Bien inexpliqués actuellement, certains tableau cliniques réels se traduisent par une association exceptionnelle entre lombalgie sévère et incontinence urinaire, nécessitant des soins urgents. Les travaux de Bartolin dans J Urology 1998 ;159(3) montre qu’il existe une aréflexie du détrusor chez ¼ des patients atteints de protrusion discale. 3 sur 8 correspondaient à un niveau L3-L4, 10 sur 54 à L4-L5, et 18 sur 52 à L5-S1.
Des dysfonctions vésicales sont traitées par laminectomie décompressives chez le patient âgé. Des douleurs testiculaires peuvent être reliées à un dérangement de la charnière thoraco-lombaire et soulagées par manipulation. Des douleurs abdominales ou du flanc peuvent avoir une origine rachidienne. Expérimentalement, une irritation du ligament inter-épineux provoque des modifications cardiovasculaires, une stimulation chimique nociceptive de ce même ligament peut entraîner une élévation significative de la pression artérielle, et une diminution prolongée de l’irrigation du nerf sciatique .

Le traitement de certains dysfonctionnements pelviens, grâce à la flexion distraction, a été expliqué par Browning (dans Low back Pain, Mechanism, Diagnosis and treatment, J Cox, 1999, Williams et Wilkins). Des techniques décompressives ont été développées dans ces cas. Leur utilisation a nécessité une identification précise des patients qui présentaient une symptomatologie de la vessie, des intestins, de la sphère gynécologique et sexuelle, probablement liée à un dérèglement de nerfs sacrés inférieurs secondaire à un trouble mécanique lombaire.
Les douleurs pelviennes chroniques sont caractérisées par des douleurs non cycliques qui persistent depuis plus de 3 mois. Le Centre de Recherche de Palmer a rapporté 19 patientes présentant ces douleurs pelviennes chroniques, qui ont été traitées par flexion-distraction. Le résultat montre un bénéfice à court terme sur la symptomatologie, avec une diminution significative de la douleur (quelquefois une disparition), de l’incapacité, de l’utilisation d’antalgiques, de l’irritabilité, des crampes menstruelles et des dyspareunies.

La corrélation entre l'examen clinique et les symptômes du patient permet d'établir le lien plausible avec le type et le niveau de la lésion vertébrale responsable des troubles du patient.

17 Aujourd’hui, le mal de dos simple non compliqué est dit non spécifique. Ne pensez-vous pas que votre livre en fait la démonstration inverse ?
Nowadays simple backache is said to be non specific. Don’t you think that your work shows exactly the contrary ?


I cite 15 etiologies of low back pain:

I. Anulus fibrosus tear
II. Anulus fiber tear with nuclear leaking into the rent
III. Contained disc protrusion
IV. Non contained disc protrusion
V. Discogenic spondylosis
VI. Facet syndrome
VII. Spondylolisthesis
VIII. Spinal stenosis
IX. Iatrogenic pain
X. Functional back pain
XI. Sprain and Strain
XII. Subluxation
XIII. Tropism
XIV. Transitional segment
XV. Other pathologies

This question is very complex, and I ask the opportunity to present a lecture paper I prepared for the Australian Chiropractic Association that in depth answers it. It covers treatment but also the discussion of pain generators that is the basis of diagnosing the etiology of low back pain. I underline and bold print the part specifically addressing pain generators of low back and radicular pain for your understanding. While not an exact science, the clinician can gain a good impression of the pain generator by understanding the neurophysiology of chemical and compressive nerve disease. Please study this paper for answer to this question. Thank you.


Je vous énoncerai 15 étiologies de lombalgie :
1) Entorse annulaire.
2) Entorse annulaire avec incrustation nucléaire.
3) Protusion discale contenue.
4) Protusion discale non contenue.
5) Discarthrose.
6) Syndrome facettaire.
7) Spondylolisthesis.
8) Sténose rachidienne.
9) Douleur iatrogène.
10) Lombalgie fonctionnelle.
11) Entorse et douleurs musculaires.
12) Subluxation.
13) Asymétrie facettaire.
14) Anomalie de transition.
15) Autre pathologie.
Rem : chaque pathologie fait l’objet d’un chapitre du livre « low back pain, mécanisme, diagnostic et traitement ».

Cette question est très complexe, et je profite de cette opportunité pour vous présenter un papier que j’ai préparé pour l’Australian Chiropractic Association (conférence de la World Federation of Chiropractic en juin 2005), qui répond de manière détaillée à cette question. Il couvre notamment la discussion sur les structures génératrices de douleurs, ce qui est la base du diagnostic de l’étiologie du mal de dos. J’insiste sur la partie qui s’intéresse aux générateurs de la douleur lombalgique et radiculalgique, pour votre compréhension. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une science exacte, le clinicien peut avoir une perception plus précise en ce qui concerne la provenance des douleurs, en comprenant la neurophysiologie des douleurs neurologiques compressives et irritatives.


18 Vous avez développé dans votre livre un chapitre entier consacré à la neurophysiologie de la compression radiculaire et insistez à de multiples reprises sur l’importance des effets possibles de la flexion-distraction sur la ganglion spinal. Pourriez-vous nous donner quelques éléments de compréhension ?
You have developed a whole chapter on neurophysiology of nerve root compression and often mentioned the possible effects of flexion distraction on the dorsal root ganglion. Could you give us elements of comprehension ?


The dorsal root ganglion receives it nutrition from cerebrospinal fluid and arterioles, both found on the surface of the ganglion beneath the dura. We now know by the work of Takahashi that 20 mm of compression on the DRG and nerve roots creates ischemic hypoxia and numbness in the nerve distribution; 60 mms creates motor weakness, pain, sensory deficit; 80 mms creates the sciatic scoliosis and over 100 mm begins the cascade of cauda equina syndrome.

In addition the chemical inflammation caused by neuropeptide irritants such as substance P, bradykinins, trikinins, CGRP, and prostaglandins also causes radicular pain. One of the research findings of our federal funded work showed that the area of the osseoligamentous canal increases up to 28% in area. Cyriax discussed the effect of manipulation on the stimulation of circulation within the foramen to carry away the biodegradation products of disc degeneration. We now know that venous stasis occurs in stenosis and the increased intraosseous blood pressure resulting from it can cause pain that radiates into the abdomen.

Decompression distraction adjusting seems to stimulate circulation, decrease compression of the DRG and nerve complex, and lower the chemical inflammatory agents present that cause chemical radiculitis.

Le ganglion spinal (GS) est nourri par le liquide céphalorachidien et par des artérioles qui se trouvent à la surface du ganglion sous la duremère. Nous savons maintenant sur un plan mécanique, grâce aux travaux de Takahashi que 20 mm de Hg de compression sur le GS et les racines suffisent à créer une hypoxie ischémique et des fourmillements sur la distribution du nerf ; 60 mm produisent une faiblesse musculaire, douleur et déficit sensitif, 80 mm conduisent à une attitude scoliotique antalgique, au-delà de 100 mm c’est la cascade du syndrome de la queue de cheval.

D’autre part, l’agression chimique inflammatoire causée par les neuropeptides comme la substance P, bradykinines, trikinines, CGRP, et prostaglandines entraînent des douleurs radiculaires. Une de nos recherches, financée par des fonds fédéraux, a démontré que le volume du trou de conjugaison pouvait augmenter de 28% lors de la flexion-distraction. Cyriax avait développé les effets des manipulations sur la circulation à l’intérieur du trou de conjugaison, supposés favoriser l’élimination des produits issus de la biodégradation discale. Or, nous savons désormais que les sténoses vertébrales provoquent une stase veineuse, génératrice d’une augmentation de la pression sur les vaisseaux du trou de conjugaison entraînant une douleur irradiante dans l’abdomen.

L’action dépressurisante de la flexion-distraction semble stimuler cette circulation, en diminuant la compression mécanique sur le GS et la racine, ainsi que les agents inflammatoires qui créent la radiculalgie « chimique ».

19 Parlons des atteintes discales qui représentent une partie majeure de vos travaux. Un des modes d’action des manipulations ou ajustements vertébraux classiques sur le disque est la dépressurisation discale, lorsque le segment atteint l’espace paraphysiologique. Vous décrivez la flexion-distraction comme une technique dépressurisante. Son mode d’action est-il identique à celui des manipulations classiques ? Existe t’il des preuves de cette dépressurisation ?
Let’s talk about discogenic conditions which represent a main part of your research. Disc decompression is probably a mechanism of action in adjustment of high velocity low amplitude which happens when the segment reaches the paraphysiological space. You describe the flexion distraction as a decompression technique. Do you think that the mode of action in the two techniques is similar ? What is the evidence ?


The research into my decompression distraction adjusting shows that 4 things happen during the adjustive procedure with notably : Intradiscal pressure within the nucleus pulposus drops from a positive of 25 mm Hg to a negative centripetal force within the nucleus pulposus of -39 to 192 mm Hg. (refer to question 8)

I do not know, nor read of, the mechanism of action of side posture adjusting upon intervertebral disc herniation. I do know it is the leading cause of malpractice in the U.S. No intradiscal measurement of pressure has been done to my knowledge with side posture adjusting. I do know that intradiscal pressures exceed 1250 mm Hg pressure on extension; therefore, side posture adjusting probably should avoid extension. It was the stimulus for me to develop my decompression distraction manipulation technique.


Des expérimentations sur cadavre en flexion distraction ont été réalisées avec mise en place de capteurs de pression intra discaux.

La recherche sur ma méthode de décompression par flexion-distraction a démontré que 4 événements surviennent durant cette procédure, notamment le fait que la pression intradiscale dans le nucleus pulposus chute d’une force positive de 25 mm Hg, à une force centripète négative à l’intérieur du nucleus pulposus de -39 à -192 mm Hg. ( voyez la question 8)

Je n’ai rien lu sur le mécanisme d’action des manipulations en décubitus latéral sur la hernie discale. Par contre, ceci représente la cause principale des fautes professionnelles aux USA. A ma connaissance, aucune mesure de la variation de la pression intradiscale lors de la manipulation en décubitus latéral n’a été réalisée. Je sais que la pression intradiscale excède les 1250 mm Hg en extension ; c’est la raison pour laquelle ces manipulations ne doivent probablement pas être effectuées en extension. Voilà pourquoi j’ai été motivé dans le développement de techniques décompressives.

20 Existe t’il des critères cliniques caractéristiques d’une atteinte discale ?
Is there clinic criteria for diagnostic of lumbar disc pathology ?


In summary, disc herniation level and type is diagnosed by dermatome distribution, sciatic list, presence of back or leg pain only (leg pain only a sign of free fragment), root tension signs such as SLR which can be negative with free fragment disc prolapse.
We list two types of patients seen clinically:
- those with low back pain radiating into the buttock, flank, groin and thigh but not below the knee
- and those with full sciatic radiculopathy radiating below the knee.
This classification begins the diagnosis of disc pathology by directing attention to disc herniation or other causes of back pain. Stenosis is the primary cause of radicular pain and disc herniation the most common cause of stenosis, with secondary causes being ligamentum flavum hypertrophy, facet arthritis, or endplate hypertrophic changes.
Non radicular pain is classified as facet, disc, synovial, or ligamentous in origin.

Pour résumer, le niveau de la hernie et son type sont diagnostiqués grâce au dermatome, la présence d’une douleur de dos et/ou dans la jambe (une douleur sciatique sans composante lombaire est un signe de hernie exclue dite séquestrée, c’est-à-dire avec un fragment libre), les signes de tension radiculaire comme le Lasègue qui peuvent être négatifs en présence d’un fragment libre.

Sur un plan clinique, nous distinguons 2 types de patients :
- ceux avec douleur lombaire irradiant dans les fesses, le flanc, l’aine ou la cuisse, mais pas en dessous le genou,
- et ceux avec une radiculopathie sciatique complète irradiant sous le genou.

Cette classification permet un triage diagnostique des atteintes discales, en attirant l’attention sur la pathologie herniaire ou sur une autre étiologie de mal de dos. La sténose par hernie discale est la première cause de radiculalgie, la seconde correspond à l’hypertrophie du ligament jaune, l’arthrose facettaire et l’hypertrophie des plateaux vertébraux.
La douleur non radiculaire, quant à elle, est classée en atteintes facettaire, discale, synoviale ou ligamentaire selon leur origine.


21 Nick Bogduk, un anatomiste australien de renommée mondiale, a déclaré dans un congrès que l’annulus était le seul ligament intervertébral (les autres étant faibles ou sans rôle mécanique). Dr Jean Yves Maigne, MD, chercheur français pense que si l’annulus est un ligament, les déchirures (ou du moins certaines déchirures) que l’on observe en son sein sont des entorses.
A titre d’exemple, vous décrivez dans votre livre (depuis la première édition en 75) un type d’atteinte discale nommé entorse aiguë du dos (type I). A quoi correspond-elle ?
Nick Bogduk, a famous Australian anatomist, has declared during a congress that the annulus was the only real intervertebral ligament (the role of the others seem low on a mechanical point of view). Dr Jean Yves Maigne, MD, a French researcher, proposes that if ligament tears are possible (or at least some of them) they correspond to a discal sprain.
For example, you describe in your book (since 1975) a discogenic condition called acute back sprain (type I). What is this condition ?

References : lisez cette référence
Interview du Dr Jean Yves Maigne, question 17


I agree with Nick Bogduk that the diagnosis of sprain or strain is really anular fiber disruption. In my classification of back pain, Category I is anular disruption is called acute back sprain. I feel that circumferential tearing of anular fibers is the earliest onset etiology of back pain with no radiculopathy present. The disc is a pain sensitive tissue as pointed out in question 17 above.

Je suis d’accord avec Nick Bogduk sur le fait que le diagnostic d’entorse ou d’élongation correspond à une atteinte des fibres annulaires. Dans la classification que je propose, la catégorie I correspond à une rupture annulaire et est appelée entorse lombaire aiguë. Je pense que l’étirement circonférentiel de l’anneau fibreux est la première source de douleur lombaire sans radiculopathie associée. Le disque est une structure sensible à la douleur, comme souligné à la question 17.

22 Quelle est la différence pathologique et clinique avec les atteintes de type III nommées, ruptures de l’annulus postérieur ?
What are the clinical differences with posterolateral annulus disruption (type III) ?


Category III etiology of back pain is the contained disc herniation. Here the anular fibers are disrupted such that the outer circumferential fibers are disrupted with radial tears occurring at right angles to them. Nuclear material flows into these rents in the annulus and causes compression of the nociceptors of the disc and eventually can compress the nerve root or dorsal root ganglion with sufficient pressure (20mm) to cause radicular pain.

Les atteintes de type III correspondent aux hernies discales contenues (voir question suivante). Dans ce cas, les fibres annulaires sont séparées de telle manière à ce que les fibres circonférentielles externes soient également rompues par des fissures radiales, qui leurs sont perpendiculaires. Le matériel nucléaire s’incarcère dans ces fissures annulaires, et cause une compression des nocicepteurs discaux pouvant éventuellement comprimer la racine ou le ganglion spinal avec suffisamment de pression (20 mm Hg) pour causer une douleur radiculaire.

23 Finalement, vous décrivez au total 5 types d’atteintes discales associées ou non à des radiculopathies, mais néanmoins vous insistez cliniquement sur la différence entre les atteintes discales dites contenues et non contenues. Pourquoi une telle distinction ?
Finally, you have described 5 types of discal conditions, nevertheless you insist clinically between contained and non-contained disc signs. Why such a distinction ?


Degeneration of the disc resulting in internal disc disruption without nuclear escape into the outer anular fibers can cause back and scleratogenous pain. Here there is not mechanical or chemical irritation or inflammation of the nerve complex and dorsal root ganglion.
Historically, many terms have been used to describe internal disruption of the intervertebral disc which results in radiculopathy, such as slipped, herniated, ruptured, bulging, etc. Today we use two terms to describe disc disruption that results in sciatica: contained and non-contained disc disruption.

“Contained disc” means that the nucleus pulposus is maintained within the annulus fibrosus of the disc but the annulus may protrude to cause compressive radiculopathy.

“Non-contained” disc means that the nuclear material escapes through a tear in the annulus and flows into the vertebral canal as an extruded or sequestered disc to chemically inflame the nerve root or dorsal root ganglion.

La dégénérescence discale conduisant à des ruptures discales internes, sans fuite de la gelée nucléaire dans la partie externe de l’anneau fibreux, peut causer des douleurs lombaires et des douleurs dans le sclérotome. Dans ce cas, il n’existe pas d’irritation mécanique, chimique ou inflammatoire sur le complexe nerveux et le ganglion dorsal.
Historiquement, de nombreux termes ont été employés pour décrire ces ruptures internes du disque intervertébral comme bulgus, protrusion, hernie, etc. Aujourd’hui nous retenons 2 termes pour décrire ces ruptures discales qui conduisent à la sciatique : hernie discale contenue et non contenue.

« Contenue » signifie que le nucleus pulposus est maintenu à l’intérieur de l’anneau fibreux (fissure imcomplète), mais que l’anneau peut bomber pour causer une compression radiculaire.

« Non contenue » signifie que le matériel nucléaire s’échappe à travers une fissure annulaire complète et coule dans le canal vertébral en tant que fragment exclu (c’est-à-dire en contact avec le disque) ou séquestré (fragment détaché du disque) et irrite chimiquement la racine ou le ganglion spinal.

24 Une des indications majeures de la technique Cox concerne notamment les atteintes radiculaires comme les sciatiques, les névralgies cervico-brachiales qu’elles soient discales ou dégénératives. Pensez-vous que le flexion-distraction réduise ce conflit disco-radiculaire ?
One of the main indications of Cox® decompression adjustment is discal neuralgia as sciatica or cervicobrachial neuralgia. Does flexion distraction reduce discoradicular conflict ?


Cox decompression flexion distraction adjusting reduces discoradicular conflict by lowering intradiscal pressure, stimulating circulation to reduce inflammatory chemicals found in non contained disc cases, increasing the foraminal area so as to reduce neural compression, and regaining physiological motion.

Bulbulian et al reported in the Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 25(8), October, 2002 that Flexion Distraction inhibits lumbar spinal reflex excitability... perhaps another benefit of this manipulation.

La flexion-distraction réduit les conflits disco-radiculaires en diminuant la pression intradiscale, en stimulant la circulation pour éliminer les produits de l’inflammation retrouvés dans les hernies non contenues, en augmentant l’ouverture foraminale minimisant la compression neurologique et en récupérant le mouvement physiologique.

Bubulian et Coll ont rapporté dans le Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (8) d’octobre 2002, que la flexion distraction inhibe l’excitabilité des réflexes lombaires . Il s’agit peut être là d’un autre effet possible de cette technique.

25 Pensez vous qu’il y ait une place aux injections épidurales dans ces radiculopathies ?
Is there a place for epidural injection in those pathologies ?


Epidural injections are widely used in the United States and have mixed benefit. I will cite two papers that seem accurate according to my clinical practice with the use of epidural steroid injections:
1. Valat reported in Annals of Rheumatic Diseases 62(7), July, 2003 in an article entitled Epidural corticosteroid injections for sciatica: a randomised, double blind, controlled clinical trial, that three epidural saline injections given to 42 control patients with sciatica due to disc herniation and 43 epidural steroid injections given to patients with herniated lumbar discs had the following outcome; 15/42 patients receiving saline epidural injections and 22/43 receiving steroid injections were considered successful. Among the 48 failures, 14 patients (6 saline and 8 steroid injected) required NSAID drugs, 3(2 saline and 1 steroid) required surgery, and 7(3 saline, 4 steroid) required other treatments. The conclusion was that the efficacy of isotonic saline administered epidurally for sciatica cannot be excluded, but epidural steroid injections provide no additional improvement.
2. Delport et reported in Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85(3), March 2004, that 104 patients over age 55 diagnosed with spinal stenosis were given transforaminal or caudal fluoroscopially guided epidural steroid injections with 60 to 100 mgs of triamcinalone with local anesthetic or normal saline. Of the 104 patients, 32% reported more than 2 months of pain relief, 39% reported less than 2 months of pain relief, and 29% reported no pain relief from the injections.

I see large percentages of patients who have had epidural steroid injections prior to seeing our clinic and they had no help. I do order them when 4 to 6 weeks of decompression adjusting does not yield 50% relief of patient symptoms of disc herniation radiculopathy or in patients with stubborn low back and thigh pain. I do inform the patient of the realistic expectation from them based on the papers cited here.

Les injections épidurales sont largement utilisées aux USA et présentent des bénéfices mitigés. Je vais vous citer 2 publications qui semblent appuyer ma pratique clinique concernant l’utilisation des injections épidurales :

1. Valat a fait une recherche dans Annals of Rheumatic Diseases 62(7), Jul 2003, dans une publication intitulée « Epidural corticosteroid injections for sciatica : une étude contrôlée, randomisée, et en double aveugle » .
3 injections épidurales salines ont été administrées à un groupe de contrôle de 42 patients souffrant de sciatique par hernie discale ; l’autre groupe de 43 patients présentait la même pathologie mais bénéficiait d’infiltrations de corticostéroïdes.
Les résultats sont les suivants :
15 patients sur 42 ayant reçu l’infiltration saline et 22 patients sur 43 ayant reçu l’infiltration de corticoïdes ont été considérés comme soulagés.
Parmi les 48 échecs, 14 patients (6 du groupe infiltrations salines, et 8 du groupe stéroïdes) ont nécessité un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien,
3 patients (2 du groupe infiltrations salines, et 1 du groupe stéroïdes) ont subi une chirurgie,
et 7 patients (3 du groupe infiltrations salines, et 4 du groupe stéroïdes) ont nécessité d’autres traitements.
La conclusion a été que l’efficacité de l’infiltration saline isotonique n’est pas à exclure, mais l’infiltration épidurale de corticostéroïdes n’a pas apporté de bénéfices supplémentaires.

2. Delport a reporté dans Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85(3), Mars 2004, que 104 patients de plus de 55 ans atteints de sténose foraminale ont bénéficié d’infiltrations transforaminales ou épidurales sous scopie, avec 60 à 100 mgs de triamcinalone associés à un anesthésiant local ou une solution saline.
Sur les 104 patients, 32% ont reporté un soulagement supérieur à 2 mois, 39% ont reporté un soulagement inférieur à 2 mois, 29% ont reporté aucune amélioration après les infiltrations.

Dans notre clinique, nous rencontrons un large pourcentage de patients qui ont déjà bénéficié d’injections épidurales avant de venir nous consulter et qui n’ont pas eu d’amélioration. Je prescris des infiltrations lorsque la flexion-distraction n’apporte pas au moins 50% d’amélioration après 1 mois ½ de traitement maximum, en particulier pour les hernies discales avec radiculopathies, ou des patients atteints de lombalgie rebelle avec irradiations douloureuses. J’informe les patients sur les limites de ce traitement, en me basant sur ces études.

26 Etes-vous d’accord avec le Dr Jay Triano, DC, PhD, lorsqu’il dit que le lien entre l’utilisation médicamenteuse et la thérapie manuelle est forte ? Les preuves et les opinions des experts montrent que la réponse au traitement, lorsqu’ils ont associés, est accélérée.
Do you agree with Dr Jay Triano, DC, PhD, when he said in our past interview that “For functional spine disorders, the relationship between medication and manual therapy is strong” ? The evidence and expert opinion suggests that together, the patient’s response should be accelerated.

Reference : Interview du Dr Jay Triano, question 10

Yes. In my clinic, it is correct to state that the more painful the patient’s back or even more significantly their extremity pain, the greater the need for interdisciplinary care. Patients want pain relief. Chiropractors cannot use drugs and there are cases in which they are essential. Co-management of some conditions is best such as diabetic radiculopathy, spinal stenosis, internal diseases such as diverticulitis, Crohn’s disease, kidney disease, and any other disease processes having back pain with its syndrome. Absolutely I favour full integration of the branches of allopathic and chiropractic medicine in patient care. I also favour the inclusion of pain medication in the treatment regimen of chiropractic.

Oui. Dans ma clinique, je constate que plus l’atteinte douloureuse vertébrale est importante, qui plus est avec irradiations, plus nous avons besoin d’une approche interdisciplinaire. Les patients veulent être soulagés. Les Chiropraticiens ne peuvent pas utiliser de médicaments, et il y a des cas ou ces derniers sont essentiels. Le co-management de certaines conditions représente ce qu’il y a de mieux, comme dans le cas de radiculopathies diabétiques, des sténoses foraminales, des maladies viscérales comme les diverticuloses, la maladie de Crohn, les pathologies rénales, et toutes les autres pathologies présentant des douleurs rachidiennes. Absolument, je suis en faveur de l’intégration complète des branches de la médecine allopathique et chiropratique dans la prise en charge des patients. Je suis également en faveur de l’intégration de la prescription de substances antalgiques dans l’arsenal thérapeutique du chiropraticien.

27 Vous prescrivez aussi des compléments nutritionnels dans certains cas d’atteintes discales, je pense au « discat » en particulier. Quelle est la composition de ce complément et que peut-on en attendre ?
You prescribe in those pathologies nutritional complements, I notably think of Discat. What is the composition of the complement and it’s role ?


Discat Plus is a formula I first drew up in 1966. Its formula is 500 mg of glucosamine sulphate, 100 mg of chondroitin sulphate from the green lipped mussel, Perna Canaliculus which is the highest source of chondroitin sulphate known at this time, and the following minerals which are bound to the negative solute sulphate (calcium, magnesium, zinc. Manganese, potassium). Discat Plus is delivered 2000 mg a day for three months and then reduced to half that dose after three months.

The majority of studies favor the use of glycosaminoglycan in the treatment of osteodegenerative arthritis of peripheral joints such as the knee, however the facet joints of the spine are synovial lined joints, as are those of peripheral joints. Synovial lined joints with their hyaline and fibrocartilage are shown to benefit from the anti-inflammatory benefits of glycosaminoglycan.

Le Discat Plus est une formule qui a retenu en premier mon intention en 1966. Cette formule regroupe principalement 500mg de glucosamine sulfate, 100 mg de chondroïtine sulfate et des minéraux suivants : calcium, magnésium, zinc, manganèse, potassium. Le Discat Plus est prescrit à raison de 2000 mg par jour pendant 3 mois, puis réduit de moitié.

La majorité des recherches sont en faveur de l’utilisation de glycosaminoglycanes dans le traitement de l’arthrose périphérique telle que la gonarthrose ; il n’en reste pas moins que les articulaires postérieures sont également des articulations synoviales. Les articulations synoviales avec leurs composantes hyalines et fibrocartilagineuses sont probablement sensibles à l’effet anti-inflammatoire des glycosaminoglycanes.

Fin de la partie 2. (end of part 2)

La partie 3 sera toute aussi passionnante. Elle abordera les atteintes non discales, articulaires postérieures, sténoses foraminales, spondylolisthésis, anomalies transitionnels, syndrome sacro-iliaque et différence de longueur de jambes.
Quels sont les moyens diagnostiques ? Quelle peut être l’action de la flexion distraction dans ces pathologies. Quelles sont les contre-indications de la technique ? Quand le chiropraticien doit-il référer son patient ?
Enfin, nous développerons les traitements complémentaires employés : les points musculaires gâchettes, la physiothérapie et les exercices thérapeutiques.